건강보험 급여기준 개선을 통한 급여확대

[은총아빠]

급여기준 주요 개선(안) 내용 요약

[ 행위 기준 ]

1. 자연분만시 본인부담금 면제대상 적용범주
- 자연분만시 건강보험이 적용되는 비용중 본인부담금을 면제하는 대상을 자연분만, 둔위분만, 제왕절개술기왕력이 있는 질식분만시에만 적용하였으나
⇒ 조산료, 보건진료소 조산료, 보건지소 조산료, 보건소 조산료까지 확대

2. 전신마취하에 수술후 회복실에서 산소흡입을 시행하는 경우 수기료 및 산소료 산정
- 전신마취를 하고 수술한 환자가 수술 종료후 회복실로 옮긴 후 산소공급이 필요하여 산소흡입을 실시한 경우 산소흡입행위료를 보험급여로 인정하지 않았으나
⇒ 산소흡입료(1일당)와 사용된 산소에 대해 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

3. 백반 또는 백납에 대한 치료의 급여여부
- 피부의 색소가 소실되어 피부가 희게 되는 백반(백납)이 얼굴, 목, 손 등 노출부위만 보험급여로 인정하였으나
⇒ ‘팔, 무릎이하의 노출부위’까지 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

4. 혈관종 질병의 급여여부
- 붉은 반점이 ‘얼굴’에 있는 경우 보험급여로 인정하였으나
⇒ ‘팔, 무릎이하의 노출부위’까지 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

5. 족부에 있는 당뇨병성 질환의 경우 포비돈요오드액 담금처치의 급여기준
- 족부에 있는 당뇨병성 질환시 포비돈요오드액 담금처치를 실시하는 경우 생리식염수 비용을 별도로 보험급여를 인정하지 않았으나
⇒ 생리식염수의 총 사용량이 500ml 이상인 경우 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

6. 손·발톱이 압박 좌멸되어 발조술후 봉합술 시행시 수기료 산정방법
- 압박 좌멸로 인하여 손․발톱을 뽑아낸 후 뼈가 노출되어 장시간에 걸쳐 봉합술을 시행할 경우 봉합술에 대해서만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 발톱을 뽑아내는 발조시술 100%와 상처봉합술(안면과 경부 이외) 50%에 대해 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

7. 방광에 삽입하는 소변줄 교환 및 세척시 수기료 및 산정횟수
- 방광에 삽입하는 소변줄(catheter)의 교환 및 세척시 2주에 1회만 보험급여를 인정하였으나
⇒ 2주 1회 산정하고 소변줄(catheter)의 기능이상, 폐색, 요로 감염 등이 있는 경우에는 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

8. 자414 전체자궁적출술과 난소 또는 난관 종양적출술 동시 시술시 별도 인정여부
- 난소 또는 난관에 종양이 있어 전체자궁적출술과 동시에 이를 적출하였을 경우에 전체자궁적출술만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 전체자궁적출술 100%와 난관 또는 난소종양적출술 50%를 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

9. 자궁내장치(IUD) 교체시 제거료 산정방법
- 자궁내 장치기구를 교체하기 위하여 유치되어 있는 자궁내장치를 제거하고 새로운 장치기구를 재삽입할 때 제거료를 별도로 보험급여를 인정하지 않았으나
⇒ 새로운 자궁내 장치 삽입료100%에 자궁내장치 제거료 50%를 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

10. 자궁외임신 상병으로 파열된 곳은 자궁외임신수술을 하고 파열되지 아니한 쪽(대칭기관)에 난관결찰술 시행시 수기료 산정방법
- 자궁외임신으로 인하여 난소 및 난관파열시 파열된 곳은 자궁외 임신수술을 하고, 파열되지 아니한 쪽(대칭기관)에 대하여 난관결찰술을 시행한 경우에 자궁외임신수술과 난관결찰술을 각각 보험급여를 인정하였으나
⇒ 이는 2가지 이상 동시 시술시 150%인정하는 지침에 따라 자궁외임신수술 100%와 난관결찰술 50%로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 명확화

11. Ventricular Catheter(뇌실주입관)를 통한 유로키나제 주입시 시술방법에 따른 수기료 산정방법
- 좌·우 뇌실의 각각 질병에 대하여 양쪽 절개하에 각각 시술시 소정점수만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 질병이 달라 좌․우 뇌실을 각각 절개하여 시술한 경우 200%를 보험급여로 인정하며, 하나의 질병에 대하여 각각의 절개(비교통성)로 시술시는 해당수술료 소정점수의 150%를 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

