[해답]

[가라사대]

환자의 ocular Sx(diplopia)          cf. ptosis가 있으면 더 전형적이겠지?

그리고 안면근육의 무력증, 그리고 활동을 계속하고 난후 저녁때에 더욱 무력해지는

것등은 MG의 특징이다.

MG의 10%에서 thymoma가 동반된다.

진단은 EMG, anti-Ach receptor Ab 측정 그리고 Tensilon test로 가능하다.

치료는 pyridostigmine등의 Ach-esterase inhibitor이다.

*mediastinal mass가 있는 경우 lymphoma가 의심될수 있고 CBC에서 혈구의 이상이 보인다

parathyroid tumor일때 드물게 mediastinal mass가 있으면서 고칼슘증등에 의해 전신적 weakness가 있을수 있다.

neuroblastoma도 mediastinal mass가 있을수 있는데 주로 소아의 암이다. 혈중 cathecholamine 측정이 진단에 도움이 된다.

********************[공부할 사람은 아래 자료로 공부하삼] *******************************

myasthenia gravis & LEMS(Lambert-Eaton myasthenic syndrome)

-neuromuscular junction의 질환

자가항체가 postsynaptic membrane(muscle의 endplate)에 있는 Ach receptor를 공격한다

- MG나 LEMS 둘다 신경의 action potential을 근육으로 전달하는데 필요한 수용체를 공격하는 항체에 의한다

-환자가 symmetrical weakness를 호소하면 항상 감별진단에 포함되어야 하는 질환이다.

-미국에서는 100만명중에 3case정도 있는 드문질환

호발연령은 bimodal로 20-30대(이때는 여성이 더 많다.) 50-60대 (이때는 남성이 더 많다)

-thymus의 hyperplasia나 neoplasm과 동반된다.

-주로 안면근육과 proximal limb muscle이 영향을 받는다.

호흡근육이 영향을 받게 되면 myasthenic crisis라고 하는데 이것은 medical emergency이다.

mechanism

postsynaptic nerve에는 Ach에 대한 수용체가 있다.

MG에서는 auto Ab가 수용체를 공격해서 파괴 또는 기능감소

postsynaptic에 근육이 있다면 근육의 수축력이 감소된다

https://www.youtube.com/watch?v=vIaERF-M4pc for USMLE 2 & 3

physiology

terminal motor neuron에서 자극이 오면 AP가 VGCC(voltage gated Ca channel)을 자극해서 Ca influx를 일으킨다

Ca은 nerve ending에서 Ach granule의 exocytosis가 되며 synaptic space에 Ach를 방출되게 된다.

Ach은 Ach-receptor에 작용하여 근육세포내로 Na, K influx를 일으키는데 이것의 결과로 skeletal muscle 수축이 일어난다

synaptic space에는 Ach-esterase가 있는데 이것이 space의 Ach 농도를 적절하게 조절하기 위해서 Ach을 대사시킨다

(Ach이 너무 많으면 근육은 tetanic하게 되고 너무 적으며 flaccid하게 된다.)

presentation

중년 여성에서 ptosis로 오는 것이 전형적이다

그외 눈의 weakness

slurred speech

삼키기 힘들다

diaphragm의 수축 감소 하여 호흡장애

wax & waning

voluntary muscle들의 progressive weakening이 일어난다

특히 brainstem의 motor nuclei들에 의해서 지배되는 근육들이 약화된다.

cranial nerve장애로 tongue movement, facial movement, ocular movement

또한 환자가 말하기를 activity를 지속하게 되면서 차츰 근력이 떨어진다

쉬면 strength의 회복이 이루진다.

Hx

근무력증이 서서히 진행되면 대부분의 환자에서는 두부와 안면부와 목에 증상이 나타난다. 즉 eye lid, intraocular muscle

Sx

가장 흔하게 안면, 두부, proximal muscle에 subacute weakness가 나타난다.

intraocular muscle weakness때문에 diplopia가 생길수 있고

그외에 dysarthria, dysphagia도 발생할수 있다.

ptosis는 있으나 miosis는 발생하지 않는다.

CN VII weakness, slurred speach, nasal speech.

