16대질병 문의드려요

[조선왕조실록1]

보험금 지급이 되었는데 실손보험료만 들어오고
수술비는 지급이 안되었습니다
담당자 통화해서 물어보니 16대질병 해당이 안된다구 하는데 맞나요?
질병 코드는 d271 , n803, n736 세가지이고
병명은
난소의 양성 신생물, 골반복막의 자궁내막증,여성골반복막유착으로 진단 받았어요

[아프리카 김윤희]

1. 말씀주신 코드는 일반적으로 약관상 16대 질병수술비에 해당 하는 코드 맞아요.

다만 지난번에도 댓글드렸듯이 가입하신 시기에 따라 약관 보장범위는 다를 수 있으니 가입하신 보험시기 약관 바탕으로 해당되는지 다시한번 점검해보세요

2. 어떤 사유로 지급이 되지 않았는지...코드가 맞지 않는다는 건지, 수술방법이 해당되지 않는다는 건지에 대해서는 지급한 보상담당자에게 확인하셔야 할 듯 합니다

지금 말씀주신 사유만 가지고서는 어떤 이유로 해당 되지 않는건지 확인해드리기 어려워요 ㅠㅠ

보상담당자 전화번호 안내 받으셨을텐데..보상담당자에게 연락하셔서 미지급 사유 확인해보세요

[조선왕조실록1]

담당자 통화후 제 보험 설계하신분한테 다시 여쭤보니 다른 서류 구비후 본인한테 팩스로 보내주면 처리해준다고 하시는데 그럼 설계사분이 제 담당자한테 서류를 넘겨주는 건지 설계사분이 다시 담당해서 처리해주시는지 궁금해요ㅜㅜ 제 담당자한테 팩스로 보내도 되나요?

[아프리카 김윤희]

설계사는 보험금 청구 서류안내 및 보상접수까지만 담당해요.

보상이 접수되면 각 보험사에서 보상담당자가 따로 결정되어 보상처리해요.

담당자분에서 서류 다시 준비하셔서 주시면 보상과에 접수해드릴거예요. 담당자 분에서 팩스로 서류 발송하셔도 됩니다

[조선왕조실록1]

방금 다시 전화를 받았는데 난소낭종 수술이라고 안된다네요; 코드가 들어가있어도 안된다고 그러는데 맞나요..? 자궁내막증과 난소낭종 수술인데 코드가 있어도 난소는 포함이 안된다고 하는게 이해가 안되네요ㅜㅜ

[아프리카 김윤희]

1. 코드가 기재되어있다고 해서 무조건 수술비가 보장이 되는건 아니예요.

2. 어떤 수술인가? 가 중요해요. d코드는 16대 질병에 포함되지 않는 수술로 현재 수술하신 주 상병 즉 수술을 한 목적이 난소 낭종에 대한 사항이고

여성생식기 내의 비염증성 장애가 수술에 영향을 주지 않은 사항이면 16대 수술비는 보장되지 않아요.

추가로 서류 요청을 드린 것도 아마 16대 질병수술비에 해당 되는 질병으로 인한 수술인가? 를 확인하고 자 했을 확률이 높고 확인결과 수술에는 영향이 없는 사항이면 부지급이 맞습니다

다만..난소낭종외에도 자궁내막증으로 인한 수술이라면 이 내용이 상세 기재된 서류로 다시 요청해보세요.

[아프리카 김윤희]

이런건...현재 회원님 보험을 담당하는 담당설계사가 보상담당자와 해결해야 할 문제입니다만..

저는 올리신 서류에 대한 내용도 어떤사항인지도 정확히 알수 없으므로 답변드리는데 한계가 있어요.

