대한생명
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(무)현대여성생활보험 2000.7.29.
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(무)베스트 교통 보험 2000.7.29.
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금호생명
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(무)풀코스종심보험 2001.9.13.
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(무)풀코스종심보험 2003.3.18. 가입하고 성실하게 납입의무를 다해왔다.
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1.사고내용
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경남 의령군 부림면 소재 학원의 강사로 재직 중 2005.5.27. 학원인 2층으로 슬리퍼를 신고 무거운 참고서 여러권을 두손으로 들고 계단을 오르던 중 신고있던 슬리퍼가 미끄러져 엉덩방아를 심하게 찧고 계단을 굴러 떨어지는 사고를 입었고, 2005.5.28. 부산 해운대구 소재 신세계신경외과에 내원하여 치료를 한 후 귀가하였다가 2005.6.1. 상태가 더 악화되어 동 병원에 입원하여 2005.6.1.~2005.9.30.까지 제4-5요추-제1천추간 요추간판탈출증 및 제4-5요추-제1천추간 요추불안정증으로 진단받고 입원치료와 수술치료(척추신경감압술 및 척추내기구고정술 및 골융합술)를 받고 고도의 추간판탈출증으로 장해진단을 받아 장해보험금 및 재해보험금을 청구함
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2.대한생명 측 처리내용
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가. 청구내용 - 신세계신경외과의원에서 ·2005.6.1.~2005.9.30.까지 제4-5요추-제1천추간 요추간판탈출증 및 제4-5요추-제1천추간 요추불안정증으로 진단받고 입원치료와 수술치료(척추신경감압술 및 척추내기구고정술 및 골융합술)를 받고 고도의 추간판탈출증으로 장해진단을 받아 장해보험금 및 재해보험금을 청구함
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나. 확인내용 - 보험 가입전 2000.01.03.제4-5번 추간판팽륜증으로, 제5-천추간 추간판탈출증의증으로 진단을 받아 치료를 받은 것으로 확인됨
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다. 관련규정 - “제해분류표”및 “장해의정의”
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1)장해의 정의: 장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고, 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말함.
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2)재해라 함은 우발적인 외래의 사고 (다만 질병 또는 체직\f적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 의 사고를 말함.
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라. 처리결과 - 피보험자는 보험가입 전 현재 청구하신 같은 부위에 추간판 탈출증(의증)및 추간판 팽륜증으로 진단을 받고 치료를 받았으며, 체질적 요인이 있는 자로서 볼 수 있는 바, (무)베스트교통보험은 장해보험금 및 수술자금, 입원비는 부지급됨. 으로 밝힘
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3.금호생명 측 처리내용
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피보험자는 96.9.11 요추4-5번 추간판 탈출증으로 진단 시술 있으며 이후 99.10.14. 신세계 신경외과 의원에서 요추 4-5요추-천추간 후종골화 인대증으로 수차례 입원사실 확인되어 체질적인 요인에 의해 악화되어 수술 입원한 질병으로 확인되어 청구한 장해보험금은 불지급하나 칠병 입원비와 수술비는 지급됨을 알림. 으로 밝힘
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4.피 보험자측 진술
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본인은 과거의 기왕증으로 인하여 수차례 치료를 받은 것은 인정하지만 사고당시 본인의 건강상태는 지극히 양호하였고 일반적인 생활이나 직장생활을 함에도 전혀 문제가 되지 않았을 정도로 좋았습니다. 그리고 과거의 기왕증과 상관없이 사고가 없었다면 수술을 할 필요성도 없었으며 장해인이 되는 불상사도 없었을 것입니다.
