마취관련사고 분석논문발표및 마취관련사례뉴스

[남이섬]

 '산소 대신 공업용가스 흡입'40대 환자 뇌사, 경찰 수사 

전남 순천의 한 병원에서 허리 수술을 받던 40대가 산소가 아닌 공업용 가스를 흡입해 뇌사에 빠졌다.

2015-12-18일 순천경찰서에 따르면 지난 8월 8일 오전 9시께 순천의 한 병원에서 허리 염증수술을 받던 A(49)씨가 마취를 받던 중 저산소증을 보이면서 뇌사에 빠졌다.

경찰 조사 결과, A씨는 수술 과정에서 산소가 아닌 용접할 때 사용하는 아르곤 가스를 흡입한 것으로 드러났다.

해당 병원에 산소 가스를 배달하는 업체는 공업용 가스도 함께 배달하는 것으로 알려졌으며, 경찰은 배달 과정에서 문제가 있던 것으로 보고 있다.

경찰은 마취 의사를 불구속 입건하는 한편, 가스 배달업체와 가스통 생산업체 대표 등을 상대로 정확한 사건 경위를 조사하고 있다.

[병원관계자의 인터뷰내용]

산소를 사용전 일반적으로산소가아니다 맞다 이걸먼저 확인해보고 하는시스템은 없어요

.또 확인할 의무도 없고..........

경찰 관계자는 "국과수의 확인 결과 문제의 가스통은 공업용으로 확인됐다"며 "실수로 잘못 배달됐는지, 고의성이 있는지 등을 면밀하게 조사하고 있다"고 말했다.

[2015-12-18]

http://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LPOD&mid=tvh&oid=056&aid=0010263161

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[관련뉴스-1]

산소통에 ‘아르곤 가스’ 가스 용기 구분 무시 

병원에서 산소 호흡기로 용접용 가스를 마셔 중태에 빠진 남성 소식 어제(18일) 전해드렸는데요.
의료용과 공업용 가스 용기를 구분하기위한 안전관리 규정이 지켜지지 않는데다 확인하는 과정도 없어서 비슷한 사고가 또 일어날 수 있습니다. 

당시 아르곤 가스는 공업용 산소 용기에 잘못 담겨 있었습니다.

고압가스 안전관리법을 보면 의료용 산소는 흰색, 공업용 산소는 녹색, 아르곤 가스는 회색 용기에 담도록 구분하고 있지만 지키지 않은 겁니다.

[별표 24] 가스용기등의 표시(제41조제1항).docx

가스 충전업체와 판매업체는 평소처럼 주입하고, 배달했을 뿐이라고 말합니다 

안전관리 규정이 지켜지지 않는데도 병원에 공급되기까지 아무런 확인 과정이 없습니다.

<인터뷰>순천경찰서 강력팀 "문제는 제조부터 판매. 납품까지 용기가 분류가 안되고 한 색깔, 녹색 용기에다가 의료용이든 공업용이든, 현장이라든가 병원에 납품되고 있다는 거죠."
허술한 가스 관리 때문에 인명을 위협하는 사고가 되풀이되지 않을까 우려됩니다

[2015-12-20 KBS]

http://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=3201606&ref=D

수술환자에 용접용 아르곤 가스 주입. 책임지는 사람이 없다

[2015-12-25 KBS]

http://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=3204829&ref=D

경찰, 관계자 등 4명 송치할 듯

전남 순천경찰서는 가스를 잘못 배달·사용해 환자를 뇌사상태에 빠뜨린 혐의(업무상과실치상)로 가스충전업체 안전과장 전모 씨(53)와 배달직원 김모 씨(37), 가스판매업체 사장 최모 씨(50), 병원 마취의사 김모 씨(47)를 기소의견으로 검찰에 송치할 방침이라고 2015-12-27일 밝혔다.

경찰에 따르면 전 씨 등 가스충전소 직원 2명은 7월 30일 최 씨로부터 산소통 3개와 아르곤 통 1개 주문을 받았다. 전 씨 등이 “가스충전소에 녹색 가스통 밖에 없다”고 했지만 최 씨는 “보내 달라”고 했다. 전 씨 등은 동일한 녹색가스통 4개를 산소와 아르곤 구분표시 없이 배달했다.