말 그대로 16가지 질병에 대한 수술비를 보장하는 사항이므로 16대에 해당 하지 않는 난소낭종에 의한 수술이면 부지급

자궁내막증으로 인한 수술도 함께 포함이면 지급을 요청하셔야하고 그 사항은 현재 회원님 보험을 담당하는 담당자가 보상담당자에게 요청해야 할 부분이오니

담당자에게 다시 한번 요청해보시고 제출 하신 서류에 자궁내막증에 대한 사항기재도 다시 확인해보세요. 코드만 단순 기재되어있다고 해서 요청하긴 어려워요

[조선왕조실록1]

ㅜㅜ자세한 답변 감사드려요 난소낭종으로 진료를 보다가 수술날짜를 잡고 수술시 자궁내막증으로 난소낭종 수술을 했어요 진단서에도 자궁내막증 난소낭종 둘 다 기재되어있구요 근데 난소낭종만 언급하면서 지급이 안된다구 하는데 이게 저는 납득이 너무 안되는데 ㅜㅜ.. 일단 내일 수술확인서 발급받고 담당자한테 다시 요청할 예정인데 제가 안되는 걸 우기는 건지 모르겠네요ㅠㅠ 받았다는 사람들도 많고 코드랑 진단명 다 들어가있는데 +난소낭종으로 애초에 외래진료를 봤던걸 문제삼는건지

[아프리카 김윤희]

1. 자궁내막증으로 인한 수술사항이 기재되어있다면 불가한걸 요청하시는건 아니예요.

요청하실 서류에 자궁내막증으로 인한 사항 상세히 기재해달라 요청해주시고 서류 제출해주시고

보상담당자에게도 자궁내막증에 대한 사항도 포함된 수술이라는 사항 환기시키시고 지급 요청해주시는것이 필요할 듯 하며.

미리 서류 발급받으시는 것보다 어떤 사항이 기재가 되어야 지급이 되는지도 물으셔서 그 사항에 맞게 서류 준비하시고 제출하시는것이 더 나을 듯 합니다

[조선왕조실록1]

설계사분이 추가로 요청했던 서류는 수술확인서였는데ㅜㅜ 다른 서류는 제가 다 접수했었거든요 병원에서 초반에 진단서에 병명 진단코드 다 나와있다고 필요없을거라고 해서 따로 발급을 안 받았었는데 내일 병원에 수술확인서 요청하면서 자궁내막증 기재 요청하면 될까요;? 기재사항은 진단서에도 다 있는데 너무 까다롭네요 ㅠ

[아프리카 김윤희]

수술확인서에 자궁내막증에 대한 사항이 별도로 없었으면 수술명과 수술코드 추가해서 준비해주시되

보험담당자에게 요청하셔서 보상과에서 어떤 내용이 담긴 서류를 제출해야 보상이 될 것인가? 를 확인하신 후에 서류 준비하시는게 더 나을 것 같아요.

서류 떼시는 것도 비용이고...원하는 사항의 기재가 없으면 다시 요청드릴 수 있으므로 보험담당자와 상의하셔서 서류 준비하셨으면 좋겠습니다

[조선왕조실록1]

오늘 직원이랑 통화하였구 골반복막유착박리술(N736)만해당사항있을 것 같다며 확인하고 다시 전화준다는데 자궁내막증도 소작술이라고 거절한거라네요 박리술은 해당사항있는지 부상병으로 진단서에 기록되어있는데 거절사유되나요?

[아프리카 김윤희]

자궁내막 전기 소작술은 해당 부위를 전기로 지져(?) 병변을 없애는 시술로..

보험사 약관에 수술의정의에는 절단, 절제 등의 내용이 수반되어야 한다고 기재되어 있어서 보상과에서는 지급하지 않는다 하는것이 일반적이예요.

다만..약관에 절단, 절제라는 말만 있는 것이 아니라 (등) 이라는 단어도 있어 절단, 절제 외에도 치료의 목적이 절단, 절제하는 이유가 동일하고. 절단 및 절제 행위의 위험의 성질과 비슷한 치료 법이라면 수술비 지급요청을 해볼 수 있어요.

자궁 내막을 절제 하는 절제술과 비슷한 치료 법으로 전기로 인해서 해당 부위를 절제 하는 것과 같은 효과를 가진 치료라면 해당 내용으로

[아프리카 김윤희]

보상과에 다시 재 심의 해줄 것을 요청해보세요.

보상과 직원이 절단과 절제를 강조하면..그 옆에 (등) 이라는 단어가 있어 꼭 절단과 절제에 국한되지 않는다라는 사실과 자궁 내막 절제술과 같은 범위에 있는 사항임을 말씀하시고 요청하셔야해요.

