스크랩 암환자의 체중감소 (cachexia, 악액질)

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암환자의 체중감소 (cachexia, 악액질) 

암 또는 만성질환 (에이즈나 간경화 등)을 앓는 분들은 질환의 경과를 경험하는 과정에서 체중감소와 근육양 손실을 겪에 됩니다. 이러한 "비자발적인" 만성적인 근육손실과 체중감소 (지방의 소실은 있을수도 있고 없을 수도 있음)를 어려운 한자를 써서 악액질 (惡液質)이라 하고, 의학용어로는 cachexia (어원 상으로는 그리스어로 "나쁜 상태"를 의미하는 kakhexia에서 유래)라고 합니다.

위의 스티브 잡스 사진을 보시면, 나중에 췌장내분비종양이 진행해서 생긴 악액질 때문에 비교적 건강했을 때의 모습과 대비되는 매우 퀭한 얼굴과 젓가락 같은 팔다리를 확인할 수 있습니다.  

 

악액질은 단순히 음식의 섭취가 줄어서 체중이 감소한 기아 (starvation)과는 구별해야 하고, 또한 일부러 체중감소의 목적으로 운동을 한다거나 식이조절을 하지 않은 상태에서 체중이 감소해야 합니다.

기아 (starvation)의 경우에는 주로 지방 성분의 감소로 체중이 줄어든 것이며, 음식물의 섭취를 늘리면 체중이 돌아오지만 악액질 (cachexia)의 경우에는 주로 근육성분이 줄어든 것이고 (근육감소증, sarcopenia) 이는 종양에 의해 유래된 사이토카인 (cytokine, 세포나 조직에서 생산되며 세포간의 신호 전달을 매개하는 단백질)때문에 염증반응의 항진, 신진대사량의 증가나 근육단백의 분해, 지방의 분해 등이 복합적으로 일어나는 현상이라 음식물의 섭취를 늘린다고 해서 체중이 돌아오지 않습니다.

악액질에 의하여 체중 및 근육량이 감소하면 항암치료를 잘 견디지 못하게 되고, 생존기간이 감소하며, 삶의 질이 떨어지게 되고 본인 및 가족들에게 정신적인 스트레스를 주게 되므로 매우 큰 의미를 가지고 있는 현상입니다.

악액질은 얼마나 흔할까요?

악액질은 종양을 가진 환자에서 매우 흔합니다. 하지만 암종에 따라서 빈도의 차이가 있는데, 위암이나 췌장암에서는 약 85%의 환자들이 악액질에 의한 체중 감소를 경험하며, 대장암, 폐암, 전립선암 등에서는 절반 가량이, 그리고 유방암 등에서는 약 30% 가량이 경험한다고 합니다. 지금까지 연구된 바에 다르면, 암에 걸린 후 주의할만한 체중감소가 있는 경우에 (대개 6개월 이내 원래 체중의 5% 이상이 감소된 경우) 예후가 나쁘다고 합니다.

악액질은 왜 생길까요?

염증반응의 항진

암 세포가 분비하는 염증유발인자들로 인하여, 암을 가진 인간의 체내에서는 과도한 염증반응들이 일어나게 되고 이 반응들이 세포의 대사, 단백질 합성, 호르몬 교란, 자율신경계의 이상을 일으키게 됩니다. 이 작용들이 중추신경게, 말초조직 등에서 복잡하게 작용하며 근육손실 및 체중감소를 유발하게 됩니다.

1) 말초조직

악액질이 있는 환자에서, 암세포가 분비하는 염증유발성 사이토카인 (pro-inflammatory cytokines)들이 근육 세포에 작용하여 근육 소모를 일으킵니다. 종양이 분비하는 TNF-α와 IFN-γ등은 근세포의 MyoD라는 유전자의 작용을 방해하여 Myosin heavy chain을 발현하지 못하게 하며, IL-6에 의하여 myosin heavy chain의 분해가 일어납니다.최근에는 동물 실험에서 지방세포에도 영향을 미쳐 지방 및 근육 소모를 야기한다는 보고도 있어서 여러 방법으로 말초조직에 악영향을 미치며, 연구를 통해 치료 방법에 대한 실마리를 얻어야 하겠습니다.