[2015-12-27 동아일보]

http://news.donga.com/3/all/20151227/75592070/1

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[관련뉴스-2]

고압가스법 위반업소 강력 적발 ‘긴장’[2015-11-4]

http://www.gasnews.com/news/articleView.html?idxno=71314 

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[관련뉴스-3]

마취 사고로 한해 최소 16명 사망···중독성 강한 ‘프로포폴’ 사망도 많아

[국제학술지(JKMS) 2월호에 논문발표] 

국내 병·의원에서 마취 관련 의료사고로 한해 평균 최소 16명 이상이 사망하고 있다는 분석이 나왔다.

삼성서울병원 마취통증의학과 김덕경 교수팀은 2009년 7월부터 2014년 6월까지 5년간 국내 의료기관에서 발생한 마취 관련 의료분쟁 중 대한마취통증의학회가 자문한 105건을 분석한 결과, 이같이 나타났다고 5일 밝혔다. 국내 의료기관에서 마취사고가 잇따르는 가운데 관련 통계가 나온 것은 이번이 처음이다.

논문을 보면 이 기간에 마취 관련 의료사고를 당한 환자 105명 중 82명(78.1%)이 숨졌으며, 나머지 환자들도 영구적인 장애를 입었다. 마취사고 환자들은 비교적 젊은 60세 이하가 82.9%에 달했으며, 미국마취과학회 기준으로 신체등급지수 1 또는 2의 건강한 환자가 90.5%였다.

실제로 마취통증의학회는 전체 105건의 마취 의료사고 가운데 42.9%에 대해 “표준적인 마취관리만 했더라도 예방이 가능했었다”고 판정했다. 세부적인 마취사고 원인으로는 호흡기 관련 질환 53.3%, 급성심근경색 등의 심혈관계 질환 29.3%로 각각 집계됐다. 

마취 사고를 형태별로 보면 전신마취가 50건(47.6%)으로 가장 많았지만, 일반인들에게 전신마취`보다 상대적으로 안전하다고 알려져 있는 수면마취(진정)도 39건(37.1%)으로 적지 않았다.

수면마취사고의 92.3%(36건)는 환자의 치료와 진단을 담당하는 의사가 직접 수면마취제를 주사한 경우에 발생했다.

수면마취사고에 사용된 약물은 마약과 같은 환각효과가 있고 중독성이 강한 '프로포폴'이 89.7%(35건)로 압도적이었다.  

대부분의 사고 의료기관에서는 수면마취가 부적절하게 관리되고 있었다. 마취 전 환자 평가기록이 없는 경우가 92.3%에 달했고, 98.7%에선 수면마취에 대한 기록지도 없었다. 또 6건(15.4%)의 수면마취사고는 수면마취 중 환자 감시 장치가 전혀 사용되지 않았으며, 24건(61.5%)에서는 수면마취 중 보조적인 산소공급이 이뤄지지 않았다. 

김덕경 교수는 “이번 분석은 의료분쟁까지 간 경우만 대상으로 했기 때문에 실제 국내 마취 관련 사고는 매년 100건 이상이 될 것으로 추정된다”고 말했다. 이번 논문은 대한의학회에서 발행하는 국제학술지(JKMS) 2월호에 발표됐다 

대한마취통증의학회는 이번 연구결과를 바탕으로 프로포폴 등의 수면마취에 대한 규제를 전신마취 수준으로 강화하는 방안을 마련키로 하고 보건복지부와 협의 중이다. [2015-2-5]

http://news.kukinews.com/article/view.asp?arcid=0009116242&code=41121111&cp=du

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지난 2004년 백병원에서는 B사가 공급한 마취가스로 전신마취 후 수술을 받은 환자들이 집단적으로 중독 증세를 보이는 사건이 발생했다.

당시 환자들은 질소산화물에 중독됐을 때 나타나는 급성 호흡곤란, 양측성 폐손상 증상이 나타나 고령의 위암환자 2명이 사망하고 한명의 유아환자는 저산소 허혈성 뇌병변의 후유증을 갖게 됐다

백병원이 한국표준과학연구원에 문제의 가스통에 대한 분석을 의뢰한 결과 상당량의 독성 질소산환물이 불순물로 존재했음이 드러났다.