단순히 전기로 해당 부위를 지지는 사항이 수술인가? 를 두고는 현재 말이 많아요. 모든 사항에 해당 하는 것은 아니오나 자궁 내막 절제술을 대신해서 시행하신 사항이면 충분히 보험사에 해당 사항 어필하시고 수술비 재요청 가능하다 생각됩니다만..

쉽게 지급이 되지는 않을 수도 있으니 현재 보험담당자와 해당 사항에 대해서 상의해보시고 필요한 서류 재 구비하셔서 요청해보세요

[아프리카 김윤희]

박리술이 해당이 되는가? 만 놓고는 정확히 답변드리기 어려워요 위에서도 말씀드렸으나 저는 제출하신 서류에 대한 정보가 없어 정확한답변드리기 어렵습니다 ㅠㅠ

박리술은 전체 모두 보장이다 아니다가 아니라 박리술 행한이유, 방법등 여러가지 사항을 고려되어야 하되 보통 박리술은 수술로 인정이 되어 보상하는 것이 일반적이긴 해요.

다만 애초에 박리술이란 단어가 있음에도 보상과에서 부지급을 결정한 이유에 대해서 안내 받아보셨는지요? 이유를 알아야 대처할 수 있어요.

현재 보험담당자분에게 다시 자세히 안내 받아보셔야 할 듯 합니다

[조선왕조실록1]

매번 자세한 답변 감사드려요ㅜㅜ.. 보험사에서 오늘 추가서류(수술기록지, 조직검사기록지) 요청해서 병원가서 발급 받고 팩스로 보낸 상태구요 (보상 담당자가 부재중이라 화요일에 처리 가능하다고 해요ㅠ) 애초에 왜 지급이 안되었는지 이유에 대해 물어보니 박리술에 대한 내용이 없었다는 대답 받았어요ㅠㅠ
초반에 제가 첨부한 서류는 진단서(진단명. 코드 다 나와있었구요) 세부내역영수증 입퇴원증명서 첨부했었고

[조선왕조실록1]

오늘은 수술확인서 조직검사기록지 두개 추가했습니다ㅜㅜ 혹시 죄송하지만 추가 서류 봐주실 수 있을까요ㅜㅜ

[아프리카 김윤희]

네~ 올려주시면 내용 확인드리는 것은 어렵지 않사오나

보상을 진행하는 담당자가 요청드린 내용이 포함되어 있어야 하오니 그 사항을 전달한 현 보상담당자가 먼저 서류 검토하고 안내드리는게 더 정확하긴 합니다

제가 보상과 직원과 통화한 것은 아니라서요 ~ ㅠㅠ

[조선왕조실록1]

죄송한데 제가 맘에 걸리는게 하나 있는데ㅜㅜ 보험사에서 유착박리술에 대해 다시 검토해보겠다며 추가서류 요청한거거든요 근데 조직검사기록지는 왜 달라고 했는지 이해가 안가서 물어보니 거기에도 박리술에 대해 언급이 있을거라며 필요하다고 그러길래 일단 알았다고 했는데 조직검사는 난소낭종을 떼어낸 조직검사였는데 박리술이 기재가 된다는게 이해가 안되어서요ㅜㅜ.. 제가 읽어보기에도 낭종에 대해서만 설명되어있고 박리술에 대한 부분은 기재가 안되어있는 것 같은데 이걸로 미지급될 가능성도 있을까요? 제가 미리 알고있어야 제대로 대응할 것 같아서 자꾸 여쭤봅니다 ㅜㅜ

[유승룡]

수술비의 경우는 신체조직의 절단및 절제술이 수반되면 보장가능합니다.
그리고 16대질병에 현재의 치료부분이 포함될 경우
소견서나 진단서와 수술기록지등을 추가로 준비하셔서 접수하시면 됩니다.

보상청구시에는 100만원 미만건의 경우 보험사앱으로도 청구가능하지만
그 이상일경우에는 보험사로 직접 접수하시거나
담당설계사를 통해 추가서류 접수요청을 하셔도 됩니다.

[조선왕조실록1]

오늘 직원이랑 통화했는데 질병분류코드 일치하여도 자궁내막소작술은 지급이 안된다는데 그냥 납득해야하는 부분인가요?ㅜㅜ