12. CD34양성세포검사의 급여기준
- 조혈모세포(CD34양성세포)수 측정검사시 ‘ProCOUNT 시약’ 으로 검사한 경우만 보험급여로 인정하였으나
⇒ ‘ProCOUNT시약’ 외에도 다른 시약 사용시에도 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

13. 에이즈(AIDS)검사의 인정범위
- 감염자의 조기발견과 수혈 등으로 인한 감염요인 사전규명 및 진료과정에서의 감염예방 등을 위하여 실시하는 HIV 항체검사 대상을 혈액투석환자만 보험급여로 인정하였으나
⇒ ‘복막투석환자’까지 추가로 급여를 인정하는 것으로 기준 확대

14. 나57 안정 포말검사의 인정횟수
- 신생아의 호흡곤란증후군 진단 및 예견을 위해 실시하는 안정 포말검사의 인정횟수를 최대 3회만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 인정횟수 제한을 삭제하여 실제 실시 횟수대로 급여를 인정하는 것으로 기준 확대

15. 통증완화 목적으로 실시하는 경막외강내 유착부위박리시술(epidural adhesiolysis)의 수가 산정방법
- ‘유착박리용 특수관(Racz Catheter)를 이용한 경막외유착박리술’이 비급여에서 제외됨에 따라 비급여로 되어 있는 기준을 삭제하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

16. 만성질환관리료 산정방법
- 만성질환에 대해 다른 기준에서 정하고 있어
⇒ ‘고혈압, 당뇨병 등’으로 질환명을 명시한 부분의 문구를 삭제하여 문구정리

17. Infusion Pump를 이용한 정밀지속적 점적주사 산정기준
- 주의를 요하는 주사약제를 주입하는 미세주입기(Infusion Pump)장비를 이용하여 약물치료농도를 정밀하게 지속적 점적주사가 필요한 대상자중 ‘입원할 정도의 중증환자’로 정하여 보험급여를 인정하였으나
⇒ ‘입원할 정도의 중증환자’가 아닌 ‘중증환자’로 정하여 급여를 인정하는 것으로 기준 확대

18. 동일 부위에 자락술과 습식부항 동시 시술시 산정방법
⇒ 동일부위에 자락술과 습식부항을 동시 시술한 경우 자락술은 습식부항의 일련의 과정이므로 습식부항료만 인정함으로 수정하여 문구 명확화

19. 약국 심야 및 공휴 조제시 인정기준
- 야간가산 또는 공휴일 조제 투약한 사실을 증명시 약국에서 조제시간이 기재된 ‘보관용 처방전’의 제시 등으로 정하였으나
⇒ ‘보관용 처방전’ 이나 ‘조제기록’ 등으로 제시가능 자료의 범주를 확대

20. Digital 영상처리비용(F.C.R)
⇒ 현상 및 인화는 잘 하지 않으므로 기준 폐지

21. 스트론튬(Sr-89)치료의 급여여부
⇒ 악성종양이 뼈로 전이되어 생기는 통증을 완화시켜주는 Sr-89(품명:메타스트론주 등)가 의약품으로 식약청에서 허가를 받아 약제고시로 신설 전환되었기에 삭제


[ 약제 기준 ]

1. 만성C형간염환자 치료약제인 페가시스주사제 및

2. 페그인트론주사제
- 만성C형 간염환자의 경우 페가시스 주사제의 약값 전액(예, 페가시스주 180mcg인 경우 190,630원)을 환자가 부담하였으나
⇒ 인테페론제제등에 보다 페가시스주사제와 페그인트론주사제로 치료시 효과가 더 우수한 것으로 알려진 만성C형 간염환자(유전자Ⅰ형)인 경우 식약청허가범위내에서 1차 약제로 사용시 인정하며, ‘그 외 만성C형 간염환자의 경우’는 인테페론제제등으로 치료 후 재발된 경우 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

3. 정신과환자 치료약제인 콘서타OROS서방정, 메타데이트 CD서방캅셀
- 6세 ~ 12세인 대상연령중 주의력결핍, 과다행동장애로 진단된 경우 보험급여를 인정하였으나
⇒ 6세 ~ 18세중 주의력결핍, 과다행동장애로 진단된 경우로 대상연령을 확대하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

