보험권의 손해사정 관행이 개선됩니다.

[둥글이]

보험권의 손해사정 관행이 개선됩니다.

① 손해사정업무 위탁 기준 신설

■ 손해사정업체의전문인력 보유현황,개인정보보호 인프라 구축현황및민원처리 현황등손해사정 역량을 측정할 수 있는객관적 지표중심으로 보험회사의손해사정업무 위탁 기준 신설

■ 보험회사의 위탁수수료 지급시보험금 삭감 실적을성과평가에 반영하는등손해사정의 공정성을 훼손할 수 있는 내용은일체 반영 금지

② 소비자의 손해사정사 직접 선임권 강화

■ 소비자의 손해사정사 직접 선임권(비용은 보험회사가 부담)이충분히 보장될수 있도록보험회사의 합리적인 동의 기준마련(내부통제 기준)

*“보험회사의 동의”가 있을 경우소비자는 “보험회사의 비용”으로 손해사정사 선임 가능

■ 시범적으로실손보험(단독)의 경우에는보험회사의 동의기준을대폭완화하여소비자의손해사정사 선임권을 충분히 보장할 계획*(→ 향후 확대 검토)

*공정한 업무를 수행하는데 지장이 없고 합리적인 위탁계약 조건에 부합하는 경우보험회사는소비자의 선임권에 원칙적으로 동의

■ 보험회사가 소비자의손해사정사 선임의사에 동의할 수 없는 경우에는소비자에게 해당사유를 반드시 설명하도록보험회사에 의무를 부과

③손해사정사 정보를 소비자에게 통합 제공: 손해사정사 공시 실시(시범)등

④ 손해사정사 역량 강화: 보수교육 강화 및 매뉴얼 마련 등

Ⅰ

추진배경

□손해사정 제도는객관적이고 공정한 손해사실 확인 및손해액 산정을 통해적정한 보험금이

 지급되도록 하기 위한 취지

ㅇ 보험회사는보험금 지급시서류 심사만으로신속하게 지급하는경우를 제외하고는

 손해사정을 수행하여야 하며,

ㅇ객관적인 손해사정이 수행될 수 있도록전문손해사정사*를 직접 고용하거나외부 손해사정업체**에

 위탁하여손해사정을담당하도록 규정(보험업법 §185)

*금감원(보험개발원)이 주관하는 전문시험에 합격하여 실무수습을 마친 후 금감원에등록한 자

**손해사정업을 독립적으로 영위하기 위해 자격요건을 갖추고 금감원에 등록한 업체

<보험회사의 보험금 지급 절차>

보험금 청구서류 접수		서류심사		손해사정 (고용/위탁 손해사정사)		보험금 지급심사		보험금 지급
			(3영업일內 신속 지급)

□ 다만, 최근보험회사의 손해사정 관행이보험금 지급거절·삭감수단으로 변질되고 있다는

 지적이 제기(언론, 국회 등)

ㅇ보험권역 민원중 손해사정과직접 연관된보험금 산정 및 지급관련 민원*이가장 많은 비중을

 차지하며지속 증가

*보험금 산정·지급 민원건수(비중): ‘16년 16,898건(34.8%)→ ’17년 17,033건(35.7%)

□손해사정사 및 손해사정업체의 수*는증가하고 있으나,한정된 수요**로 인해

 손해사정업체간경쟁이 과열되는 모습

* 등록업체 : 1,056개(‘16.12월) → 1,155개(‘17.12월) → 1,223개(‘18.8월말)

**위탁건(생·손보 각 대형 4개사) : 443만(‘16년) → 439만(’17년) → 297만(‘18.8월말)

ㅇ충분한손해사정인력 확보 및 교육을 통해경쟁력을 강화하기보다출혈경쟁 및 불법행위등으로

 소비자 피해도 야기

□ 이에 ‘18.1월부터관계기관간T/F*논의를 거쳐공정한 손해사정질서 확립을 위한 제도

 개선 방안을 논의

* 금융위, 금감원, 생·손보협회, 손해사정사회, 보험연구원, 보험업계 등

Ⅱ

현황 및 문제점

1.보험회사 손해사정 위탁의 공정성 문제

□ 보험회사는손해사정 수행시효율적이고 전문적인 손해사정을 위해외부 독립손해사정업자에게

 손해사정 업무를대부분 위탁 中

* 17년 손해사정 수행 현황(생·손보 각 대형 4개사):

생보(장기보험만 취급, 위탁 100%), 손보(고용 25%,위탁 75%)

ㅇ대형 보험회사의 경우손해사정 전문 자회사(100% 지분 보유)를직접 설립*하여손해사정 업무를 위탁

*보험회사는 금융위(금감원)신고절차를 통해 손해사정 자회사 설립 가능(보험업법 §115①)

