손목 통증으로 고민하다 찾아왔습니다.

[이종규(창원)]

손목통증: 삼각섬유연골 복합체 손상

(Triangular Fibrocartilage Complex:TFCC)

1. 서론

삼각섬유연골 복합체(Triangular Fibrocartilage complex)는 수근관절의 척골 원위부와 척측 수근골 사이에 위치하는 복잡한 구조물로 회내전, 회외전시 안정성을 부여하고 척측의 축방향 의 20%이상을 지지하는 등 원위요척관절과 수근관절의 기능에 중요하다(Conca et al.,2004). 이러한 삼각 섬유연골 복합체의 외상성 혹은 퇴행성 병변은 손상된 삼각섬유연골 복합체 조직으로 인해 수근 관절의 염증을 야기하여 만성 수근 관절 동통의 원인이 되며, 특히 척측 종축 부하시 동통의 악화를 야기하게 된다(Palmer et al., 1984).

그림 1 삼각섬유연골 복합체

2. 삼각섬유연골 복합체(TFCC)의 해부학적 구조와 기능

삼각 섬유연골 복합체는 수근관절의 척골측에 위치해 있는 연골과 몇가지 인대를 통칭해서 부르는 말이다(그림1). 관절 원판(Articular disc), 원위요척인대(Distalradioulnar Lig.), 원위척측측부인대(Distal Ulnar collateral Lig.), 장측척수근인대(Palmar Ulnocarpal Lig.)로 구성되어 있고(Morrissy, 1979), 부차적으로 월상골, 삼각골, 유구골 및 다섯 번째 중수골의 기저부도 삼각섬유연골 복합체에 해당한다.

*관절 원판(Articular disc)

삼각섬유연골 복합체의 가장 중요한 구조로 원위부의 척골관절면과 근위부의 수근골, 특히 삼각골 사이에서 완충 작용을 하는 상대적으로 혈관 분포가 적은 판상 복합체이다. 무릎관절의 반월판과 매우 유사하게 중심부는 혈액 공급이 빈약한 반면, 주변부 15~20%정도는 손상 후 치유에 필요한 동맥의 유입이 있다. 그러므로 중심부 결손이나 파열 등의 증상은 치유가 어렵고 주변부 손상이 더 높은 비율로 치유되는 경향을 보인다(Geissler et al., 1996).

*원위요척인대(Distal radioulnar Lig.)

회내(Pronation)-회외(Supination)동안 장력을 형성하고 원위요척관절(Distal Radioulnar Jt.)에 일차적인 안정성을 제공한다.

*원위척측측부인대(Distal Ulnar collateral Lig.)

척골 경상돌기에 기시하여 삼각골(Triquetrum)과 5번째 중수골(5th metacarpal)에 정지하는 인대로 요측편위(Radial deviation)시 신장되어 안정성을 제공한다.

*장측척수근인대(Palmar Ulnocarpal Lig.)

관절원판(Articular disc)의 전연부(Anterior margin)에서 시작하는 두꺼운 띠의 결합조직으로 손목의 과신전(Hyperextension)상태에서 척측편위(Ulnar deviation)시 신장되어 안정성을 제공한다.

3. 삼각섬유연골 복합체(TFCC)의 손상기전

삼각 섬유연골 손상은 주로 외상성 파열과 퇴행성 마모로 나누어 분류하며(Palmer AK et al.,1981) 근본적으로 서로 다른 질환이다. 외상성 파열은 외상으로 인해 삼각 섬유연골의 중앙부 또는 변연부가 파열되는 것이고, 퇴행성 손상은 척골두와 월상골 사이의 반복적인 충돌로 인해 삼각섬유연골 중앙부의 마모가 생기고, 진행하면 월상골의 연골연화와 월상-삼각 골간 인대의 손상을 동반하는 질환으로 척수근 충돌 증후군과 같은 의미이다(Friedman & Palmer, 1991).