4. 파킨슨병 치료약제인 씨랜스정
- 파킨슨병 환자에게 다른 파킨슨 치료 약제를 사용후 효과가 없는 경우 2차 약제로 사용한 경우 보험급여를 인정하였으나
⇒ 2차로 사용시 인정한다는 제한기준을 삭제하여 필요시 처방된 경우에 대해 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

5. 파킨슨병 치료약제인 미라펙스정 및

6.파킨슨병 치료약제인 리큅정
- 파킨슨병 환자에게 다른 치료약제인 레보도파정과 함께 투여시 보험급여를 인정하였으나
⇒ 함께 투여시 인정한다는 제한기준을 삭제하여 제한없이 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

7. 성장호르몬 치료약제인 유트로핀주 등(성장호르몬제)
- 소아성장호르몬결핍증 및 소아만성신부전으로 소아의 키가 자라지 않을 경우 성장호르몬 투여기준을 만5세이후부터 보험급여로 인정하였으나
⇒ 만2세 이후부터 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

8. 연령관련 황반변성 치료약제인 비쥬다인주
- 현재 특발성 맥락막 신생혈관에 허가받은 약제가 없음에 따라
⇒ 허가사항 범위를 초과하였으나 의학적 타당성등을 고려하여 최대교정시력이 0.4 이하이고 시력장애의 원인이 맥락막신생혈관임이 확실할 때 등에 한하여 제한적으로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

9. 면역억제 치료약제인 치모글로부린주
- 동 주사제 투여 대상을 ‘신장, 심장이식을 한 경우’에 보험급여를 인정하였으나
⇒ ‘골수이식시’ 까지 포함하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

10. 소화성궤양 치료약제인 라메졸캅셀 등
- 궤양이나 역류성식도염 등의 질병에 대하여 투여기간 및 2차약제등으로 제한하여 보험급여를 인정하였으나
⇒ 제한하였던 기준을 삭제하여 식약청 허가 범위내 사용하는 경우 보험급여로 인정하는 것으로 기준 확대

11.중추성사춘기조발증(또는 성조숙증) 치료약제인 GnRH주사제
⇒ 성장호르몬 검사관련 수치를 참고사항으로 명시하였으나, 일부 혼란이 있어 이를 삭제하여 혼란 방지

12. 만성신부전증환자(혈액투석 및 복막투석환자)에 대한 인산염흡수방지제
- 인산염흡수방지제에 대해 ‘초산칼슘정’으로 정하여 보험급여를 인정하였으나
⇒ 새로운 성분의 인산염흡수방지제인 레나젤정이 등재됨에 따라 ‘초산칼슘정 등’으로 인정 대상 품명을 명시하여 보험급여를 인정

13. linezolid 경구제(품명:자이복스정), linezolid 2mg/ml 주사제(품명 : 자이복스주)
⇒ Blood culture(혈액배양검사) 및 을 또는 으로 하여 문구를 명확히 함

14. human immunoglobulin-G 주사제(품명: 아이비글로블린에스주 등)
⇒ 연속되는 기준중 ‘경우’ 를 ‘경우이거나’ 로 하여 문구를 명확히 함

[ 치료재료 기준 ]

1. 혈액투석용 이중도관 카테터(Dual Lumen Catheter - noncuffed type)의 산정기준
- 만성신부전증 환자에 대한 혈액투석시 혈관확보를 위해 사용하는 이중도관 카테터를 1회 삽입으로 6주이상 장기간 사용이 가능할 경우 급여로 인정하였으나
⇒ 사용기간을 3주정도로 단축하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

2. 혈관 확보 유도관(Introducer)의 산정기준
- 심장조영술등 혈관내 카테타 삽입 또는 제거시 혈관을 보호하기 위하여 사용하는 혈관확보유도관(Introducer) 사용기준을 ‘치료목적의 혈관중재적 시술’에 보험급여를 인정하였으나
⇒ 질병의 진단목적의 혈관조영, 심도자술 시술까지 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

3. 심방중격절개술(Septostomy)의 경우에 사용하는 혈관 확보 유도관(Introducer catheter) 인정여부,

4. 혈관 확보 유도관(Introduce)의 인정기준 및

5. 심장조영술 또는 심도자술시에 사용하는 혈관 확보 유도관(introducer) 인정여부
⇒ Introducer 산정기준으로 통합하고 동 항목들은 삭제