□일부 보험회사의 경우위탁업체 선정 및 수수료 지급시합리적인기준을 설정하지 않아

 보험회사·위탁업체간 종속적인 관계 형성

ㅇ보험회사는위탁업체의 전문성을 존중하지 않고불필요한업무를 지시하거나수수료 지급시

 불공정한인센티브 반영

ㅇ위탁업체는보험회사의이해관계를 우선시하여손해액을 과소산정하거나보험금 청구 철회를

 유도하는등소비자 피해 야기

2.소비자의 손해사정 선임권 활용 한계

□보험업법 등은보험계약자 등이일정한 기준에 따라손해사정사를직접 선임할 수 있도록 하여

 소비자의 권익 보호를 명시

ㅇ소비자의 선임요청에 “보험회사가 동의”하거나 보험회사가“일정기간 착수하지 않는 경우”에는

 보험회사 비용으로선임가능

<보험계약자 등의 손해사정사 선임 기준 및 비용부담 주체>

①손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고보험회사가 동의를 한 경우	보험회사 비용 부담
②정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우
③보험회사가 선임한 손해사정사의 사정 결과를 승복하지 아니한 경우	보험계약자등 비용 부담
④보험계약자 등이 별도로 손해사정사를 선임하는 경우

※ 보험업법 §185 및 보험업감독규정 §9-16

□그러나, 보험회사가소비자의 선임의사에 대한 검토시명확한 기준이 없어소비자의 선임권이

 충분히 보장받기 어려운 상황

ㅇ대부분의 보험회사는소비자의 선임의사에 대한객관적인동의기준을 마련하고 있지 않으며,

ㅇ 일부 보험회사는자체적인 손해사정이 불가능한 경우등 매우예외적인 경우에만소비자 선임의사에

 동의할 수 있는 상황

□아울러, 소비자는손해사정 업무를 이해하기 어렵고,정보를 쉽게접할 수 없어*손해사정사를

 직접 비교하여 선임하기도 곤란

*법상 공시의무가 없으며, 소비자는 금감원을 통해 정식 등록여부에 대해서만 조회 가능

3.독립손해사정사의 불공정한 영업 관행

□일부 독립손해사정사의 경우보험사고 피해자가밀집된 병원및 정비공장등을직접 방문하여

 불필요한 손해사정사 선임을 유도

ㅇ소비자는정당한 보험금을 청구하여야 하나,손해사정사의 부당한 권유등으로보험사기에 연루되는

 경우가 있으며,

ㅇ일부독립손해사정사는특정 병원 및 정비 공장을 소개하여부당한 대가를수수*하는 사례도 발생

* 독립손해사정사는 특정 변호사·병원·정비공장 등을 소개·주선 후 관계인으로부터금품 등의 대가를

 수수하는 행위를 엄격히 금지 (보험업감독규정 §9-14)

□손해사정업체간경쟁 과열로충분한 조사를 통해객관적인손해사정을 수행하기 보다는업무범위를

 벗어난 불법행위도 발생

ㅇ손해사정 보수*를 부풀리기 위해손해사정액을 과다 산정하거나불필요한 분쟁 및 민원 유발

*통상적으로 소비자가 선임한독립손해사정사는 소비자가 지급받는 보험금의 약 10~20%를 수임료로 지급 받음

ㅇ 특히,보험업법 및 변호사법에서엄격히 금지하고 있는보험금합의·중재 등을요구하는

 사례도 지속 발생

Ⅲ

주요 추진방안

1.손해사정업무 위탁기준 신설(‘19년 상반기 예정)

[1] 보험회사로 하여금합리적인 손해사정 업무 위탁기준을내부통제기준으로 신설하도록 하여

 공정한 손해사정업무 위탁을 유도

ㅇ위탁업체 선정시전문인력 보유현황, 개인정보보호 인프라 구축현황, 민원처리 현황등손해사정 역량을 측정할 수 있는객관적 지표중심으로위탁업체 평가 및 선정

ㅇ위탁 수수료 지급시보험금 삭감 실적을성과평가에 반영하는등손해사정의 객관성 및공정성을 훼손할 수 있는 내용은일체 반영을 금지하도록 규정(감독규정)

※ 해당 규정은 자회사 위탁시에도 동일하게 적용하여 소비자 피해 방지

[2] 보험회사가우월적 지위에서위탁 업무범위外 부당한 업무*를강요하지 못하도록 규정(감독규정)

* 보험업법 §189에 따라 금지된 소비자에게 합의를 요구하는 행위 등

[3] 보험회사가손해사정서의 정정·보완이 필요할 경우구체적인서식*을 활용하도록 하여

 전문적인 손해사정사의업무체계 마련

* 정정·보완이 필요한 사유 및 근거 등이 포함된 표준서식 활용

2.소비자 손해사정사 선임권 활성화(‘19년 상반기 예정)

[1] 보험회사는명확한 기준(내규)을마련하여소비자의 손해사정 선임 의사에 대한동의 여부를 판단

ㅇ자체 민원·소송 유발 사례및외부 손해사정업체 평가 기준등을분석하여객관적인 동의기준을

 내부통제 기준으로 마련하고,

※(예시) 소비자가 과거 보험금 지급과 관련한 분쟁 및 소송 등으로 피해를 겪은경우,보험회사가

 손해사정 착수 이전 보험금 감액 지급 등을 부당하게 권유한 경우등

ㅇ소비자의 손해사정사 선임권이충분히 보장될 수 있도록동의기준을 보험회사 홈페이지등에 공개

[2] 대표적인국민 실생활 보험인실손의료보험(단독)의 경우소비자선임권에 대한 동의기준을

 확대하여시범운영 추진(‘19년 2/4분기 예정)