*외상성 손상(Traumatic injury)

외상성으로 인해 삼각섬유연골의 중앙부나 변연부가 파열된 것을 말하며 흔히 회내(pronated) 상태로 넘어지거나 손목부위의 과신전 또는 손목관절의 외측이 당겨지는 견인손상에 의해 발생되고(Palmer & Werner, 1981) 야구배트나 테니스라켓 등을 잘못 휘두를 때 손상이 나타날 수 있다(Hermansdorfer et al., 1991). 파열된 삼각연골의 불안정한 판(Plap)이 주위를 자극하여 이차적으로 염증이 발생하기도 한다.

*퇴행성 손상(Degenerative injury) : 척골감입증후군

척골(Ulna)과 월상골(Lunate) 사이의 반복적인 충돌로 삼각섬유연골의 중앙부가 마모된 것으로 가장 흔한 원인은 척골(Ulna)의 길이가 요골(Radius)보다 긴 척골양성변위(Ulna pasitive variance)인 경우이다(Palmer et al., 1984).

일부는 척골양성변위가 없이 척골감입증후군이 발생되는데 척골의 양성변위가 없으나 주먹을 쥘 때 척골이 상대적으로 요골보다 길어지는 현상이 반복되어 나타나는 역동성 척골감입증후군과, 요골 골절 후 상대적으로 요골의 길이가 짧아지거나 요골두 절제 등으로 요골의 전방전위 등이 원인이 되어 나타나는 이차성 척골감입증후군 등으로 나눌 수 있다(Tomaino , 1998).

그림 외상성 파열의 손상기전 그림 척골 감입 증후군

4. 삼각섬유연골 복합체(TFCC)의 증상 및 분류

외상성으로 손상당한 경우 외측부에 즉각적인 통증과 부종이 나타나며 가끔은 들을 수 있는 뻥하는 소리가 동반된다(Baehser et al.,1997). 급성 불안정성이 나타나기도 하는데 이는 삼각섬유연골 복합체가 척골의 부착부로부터 붕괴되어버리기 때문이다(Sagerman & Short, 1996). 척골감입증후군의 특징적 증상은 만성적인 완관절 척측 동통으로 파열음이나 염발음 등을 호소하기도 한다.

전반적으로 손목의 척측편위(Ulnar deviation)시 통증이 증가되거나 손목으로 물건을 들어 올리기 힘들어 하고, 문고리를 돌리거나 자동차 핸들을 돌릴 때, 책상을 짚고 일어설 때 증가하는 통증을 호소한다.

< 표1.TFCC 병변의 분류( Palmer,1981) >

5. 삼각섬유연골 복합체(TFCC) 손상의 진단 및 검사

손목관절 손상 진단의 가장 좋은 수단인 관절경 검사를 통해 병변을 확인할 수 있고, 방사선 검사와 자기공명영상(MRI)를 시행할 수 있지만 다른 병변들을 배제한 후 진단을 추정하는 경우가 대부분이다. 따라서 진단 및 치료 방침을 세울 때 자세한 병력 청취와 함께 체계적인 이학적 검사가 무엇보다 중요하다(Shin et al.,2005).

그림 5.방사선 검사와 관절경 검사 그림 4 자기공명영상(MRI)

*이학적 검사

척수근부하검사 (Ulnocarpal stress test)

검사방법 -검사자는 환자의 전완을 중립회선위치로 유지하고 환자의 손목부위를 척측편위 시킨다. 진단 -손목관절 외측부에 동통과 가끔 염발음이 나타나면 양성이다

프레스 검사 (Press test)

검사방법 -환자는 앉은 상태로 의자 바닥면의 양 측면을 잡고 체중을 위쪽방향으로 힘을 준다 진단 -손목관절 외측부에 동통이 나타나면 양성이고, 정상적인 월상삼각골 관절임이 밝혀졌다면, 삼각섬유연골 복합체 손상으로 평가할 수 있다(Lester et al., 1995).

6.삼각섬유연골 복합체(TFCC)손상의 치료

삼각섬유연골 복합체 손상에 대한 수술적 중재는 비수술적 방법에 실패한 경우에만 고려한다.

