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“전동휠체어 100% 활용하기” 전동휠체어 배터리 교체 사업안내문
◆ 지원대상
※ 지원불가 대상자 : 미등록장애인, 국가보훈 및 산재보험 대상자
◆ 지원내용
※ 배터리 이외의 기타 소모품은 제외(예: 튜닝품목, 악세사리용품 등), 전동스쿠터 배터리 제외 ◆ 신청방법 및 제출 서류
※ 접수된 서류는 일체 반환하지 않으며 구비서류 부족 시 미접수로 간주
◆ 세부 사업 안내 한국장총 홈페이지(www.kodaf.or.kr) ‘협력과 나눔’에서 확인 tel. 02-783-0068 / fax. 02-783-0069
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저소득 판정기준 안내
2. 차차상위계층은 건강보험료 납부액 기준으로 판정 <작성기준 : 보건복지부 2007년 최저생계비 기준 06.8.17>
※ 차차상위계층 제출 서류 : 최근 월 건강보험료 납부확인서
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의료급여 |
건강보험 |
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접수일자 |
접수번호 |
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전동휠체어 배터리 교체 신청서
성 명 |
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성별 |
□ 남자 |
□ 여자 | |||||
장애유형 및 등급 |
장애 / 급 |
연락처 |
집 |
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핸드폰 |
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주민등록 번 호 |
- | ||||||||
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주 소 |
( - ) | ||||||||
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전동휠체어 정보 기재 | |||||||||
□ 구 입 |
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□ 보 급 사 업 지 원 | |||||||
휠체어 구입·소지시기 |
휠체어 제조사(판매사) |
휠체어 모델명 | |||||||
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아래의 30만원 초과 배터리를 장착하는 휠체어를 사용하는 경우 외국산 또는 호환 배터리 선택 | |||||||||
대세엠케어 (Allround903) |
□ 외국산 배터리 (자부담 300,000원) □ 호환 배터리 (자부담 없음) | ||||||||
오토복코리아 (B500, B600, Rabbit) |
□ 외국산 배터리 (자부담 100,000원) □ 호환 배터리 (자부담 없음) | ||||||||
통일의료기 (Torque, Nutron, ActionPower9000) |
□ 외국산 배터리 (자부담 42,000원) □ 호환 배터리 (자부담 없음) | ||||||||
휠로피아 (KP45, KP25) |
□ 외국산 배터리 (자부담 92,000원) □ 호환 배터리 (자부담 없음) | ||||||||
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기타 정보 기재 | |||||||||
직업관련 사항 |
□ 무 직 |
□ 학 생 |
□ 직 장 인 |
□ 자 영 업 | |||||
사회복지대상여부 |
□ 국민기초생활수급자 |
□ 차상위계층 | |||||||
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 배터리 교체 및 선정에 제외되는 것을 감수합니다. 또한, 국가지원분의 수급시기의 판단을 위해 건강보험공단과 보건복지부에 신청인 정보조회에 동의합니다. 2007. . . 신 청 인 성 명 : (인) | |||||||||
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○ 제출서류 - 필수: 신청서 1부, 주민등록등본1부, 장애인등록증사본1부(복지카드사본가능) - 해당자: 수급자증명서, 차상위확인서, 건강보험료 납부확인서 | |||||||||
※ 참고사항 : 차차상위계층(최저생계비의 150%)은 건강보험료 납부확인서로 저소득 여부를 판정하므로 건강보험료 납부확인서를 반드시 제출해 주셔야 합니다. |
전동휠체어 100% 활용하기 - 차상위계층 확인서
지원요청자 인적사항 |
성 명 |
(본인 인/서명) |
주민등록번호 |
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주 소 |
(연락 가능한 전화: ) | |||
경제현황 |
월 총 소 득 |
천원 |
재산 |
천원 |
지 원 여 부 |
차상위 여 부 |
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보장내용 |
□ 생계급여 □ 교육급여 □ 의료급여 □ 긴급급여 □ 자활급여 □ 장제급여 □ 해산급여 □ 주거급여 | |||
기타 지원 |
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지 원 필 요 성 에
대 한
의 견 |
(생활실태 등 구체적으로 기술)
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경제상황 증명 첨부서류 |
☐ 부채증명서 ☐ 재산세증명원 ☐ 기타 : | |||
2007년 월 일 한국장애인단체총연맹 귀중 | ||||
작 성 자 00시군구 00읍면동 |
사회복지전담공무원 (인) |
전화번호 |
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팩스번호 |
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