가장 중요한 것은 계속 사용한다고 해서 무력증이 호전되지는 않는다는 것이다.

sensory 이상은 없다.

Dx

MG가 의심되고 환자가 안정상태이면(숨을 편히 쉴정도) 가장 먼저 anti-Ach receptor Ab titer 검사하는 것이다.

thymoma가 있는지 보기 위해 imaging 도 반드시 해야한다.

가장 정확한 검사는 EMG이다.

hilar LN metastasis도 있다.

diagnosis

tensilon test

acetylcholine esterase inhibitor로 edrophonium을 투여한다. - 진단으로 사용하는 것은 아니다.

진단은 USMLE 2&3에서 말했듯이

anti-Ach receptor Ab

thymoma imaging

EMG로 하는 것이다.

이 약을 투여하면 nerve ending에서 나온 Ach이 대사가 되지 않아서 Ach이 증가하게되는데

postsynaptic membrane에 아직 파괴되지 않은 수용체가 일부 있는데 이곳에 증가된 Ach가 작용하여

근력이 증가한다.

이 약물은 20-25분내에 그 효과가 사라질정도로 short acting이다.

edrophonium은 fast acting Ach-esterase inhibitor이다.

짧은 기간동안 synaptic space에 Ach을 급속하게 증가시켜준다.

그러나 그 효과가 매우 짧기 때문에 치료하지 않으면 곧바로 weakness로 돌아간다.

management

long acting Ach inhibitor(Ach esterase inhibitor)로서 neostigmine을 투여한다.

또한 이약물을 reversible하다.

일부환자는 neostigmine에 Ach이증가하여 심한 부작용을 경험한다

hyperparasympathetic activation

GI cramping, N/V, diarrhea-muscarinic overstimulation

부작용이 생기면 antimuscarinic agent를 투여하면 된다. - scopolamine

치료를 하는데도 근무력증이 점차 심해진다면

MG가 악화 되거나 desensitize되어 cholinergic crisis가 오는 것

이런 상황이면 또 한번 tensilon test를 시행-edrophonium을투여하는데 두가지 결과중에 한가지가 나타난다.

1.증상 호전 된다면 MG가 악화된 것이므로 neostigmine의 용량을 올리면 된다.

2.edrophonium을 투여했더니 증상이 악화된다면 cholinergic crisis가 온것 - 즉 너무 많은 Ach이 생긴것

이때는 neostigmine을 중단하고 atropine을 투여한다. - 이약이 neostigmine의 효과를 감소시킨다.

-안정된 MG환자(숨을 잘 쉬는 환자)에서 가장 좋은 첫째치료는 Ach-esterase inhibitor를 투여하는 것이다.

pyridostigmine, rivastigmine, neostigmine

환자가 60세 미만이면 thymectomy도 함께 한다. - 이렇게 하면 증상을 완화시키는데 도움이 된다.

-대부분의 환자에서는 Ach-esterase inhibitor에 반응한다.

만일 충분한 효과가 나타나지 않으면 prednisone같은 steroid나 steroid-sparing agent(SSA)로 AZT, cyclosprone등의

second-line drug를 사용해볼수 있다

-MG는 그 심한정도가 심해졌다 약해졌다 한다.

그러므로 Ach-esterase inhibitor를 사용하는 사람에서 특히 감염, 수술등의 시기에 inhibitor 용량을 줄이고

잠시동안 steroid/SSA를 사용할 필요가 있을 수도 있다.

자가항체를 많이 생성하는 조건(감염, 수술)은 flare up을 유발할수 있다.

-aminoglycoside는 NM weakness를 일으켜서 MG 증상을 악화시킬수 있다.

Ach-esterase inhibitor로 인해서 Ach의 농도가 증가하여 아직 자가항체에 의해서 occupy되지 않은

Ach수용체에 Ach이 붙을 확률을 높게 하여 치료한다.

MG는 autoimmune disease인데 모든 AI는 benign thymoma와 연관이 있다

이때문에 neck CT를 한다. 단 환자가 Graves disease가 있을때는 금기

thymoma가 여러종류의 neuromuscular Ag에 대한 자가항체를 형성한다.