6. 소변배액용기(Urine Bag, Urine Hourly Bag) 및 담즙배액용기 (Bile Bag)의 산정기준
- 소변을 지속적으로 받을 수 있는 소변배액용기는 ‘1개월 이상 장기 사용할 경우 월 1개씩’ 보험급여를 인정하였으나
⇒ ‘1주이상 사용해야 할 질병인 경우 2주에 1개’ 로 정하며, 소변줄(유치카테터)의 기능이상, 폐색, 요로 감염 등이 있는 경우에는 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

7. 소변줄(유치카테터 Silicone Foley Catheter)의 산정기준
- 소변을 체외로 배출시키는 관을 1주이상 사용해야할 질병에 대하여 월2개를 보험급여로 인정하였으나
⇒ 2주에 1개로 정하며, 소변줄(유치카테터)의 기능이상, 폐색, 요로 감염 등이 있는 경우에는 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

8. 스완-간즈 카테터법에 의한 순환기능검사시 사용하는 심장온도측정관(Thermodilution Catheter/Swan-Ganz Thermodilution Catheter 등)의 산정기준
- 중증환자(심한폐부종이나 패혈증환자, 급성신부전이나 쇼크로 인해 급성신부전발생등의 경우)와 심장질환의 복합적 수술시 보험급여를 인정하였으나
⇒ 혈역학적 감시와 처치가 필요한 중증 환자의 범위를 ‘폐동맥고혈압, 심한 폐부종, 패혈증, 급성신부전증, 쇼크로 인한 급성신부전 발생 및 중화상 환자 등’ 인 경우 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

9. 심도자검사 및 심장조영술시 사용한 심도자용카테터(Berman Angiographic Catheter 등) 별도 산정여부
⇒ ‘심도자용 Swan Ganz Catheter’를 ‘심도자용카테터(Berman Angiographic Catheter 등)’로 문구 조정

10. 상부소화관 및 담도 금속스텐트 인정기준
- 요관 및 담관에 스텐트(Stent)를 삽입한 경우 실제 사용한 스텐트 1개만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 상부소화관에 대한 세부기준을 신설하여 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우, 악성종양으로 인한 수술후 협착이 재발되었으나 수술이 불가능한 경우, 악성종양에 의한 식도-기관지에 구멍이 생겨 수술이 불가능한 경우 등에 대하여 인정하고
⇒ 인정갯수도 1개에서 부위별 최대 2개까지로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

11. 식도ㆍ담도ㆍ기관지내 삽입하는 스텐트(Stent) 별도 산정여부
⇒ 스텐트에 대하여 불필요하게 설명하는 부분을 삭제하여 문구를 단순하게 수정

12. 하부장관스텐트 인정기준
⇒ 인정기준 및 인정개수에 대한 문구 조정

13. 인조골(동종골, 이종골, 합성골)의 산정기준
⇒ 인조골에 대한 불필요한 설명부분을 삭제하여 문구를 간단하게 수정

14. Kiel Bone의 별도 산정여부 및 15. Tutoplast Spongiosa bone block, chips의 급여 여부
⇒ 인조골 기준으로 통합

16. 경피적으로 심장에 있는 승모판막에 성형술시 시술방법에 따른 치료재료 산정기준
⇒ 불필요한 설명부분을 삭제하여 문구를 간단하게 수정

17. Silastic T tube및 Stent의 1개월 혹은 3주 이내에 제거하는 경우의 인정여부
⇒ 산정지침에서 지속적주입비기용도관에서 명시하고 있어 중복부분 삭제

18. 심장 및 혈관조영술 (Cardiac Catheterization & Angiogram)시 사용한 Berman Catheter 인정여부
⇒ 심도자용카테터로 용어를 정리하고, 동 항목 삭제

[ 산정지침 ]

1. 차등수가-라
- 차등수가를 산출하는 방법중 의사, 치과의사, 한의사, ‘약사의 수와 진료일수(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에는 조제일수)를 승한값’ 으로 정하여 보험급여를 인정하였으나
⇒ 의사, 치과의사, 한의사가 ‘진료한 총일수, 약국 및 한국희귀의약품센터의 약사가 조제한 총일수’ 로 정하여 보험급여를 인정하는 것으로 자구수정

2. 차등수가-마
- 1개월(또는 1주일)동안 요양기관이 실제 진료(조제)한 날수로 하여 보험급여를 인정하였으나
⇒ 1개월(또는 1주일)동안 의사(약사)가 실제 진료(조제)한 날수로 조정하여 의사(약사) 개개인이 실제 진료한 날로 계산한 결과에 따라 보험급여를 인정하는 것으로 기준 변경