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그런데 보험회사 측에서는 과거의 기왕증만을 확인하고는 사고와는 전혀 상관이 없다는 것처럼 심사를 하였고 심사과정에서
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대한생명 심사관인 사람은 병원측에 방문하여 진료기록을 확인하고 의사의 소견도 들었으나 병원장님과의 면담을 은폐하고 본인에게는 면담을 하지 못했다고 했다가 사실이 발각되자 격앙된 목소리로 병원장님과의 면담내용, 본인의 사고와 재해기여도가 60~70%가 작용했음을 들었다고 이야기하면서 상사의 명령으로 면담내용을 숨기고 결과 통보를 했다고 이야기 했습니다. 그리고 대한생명측은 이의신청을 했으나 아직까지 이렇다 할 답변이 없습니다.
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금호생명 측에서는 본인에게 심사관이 단 한통의 전화로 과거의 기왕증만을 언급하면서 재해인정을 할 수 없다고 하고 마치 계약자를 심문하는듯한 어조로 계약자의 심기를 굉장히 불편하게 하였습니다. 그 후 이의신청을 하였는데 이의신청 또 한 한통의 전화로 기왕증을 거론하면서 재해의 인정은 없다고 이야기하며 이에 대한 이의나 의문이 있을 시 에는 다시 전화를 하라고 해서 전화를 했으나 받지 않았습니다.
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저의 이의신청이 부당한 것인지 알고 싶습니다. 좀 도와 주세요...
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팩스보냈는데 제대로 들어갔는지 확인을 못했습니다. 다시 보내 달라고 하시면 다시 한번 보내 드릴께요. 그리구 금호생명측에서 연락이 왔는데요. 재해사실 확인과 재해기여도를 알아보기 위해 제3의 의료기관에서 재검토 하자고 하네요. 보험회사측에서는 부산대학교 병원이나 동아대학교 병원을 지정하면서 위임장과 인감증명을 다시 1부씩 제출하기를 요구합니다. 어떻게 해야 하는지 잘 몰라서 그러는데 좀 도와주세요.
제3의 의료기관 재검토는 응해야 할 의무가 없습니다. 환자를 치료도 하지 않은 의사의 의료소견은 필요 없습니다. 신세계신경외과 원장의 사고기여도 60-70%라는 의사소견서만 있으면 보험금청구소송을 제기하여 전체보험금의 60-70% 이상 또는 보험금액 전액을 수령 가능합니다. 변호사 선임하셔서 소송 착수하시기 바랍니다. 변호사비용 제하더라도 님께 상당한 이익이 있어 소송실익이 있다고 판단됩니다.
첫댓글 읽어 주셔서 감사합니다 꼭 도와 주셔요 ....010-2249-9440 입니다
보험증권과 장해진단서를 저희 변호사사무실 팩스 02-594-3708로 보내주시면 검토후 보험회사의 위법행위로 판단되면 보험금청구소송으로 보험금 수령 가능 여부를 검토해 드리겠습니다.
내일 보험증권과 장해진단서를 팩스로 보내드릴께요. 검토해 보시고 연락 부탁드립니다. 수고하세요...^^
팩스보냈는데 제대로 들어갔는지 확인을 못했습니다. 다시 보내 달라고 하시면 다시 한번 보내 드릴께요. 그리구 금호생명측에서 연락이 왔는데요. 재해사실 확인과 재해기여도를 알아보기 위해 제3의 의료기관에서 재검토 하자고 하네요. 보험회사측에서는 부산대학교 병원이나 동아대학교 병원을 지정하면서 위임장과 인감증명을 다시 1부씩 제출하기를 요구합니다. 어떻게 해야 하는지 잘 몰라서 그러는데 좀 도와주세요.
제3의 의료기관 재검토는 응해야 할 의무가 없습니다. 환자를 치료도 하지 않은 의사의 의료소견은 필요 없습니다. 신세계신경외과 원장의 사고기여도 60-70%라는 의사소견서만 있으면 보험금청구소송을 제기하여 전체보험금의 60-70% 이상 또는 보험금액 전액을 수령 가능합니다. 변호사 선임하셔서 소송 착수하시기 바랍니다. 변호사비용 제하더라도 님께 상당한 이익이 있어 소송실익이 있다고 판단됩니다.