*비수술적 치료

처음으로 4~6주간 고정 장치를 이용하여 손목 고정을 하고 비스테로이드성 소염진통제를 사용하며 때때로 스테로이드 주사가 도움이 될 수 있다. 고정기간 이후 물리치료를 시작할 수 있는데 첫째로 수동적, 능동 보조적 관절운동을 시작한다. 이후 강도 높은 관절운동 및 근력강화운동이 추가되고 그 이후 플라이오메트릭 운동 및 스포츠 특이적인 치료를 시행한다.

*수술적 치료

-외상성(Traumatic) 손상:혈관이 유입되는 주변부 파열은 복원술을 시행하고, 혈관이 유입되지 않은 중심부 파열은 변연 절제술을 시행하여 주위 조직에 자극이 되지 않도록 파열 부위를 안정화 시키는 것이 원칙이다(Adams, 1993).

-퇴행성(Degenerative) 손상:변연절제술, 척골단축술, Wafer절제술 등 감압술을 시행하는 것이 원칙이다(Chun & Palmer, 1993; Constanting et al., 2000).

수술 후 4~6주간 고정장치 이용하여 손목을 고정시키고 이 기간에는 회내-회외 운동을 절대 금지시킨다. 4주 이후 부드러운 굴곡-신전 운동을 실시하고, 이후 통증없는 범위에서의 점진적인 근력강화 운동을 실시하도록 한다. 부목 없이 스포츠에 복귀하기까지 수술 후 최소 3개월 이상의 재활기간이 필요하다.

7. 논의

손목관절의 외측부에 안정성을 제공하는 삼각섬유연골복합체의 손상은 환자의 손목관절의 운동범위와 근력에 분명히 제한을 주며 동통으로 인한 노동자나 스포츠 관계자의 작업능률에 현저한 장애를 받을 수 있다(박승규 등., 2003). 삼각섬유연골 복합체의 정상 생체역학 특성이 깨어지거나 달라지면, 환자의 손목관절은 불안하게 된다. 이 불안정성은 점차적으로 월상골, 척골, 그리고 삼각골 등과 같은 관절성 변화를 일으키며 더욱이 환자의 손목관절에 운동성의 상실과 근력의 상실을 초래할 수 있다(Palmer & Werner, 1981). 부상정도의 평가는 손상기전, 동통부위와 완부에서의 부종여부, 언제 어떠한 의학적 치료를 받았는가, 그리고 환자의 증상을 가감케 하는 활동 등을 평가해야 하며, 검사시 손상받은 상지 즉, 팔꿈치 부위와 손목 그리고 손가락에 대한 관절운동범위 측정, 그리고 보통 회외전시 약간의 관절운동범위 제한여부, 그리고 요측이나 척측편위시 불편함을 동반하는지의 여부를 함께 검사해야 한다(Patricia et al.,1997).

삼각섬유연골 복합체의 중요한 역할이 원위요척관절의 안정성 유지이기 때문에 적극적인 손목의 근력운동은 삼각섬유연골 복합체 손상의 예방이나 치료에 도움을 줄 것으로 사료된다.

선수촌정형외과

재활원장/이학박사 한경진 감수

재활팀 한보라, 김형섭 작성

*참고문헌

-Clinical orthopaedic rehabilitation 3nd Edition.

-박승규 등, "야구선수 손목관절의 삼각섬유연골 복합체 손상에 대한 고찰",대불대학교대학원 연구논문집 : 제 2권 제 1호(2003)

-박종웅, "관절경적 삼각섬유연골 손상의 치료",대한관절경학회지 : 제 14권 제 2호(2010)

-이재성&박민종, "삼각섬유연골 병변에 대한 척 수근 부하 검사의 진단적 유용성",대한수부외과학회지 : 제 11권 제 1호(2006)

-박민종&김청, "삼각섬유염골 복합체 병변에 대한 관절경적 치료",대한정형외과학회지 : 제 37권 제 1호(2002)

[출처] 손목통증: 삼각섬유연골 복합체 손상(Triangular Fibrocartilage Complex:TFCC)|작성자 선수촌