갑상선 유두암 : 전절제술의 근거

[나비아빠]

갑상선 분화암 환자의 사망률이 일반적으로 20%정도로 좋기 때문에 생존율을 비교연구를 위해서는 오랜 기간 동안 많은 수의 환자를 대상으로 추적이 필요하다는 어려움이 있다.

되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve) 손상으로 인한 성대마비와 부갑상선기능저하증을 포함한 갑상선절제술의 합병증의 발생을 낮취야 하지만 실제 그 발생 빈도의 범위는 1%미만부터 10%이상으로 다양하게 보고되고 있다. 합병증의 발생은 보다 광범위의 갑상선 수술, 특히 중앙 그리고 변형근치적 경부림프절절제술을 받은 환자에서 증가된다고 보고되고 있다. 일반적으로 미세갑상선유두암( <1cm)과 최소침습적 갑상선여포암 환자들은 종양으로 인한 사망 위험이 거의 적기 때문에 갑상선일엽절제술을 권유하고 있다.

그러나, 여포세포에서 기원된 갑상선 분화암에 대하여 아직까지 잘 계획된 전향적인 연구가 없기 때문에 가장 적절한 수술 범위 즉, 갑상선일엽절제, 아전절제술, 근갑상선전절제술(near total thyroidectomy), 갑상선전절제술 중 어떠한 방법을 택할 것인가에 대한 논쟁은 계속되고 있다.

수술의 범위를 선택하기 위해서는 다음과 같은 여러가지 요소들이 고려되어야 한다.

병기적 측면 : AGES(age, grade, extent, size)와 AMES(age, metastases, extent, size), TNM, MACIS(distant metastasis, patient age, completeness of resection, local invasion, tumor size) 또는 European Organization for the Research and Treatment of Cancer(EORTC) 등의 분류법으로 환자를 저위험군과 고위험군으로 나눌 수 있다. 저위험군으로 판명된 환자에서 10~20년 사망률은 약 2~5%인 반면, 고위험군의 경우는 40~50%로 보고되고 있다. 재발률에 대한 후향적 조사에서 저위험군에서 10%, 고위험군에서 45%로 저위험군에서 의미있게 낮았다. 따라서, 재발의 위험성이 높은 위험군 또는 양측 종양인 경우에는 보다 광범위한 절제(near -total or total), 방사성요오드 치료, TSH 억제 치료를 권유하고 있다.

다행스럽게도 대부분의 환자(~70%)는 저위험군에 속하는데, 이러한 환자에서 갑상선전절제술 또는 일엽절제술을 시행하야 하는지의 여부는 아직 논쟁의 화두가 되고 있다. 사망률과 재발률이 저위험군에서는 낮기 때문에, 편측 갑상선절제술의 옹호자들은 이 치료가 충분하다고 주장한다. 그러나, 갑상선전절제술을 시행하는 외과의들은, 재발한 저위험군 환자의 30~50%에서 갑상선암으로 사망할 것이기 때문에, 수술적 시술이 주요한 치료라고 주장한다. 대규모의 후향적 연구에서, 전절제 또는 근전(near-total) 갑상선절제술 수술을 받고 방사성요오드와 TSH 억제치료를 받은 환자에서 보다 적은 범위의 수술을 받은 환자와 비교해서 재발률이 낮고 생존이 향상되었다는 보고들이 있다.

그러나 이러한 병기 시스템들은 저위험군 또는 고위험군을 단지 수술 후 분석을 통해야만 분류할 수 있고, 수술 전에 완전히 저위험군과 고위험군을 구분할 수 없다. 수술전 저위험군으로 예측되는 경우라도 수술 후 고위험군으로 변할지 여부를 수술 전에 정확하게 판단할 수가 없다는 것이다. 이러한 이유 때문에 저위험군과 고위험군의 갑상선분화암 환자에게 전절제 또는 근전(near-total)갑상선절제술을 권하며 시행하고 있다.

외과의 측면 : 유두암과 여포암 중 낮은 위험군의 환자에서, 되돌이후두신경 손상이나 영구적 부갑상선기능저하증의 발생 확률이 매우 낮은(보통 2% 이하) 경험 많은 외과의사인 경우 갑상선전절제술을 권유하기도 한다. 외과의가 부갑상선과 되돌이 신경의 보존이 꼭 필요한 경우라 생각할 때에는 갑상선전절제술보다는 근전갑상선절제술을 선호할 것이며, 이러한 경우에 암의 반대측의 부갑상선과 되돌이후두신경의 손상을 피하기 위해 적은 양의 갑상선 조직을 보존한다. 이러한 환자에서 수술 후 남아 있는 정상 갑상선 조직은 여러 번에 걸처서 I-131을 이용해서 제거할 수 있으나, 남은 조직이 적을수록 더 적은 양의 방사성요오드가 필요할 것이다. 따라서, 양측 되돌이후두신경이 확실하게 확인이 되고 부갑상선이 갑상선으로부터 잘 박리되어 보존 가능한 경험과 능력을 겸비한 외과의사의 경우에는 갑상선근전절제술보다 갑상선전절제술이 향후 동위원소 치료 측면에서 더 효과적이므로 권장될 수 있다.