3. 가15 사회복지법인개설의원 외래진료비
- 방문당수가를 적용받는 사회복지법인 개설 의과의원, 치과의원, 한의원의 외래진료비의 예외를 인정받는 기관중
⇒ 전문과목 표기의 인정기준이 변경됨에 따라 ‘전문진료과목을 표시한 의원’ 을 ‘기타 장관이 별도로 인정한 기관’ 으로 수정하여 보험급여를 인정

4. 나415-나 요소호흡검사
- 만성위염을 일으키는 H.Pylori 균에 대한 박멸치료 후에 균의 박멸여부를 확인하기 위하여 실시한 경우에 치료기간 중 1회에 한하여 보험급여를 인정하였으나
⇒ 균이 박멸되지 않아 추가 치료를 실시한 경우에 요소호흡검사 1회를 추가로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

5. 나476 바이러스혈청검사
⇒ 바이러스 검사기관인 ‘국립보건원’이 ‘질병관리본부’로 명칭이 변경됨에 따라 명칭 변경

6. 마105 조혈모세포이식
- 조혈모세포이식에 사용되는 재료중 양성조혈모세포를 수집하는 기구(CD34+ Collection kit)를 자가조혈모세포이식시에 사용시 보험급여를 인정하였으나
⇒ 다른 사람의 혈액에서 모은 조혈모세포를 이용하는 동종말초혈액조혈모세포 이식시에 사용한 경우에도 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

7. 마106-가(3) 적혈구수집기를 이용한 자가수혈
- 적혈구수집기를 이용한 자가수혈 대상을 심장수술환자, 희귀혈액형 또는 급속한 실혈이 있거나 광범위한 수술로 인하여 5unit이상 수혈이 필요한 경우에 보험급여를 인정하였으나
⇒ 자가수혈은 수혈에 의한 감염성질환 예방 및 혈액공급의 어려움 등 감안하여 3unit이상인 경우도 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

8. 사127 근막동통유발점 주사자극치료
- 근육막내 통증을 일으키는 장소에 생리식염수나 국소마취제 등을 주사후 치료시 약 15분정도 스트레치운동을 실시한 경우에 보험급여를 인정하였으나
⇒ 의사가 직접 스트레치운동을 지도하고 치료하므로 ‘15분정도’ 란 제한기준을 삭제하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

9. 자763-가(내시경적 식도 또는 위정맥류 치료) 경화요법
- 내시경으로 식도 또는 위정맥류 치료시 아크릴성분의 조영제(Histoacryl-Lipiodol)를 주입시 사용된 주사바늘(Sclerosing Needle)은 시술당 1개만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 시술당 2개이내로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

10. 제15장 약국약제비-산정지침(4)
⇒ 동일환자에 대하여 2매이상의 처방전에 의하여 조제하는 경우 조제료(약-4) 산정대상에서 처방전에 의하지 아니한 경우를 삭제하여 기준을 명확히 함

11. 나400-가 (미생물현미경검사)그람염색, 디프테리아검경, 항산균검경 등
- 그람염색 등 미생물현미경검사시 1가지 염색시약을 사용하여 단순염색을 하였을 경우에는 소정점수의 70%를 보험급여로 인정하였으나
⇒ 1가지 염색 시약을 사용하는 경우가 거의 없고 보통 2-3종의 염색시약을 사용함에 따라 현실을 감안하여 기준 삭제하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준확대

12. 나400-다 (미생물현미경검사)진균검경 및 도말염색, 피부기생충검경
- 진균검경 등 검사시 1가지 염색시약을 사용하여 단순염색을 하였을 경우에는 위 소정점수의 70%를 보험급여로 인정하였으나
⇒ 1가지 염색 시약을 사용하는 경우가 거의 없고 보통 2-3종의 염색시약을 사용함에 따라 현실을 감안하여 기준 삭제하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준확대

13. 자17-1 생물학적처치
- 화상환자 등 피부 및 연부조직에 사체나 동물의 피부를 이용한 처치를 할 경우 치료기간중 1회만 보험급여로 인정하였으나
⇒ 동 기준을 삭제하여 실 횟수대로 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대

14. 자17-1 생물학적처치
- 화상환자 등 피부 및 연부조직에 사체나 동물의 피부를 이용한 처치시 자기의 피부를 떼어내어 이식한 이후 실시한 경우에 보험급여를 인정하였으나
⇒ 개방상처를 보호하기 위해 이식이전에 실시한 경우에도 시술토록 제한기준을 삭제하여 보험급여를 인정하는 것으로 기준 확대