ㅇ실손의료보험은비급여 진료비의적정한 보장 여부 확인등을위해공정한 손해사정 수행이 필요하며,

-실제 발생한 의료비를보장하고급여와 함께 청구되는 특성이 있어손해사정 객관성도일정 부분

 보장되는 측면을 감안

※‘17년 대형4사 기준 손해사정이 착수된 실손보험(단독)건은 71,802건(장기보험內 약 12.9% 비중)

ㅇ 소비자가실손의료보험*으로보험금 청구시공정한 업무 수행등에 지장이 없는 경우손해사정사

 선임권에원칙적으로 동의

*실손의료보험이 특약으로 가입되어 진단비, 수술비 등 정액 보험금과 함께 청구되는 건 제외

- 보험회사는소비자가 선임한 손해사정사가적합한 자격*을보유하지 않는 등전문적인 업무 수행이

 곤란하다고 판단되거나,

* 손해사정사는 업무 수행 범위(재물,차량,신체및종합)에 따라자격종목 및 시험과목 등 별도구분

 (보험업법 시행규칙 §52)

-합당한 수수료 지급 체계및소비자 보호를 위한계약조건*에부합하지 못한 경우등예외적인

 경우에 한해서만不동의 가능

*보험업계 및 손해사정사회 등은 합리적인 수수료 지급체계 및 소비자 개인정보보호조건 등을 충분히 협의하여

 시범운영 이전 세부적인 계약조건을 마련할 계획

-소비자의 선임 요청에 동의할 경우보험업법령(보험업감독규정§9-16)에따라손해사정 비용(수수료)은

 보험회사가부담

ㅇ 향후실손의료보험에 대한 소비자 선임권이안정적으로 정착될경우다른 보험상품으로동의요건 확대를 적극 검토할 계획

[3] 보험회사가소비자의손해사정 선임의사에동의할 수 없는 경우에는소비자가 해당사유을

 확인할 수 있도록보험회사에 설명의무를 부과(감독규정)

ㅇ보험회사별동의 비율은생·손보협회를 통해 공개(경영공시)하도록 하여소비자 선임권이

 보다 활성화될 수 있도록유도

3.손해사정업체 정보 제공(공시 시범운영)(‘19년 1월 예정)

[1] 소비자가공정한 손해사정업체를 직접 비교·조회하여 선임할 수 있도록손해사정업체의

 주요경영정보에 대해 공시 실시

ㅇ손해사정사회*에 소속된주요손해사정업체의 경우전문인력보유현황, 경영실적, 징계현황등의

 정보를 통합하여시범 제공(‘19.1월 예정, 한국손해사정사회)

* 보험업법 §178에 따라 보험계약자 등의 권익 보호 및 손해사정사 제도의 건전한 발전에

 기여하기 위한 목적으로 설립된 비영리법인(1987.12월 설립)

ㅇ 그 외의손해사정업체등도손해사정사회또는생·손보협회등을 통해유사한 수준의정보를

 제공하도록 유도할 계획

< 한국손해사정사회 공시 시스템 (안) >

※ 한국손해사정사회(www.kicaa.or.kr) 공시 – 손해사정업체 검색 화면

[2] 보험회사는소비자에게 손해사정사 선임권 설명시손해사정 공시제도(시범)등을

 적극 활용할 수 있도록안내할 계획

4.손해사정사 역량 강화(‘19년 상반기 예정)

ㅇ 법규·제도 등보험환경 변화에 따른주기적인 교육으로손해사정전문성이 강화될 수 있도록

 교육제도 강화

ㅇ손해사정사회 및 보험연수원등을 통해보수교육을 주기적 운영하고,교육이수 현황은

 손해사정 시범 공시 항목에 반영

ㅇ 손해사정 서비스의 질적 제고를 위해보험업계·손해사정사회 공동으로표준화된 손해사정

 업무 매뉴얼마련

ㅇ체계적인 손해사정 업무 수행을 지원하고손해사정 과정에서발생할 수 있는불필요한 소비자 피해 예방

Ⅳ

기대효과

◆그간보험회사 중심의손해사정 관행을 개선하여공정한손해사정 질서를 확립하고소비자의

 손해사정 관련 권익 제고

[1] 보험회사의손해사정 위탁 공정성을 높여보험회사·손해사정사간수평적 관계에서전문적인

 손해사정이 수행될 수 있는 기반마련

[2] 보험회사가객관적 기준에 따라손해사정 선임 요청을 검토하도록 함으로써소비자의

 손해사정 선임권을충분히 보장

[3] 손해사정업체는 경영정보를소비자에게 적극 공개하고업무절차를보다 명확히하여

 불공정한 영업질서 개선

Ⅴ

향후 계획

□‘19년 2/4분기중소비자 선임권 강화 방안 등이 시행될 수 있도록 관련규정개정 및

 자율규제방안 마련 등 추진 예정