통풍진단(간편가입Ⅴ)보장 특별약관[무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2207)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)]

[김영미]

2-46 통풍진단(간편가입Ⅴ)보장 특별약관

상품명:무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2207)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)

판매개시일:2022.07.25

현재 판매 중

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후‘통풍’으로 진단확정 된 경우에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으 로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기 간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제2조 (통풍의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘통풍’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어 서 [별표18]‘통풍 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

[별표18] 통풍 분류표
통풍진단(간편가입Ⅴ)보장 특별약관
상품명:무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2207)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)
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① 약관에서 규정하는 ‘통풍’로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질 병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정 된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.


대상감염병 분류번호
통풍  M10








② 제9차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병 사인분류에 따라 판단합니다.


③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금 지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병 사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또는 질병 해당 여부를 다시 판단 하지 않습니다.


④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지 침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.


⑤ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동 시에 부여된 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

② ‘통풍’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과 의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며 임상학적 기준을 근거로 혈청 요산 검사, 관절액 채취 및 편광현미경 검사, 기타 혈액 검사 등의 검사 소견 및 초음파, 이중에너지 컴퓨터 단층촬영, 방사 선 검사 등의 영상 소견을 기초로 하여야 합니다.

【 유의사항 】

피보험자가 해당질병으로 진단되지 않은 상태에서 해당 질병이 의심되거나 추정적인 진단으로는 보장되지 않습니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보통약관 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 내지 제3 항의 규정에도 불구하고 이 특약의 보장개시일은 계약일부터 그 날 을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 제1항의 보장개시일 이후 사망하고, 그 후 에 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 질병을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 회사는 그 사망일을 진단확정일로 보 고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 회사가 제7조(약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금) 제1항에 따라 이 특약의 사망당시 책임준비금을 지급한 경우에는 이미 지급한 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기 관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제11조(보험금을 지 급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

제5조 (특약의 무효)

보통약관 제31조(계약의 무효)에 정한 사항 이외에도 피보험자가 이 특 약의 계약일부터 ‘통풍’에 대한 보장개시일 전일 이전에 최초로 발생 한 통풍으로 진단 확정된 경우에는 이 특약은 무효로 하며 이미 납입한 이 특약의 보험료(계약자가 실제로 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우 에는 각각의 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다

제6조 (특약의 소멸)

피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통풍진단보험금 지급 사유가 발생하거나 피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효 력이 없습니다.

제7조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비 금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사 망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제8조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 보통약관 제38조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 특약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 특약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다.

② 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약 자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료와 평균공시이 율 + 1%로 계산한 연체된 보험료의 이자를 더하여 납입하여야 합니 다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 보통약관 제23 조(계약전 알릴 의무), 보통약관 제25조(알릴 의무 위반의 효과), 보 통약관 제26조(사기에 의한 계약), 보통약관 제27조(계약의 성립) 및 보통약관 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하며, ‘통풍’에 대하여 제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항의 보장개시일을 다시 적용합니다.

④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 보통약관 제23조(계약전 알릴 의 무)를 위반한 경우에는 보통약관 제25조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금) 및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외 합니다.

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3B/1162

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/532

[김영미]

https://www.hi.co.kr/FileActionServlet/preview/0/data/202207/23c0a72c6d784e4fe75bc1eebe9ffdaa.pdf