병리학적 측면 : 유두암, 여포암, 그리고 여포혼합 유두암 등은 갑상선암의 80% 이상을 차지하며, 다행스럽게도 좋은 예후를 나타낸다. 갑상선유두암이 종종 갑상선내 다병발성이고 이러한 환자들에서 적어도 80% 이상에서 현미경적으로 구획림프절을 침범한다. 키 큰 세포(tall cell)과 원주세포(columnar cell) 종양을 포함하는 나쁜 분화도를 갖는 갑상선 유두암을 갖고 있는 이러한 환자들은 보다 나쁜 예후를 갖는다. 따라서, 위와 같은 병리조직학적 소견을 보이는 경우 갑상선전절제술을 고려하여야 한다. 몇몇 외과의들은 또한 그레이브스병이나 양측 갑상선종과 같은 양성질환에 대해서 재발의 위험성을 막기 위하여, 낮은 용량의 방사선 치료를 받은 갑상선 결절을 가진 환자와 가족성 갑상선 유두암을 가진 환자들에게서 양성과 악성이 함께 존재하는 다병소성 종양의 가능성 때문에 갑상선전절제술을 권하기도 한다.

기타 위험 요소 : 앞서 언급한 분류 이외에, 완전한 절제를 할 수 없는 종양이거나, 홀배수체 DNA이거나, TSH에 대한 adenylate cyclase의 낮은 반응이 있거나, 방사성 요오드 섭취가 낮거나 없는 경우, 그리고 종양이 보다 많은 EFG 결합을 가진 환자들은 보다 나쁜 예후를 갖는다. 이러한 경우도 갑상선전절제술을 고려하여야 하지만, 불행하게도 이와 같은 요소들이나 조건들도 수술 후에야 확인된다는 문제가 있다.

환자 측면 : 갑상선호르몬 검사와 호르몬제 복용이 여려운 상태의 환자에게는 갑상선전절제술 시행에 신중하여야 하며, 일엽절제술 등을 우선적으로 고려할 수 있다.

합병증, 사망률 측면 : 갑상선암을 가진 대부분의 환자들의 치료성적들이 좋은 결과를 보이고 있지만, 만약 사망률을 5%에서 2%또는 3%로 줄일 수 있고, 합병증 방생률을 2% 미만으로 줄일 수 있다면 보다 재발이 적고, 여러 연구를 통해 생존을 향상시킨다는 보고된 갑상선전절제술을 고려할 수 있다. Grant 등은 양측 갑상선절제술이 저위험군과 고위험군 환자 모두에서 재발을 줄이고 고위험군 환자에서 재발과 사망률을 줄인다고 보고하였다. Cady 등은 갑상선 유두암을 가진 저위험군 환자에서 일엽절제술 시행하여, AMES 분류 저위험군 환자중 약 11%에서 재발을 경험하였고, 이 중 33%가 결과적으로 갑상선암으로 사망한 결과를 보고하였다.

몇몇 연구는 갑상선암을 가진 환자에서 일엽절제술 또는 갑상선전절제술을 받은 후의 생존율이 유사하다고 보고되기도 했지만, Massin, Schlimberger, DeGroot, Mazzaferri, Loh 등은 다른 연구들을 통해 갑상선전절제 또는 근전절제술과 I-131치료를 받았을 경우 재발을 낮추었으며, 생존을 향상시켰다고 보고하였다.

이상의 여러 측면을 고려하여 갑상선전절제술 또는 근전절제술을 시행하여야 한다.

갑상선전절제술의 장점들은 다음과 같다.

1. 갑상선 조직이 제거되기 때문에 수술 후 I-131 스캔과 절제 치료의 효과가 있다.

   방사성 요오드를 사용하여 잔존하는 정상적인 갑상선 조직의 존재여부 및 완전제거(ablation), 국소, 국부 또는 원격전이의 발견과 치료에 사용할 수 있다.

2. 모든 갑상선조직을 제거하였으므로, 혈청 갑상선글로불린(thyroglobulin) 수치를 재발이나 잔존암 발견에 보다 민감한 지표로 사용할 수 있다.

3. 반대엽에 존재하는 갑상선내 암을 제거한다.

   갑상선 유두암 환자의 약 50~85%까지 미세암 병소가 반대측 갑상선엽에 존재하며, 실제로 반대측에서 재발할 확률은 약 7%전후이다. 만약 갑상선전절제술이 시행되면, 재발의 가능 부위를 미리 제거하는 효과가 있다.

4. 남아있을지 모르는 유두암 병소가 나중에 미분화 갑상선암으로 변화될 작은 위험성이 줄어든다.

5. 국소국부재발을 줄일 수 있다.

   갑상선일엽절제만 시행한 환자와 비교하여, 양측 또는 갑상선전절제술을 받은 환자에서 국소국부 재발이 줄어든다. 목중앙에 재발한 환자의 50%이상이 갑상선암으로 사망하게 된다.

6. 크기가 1.5cm보다 큰 유두암환자와 피막을 침범한 갑상선여포암 환자의 생존이 향상된다.

7. 합병증 증가와 관련된 갑상선 재수술의 필요가 줄어든다.

수술 범위에 대한 결론을 현재 내기는 어렵다. 환자, 외과의사, 및 주위의 다양한 인자들을 고려하여 수술범위를 고려하여야 하겠지만, 갑상선전절제술은 안전하게 시행될 수 있는 수술법이다.

출처 : 내분비 외과학 (section 저자 : 건국대학교 외과 양정현)

[마스카^^*]

유익한 내용 감사합니다^^*

[gomttangi]

감사합니다.잘보았습니다.

[달 순 이]

정말 궁금해서 여쭤보는데요, 갑상선암 환자로 사망하는 경우가 어느정도 되는지요?