특히 Ach-receptor,

skeletal muscle,

Ca-release channel(ryanodine receptor)

titin

ryanodine receptor (RyR)

https://en.wikipedia.org/wiki/Ryanodine_receptor

excitable tissue인 신경 근육등에 있는 intracellular Ca chaneel의 한 class이다.

RyR1 : skeletal muscle

RyR2 : myocardium

RyR3 : more widely expressed. esp. brain

titin

https://en.wikipedia.org/wiki/Titin

connectin이라고도 불리는 단백질로서 사람에서는 TTN gene에 의해 coding된다.

근육내에서 actin과 myocin다음으로 3번째로 많은 단백질이다.

그 길이가 1 um까지 되는 giant protein으로서 근육의 passive elasticity를 부여하는 molecular spring으로 작용한다.

횡문근의 수축에 중요한역할을 하는데 sarcomere내에서 Z line을 M line과 연결시켜준다.

Z line에서 force transmission을 해주고, I band region에서 resting tension을 가지게 해준다.

myasthenic crisis

-호흡근육에 무력감이 와서 호흡곤란과 기침을 하지 못하게 되는데 medical emergency이다.

-respiratory distress에 빠지고 기도분비물을 기침으로 배출하지 못하게 된다.

-산소농도저하(pulse oxymeter), rale, rhonchi, wheezing이 들릴수 있고

shallow resp.

청색증이 오고 불안해한다.

-치료는 immediate & rapid intubation

신경과와 마취과 의사 응급호출

plasmapheresis or IVIG - 자가항체를 제거, IVIG는 자가항체에 대한 항체

ICU 치료

이런 상황을 초래한 감염등이 대개 존재한다.

cholinergic crisis

-치료를 받고 있는 MG환자가 MG 증상과 비슷한 증상(호흡곤란)으로 응급실로 내원하는데 실은 Ach-esterase inhibitor의

toxicity 때문

-Ach toxicity : SLUDGE - 농약(organophosphate) 중독과 비슷하다.

Salivation

Lacrimation

Urinary incontinence

Diarrhea

GI upset

Emesis

-이 증상들은 MG와 비슷하나(호흡곤란) 차이는 MG에 대한 치료약을 먹고 있으며 SLUDGE 증상이 있다는 것이 차이다.

-진단은 임상증상으로 하며 ABG하는 것이 도움이 된다.

-치료는 anticholinergic으로 atropine

Lambert-Eaton myasthenic syndrome(LEMS)

-드문 NM transmission의 질환으로서 presynaptic membrane의 VGCC에 대한 Ab에 의해서 발생한다.

50-70%의 경우 폐의 소세포암과 함께 발생한다.

-증상은 proximal muscle weakness가 서서히 진행된다.(주로 upper body)

안면근의 무력증이 올수도 있지만 MG처럼 심하지는 않다. 감각신경은 이상없다.

-MG와는 달리 계속 사용하면 weakness가 호전된다. - 운동을 계속하면 neuron의 AP을 더 많이 만들어서 Ca이

세포내로 들어오게 할수 있다.

-진단은 anti-VGCC Ab

가장 정확한 검사는 EMG

검사는 항상 lung imaging을 포함해야한다.(암의 가능성이 높으므로)

central lung cancer로는 small cell canner or squamous cell cancer가 많다.

-치료

lung cancer가 있다면 치료는 암에 대한 치료를 한다.

-암이 없는 환자의 경우 medical & immunologic Tx로 MG와 비슷한 치료이다.

먼저 Ach-esterase inhibitor(pyridostigmine, neostigmine) - MG만큼 효과가 있지는 않다

때로는 prednisone, SSA(AZT) & PP or IVIG

-감별

botulism의 경우 근무력증-마비증상이 MG와 비슷할수 있다.

그러나 이경우에는 pupil이 fixed dilated.

MG나 LEMS의 경우에는 동공반사는 정상이다.

또한 botulism의 경우 diarrhea, vomiting등의 임상증상이 있다

[우크조크]

헐~~~~ 형 다시 공부하세용 ? ㅋㅋㅋ
어쨋든~ 찍어서 맞춤 기쁨이 두배~ ㅋㅋㅋ

[스카이]

오 상당히 자세한 리뷰네요.!