2) 중추신경

사이토카안이 뇌하수체에 작용하여 식욕을 떨어뜨리는 물질 (멜라닌세포 자극 호르몬 등)을 생산하게 하며  식욕을 항진시키는 호르몬의 작용을 방해합니다. 그리고 조기포만감을 느끼게 하고, 우울감을 증가시켜 간접적으로 음식 섭취를 떨어뜨립니다.

3) 그외 호르몬이나 자율신경계의 영향

악액질이 있는 환자들은 Ghrelin이나 insulin같은 호르몬 수치가 올라가 있으며, 이는 이러한 호르몬의 작용에 대해 저항성이 생겼음을 시사합니다. 그리고 자율신경계의 불균형도 악액질에 기여할 수도 있습니다.  

악액질은 어떻게 진단하나?

악액질은 만성 질환이 있는 사람이 시간이 지남에 따라서 근육이 소진되고, 식욕이 떨어지고, 체중이 감소하는 것을 보면 명확하게 진단을 할 수 있습니다. 체중의 절대값보다는, 체중감소가 있었는지가 중요한데, 그 이유는 요즘에는 비만인 사람이 매우 흔하기 때문에 악액질이 있어도 체중 자체는 많이 나가는 경우가 있기 때문입니다. 주로는 체중감량에 대한 특별한 노력이 없이도 6개월 내에 체중의 5%이상이 빠진 경우에 의미있는 체중감소로 생각합니다.

악액질에 대한 치료방법은 무엇일까요?

안타깝지만, 악액질의 증상이나 악액질 자체를 완전히 호전시키는 치료법은 아직까지는 없습니다. 현재 활발히 연구중이어서 시간이 지나야 해결이 가능하겠습니다.

1) 증상조절

악액질과 동반된 음식물 섭취 저하에 대해서, 다른 원인이 숨어있지는 않은지 찾아보는 노력이 필요하며 음식물 섭취를 늘릴 수 있도록 동반된 증상을 완화시켜 주는 것도 중요합니다.

악액질에 의한 체중감소가 아닌, 음식섭취를 방해하는 요인들로 인하여 식사량이 줄어서 체중이 빠질 수도 있는데, 이러한 요인들로는 통증, 조기충만감, 장폐색, 변비, 항암치료의 부작용 등이 있습니다. 이들에 대한 정확한 진단 및 치료가 우선되어야 하겠지요. 통증은 의료진이 신경쓰면 많은 부분 해결이 가능한 증상입니다.

조기충만감  (early satiety)은 음식을 조금만 먹어도 배가 부르는 것을 이야기하는데, 위장관 운동항진제 (metoclopramide등)을 처방하여 증상의 호전을 기대할 수 있습니다. 장폐색이나 변비 등도 적절한 치료를 하면 식사양이 늘어날 수 있습니다.

항암제 등에 의한 입맛의 변화 (맛이 다르게 느껴지거나 역겨운 맛이 느껴지는 증상: dysgeusia)는 zinc를 보충하면 호전될 수도 있다고 하지만 아직까지는 확증된 치료법은 아닙니다. 우울증도 매우 흔하면서도 간과되는 증상중 하나인데, 우울증에 대한 적극적 치료를 통하여 증상을 많이 개선시킬 수 있습니다.

2) 식욕촉진제

흔히들 "입맛 돋구는 약"이라고 알고 있는 메게이스 (megestrol acetate)는 여성호르몬의 일종입니다. 이 약제는 식욕을 좋게 해주고, 체중, 피로감, 오심 등을 좋게 해준다고 하는데, 아쉽게도 체중의 증가는 근육양이 늘어나는 것이 아니라 대부분은 지방이나 수분양이 증가해서라고 합니다.

메게이스는 4mL부터 시작해서 20 mL까지 복용하게 되는데, 많이 복용한다고 해서 효과가 더 큰 것은 아니므로 최대 20 mL까지만 복용하도록 하되, 부작용이 없는 약이 아니므로 부작용에 유의해야 합니다. 흔한 부작용으로는 고혈압, 고혈당, 체액저류 (부종)이 있으며, 흔치는 않으나 심각한 부작용으로는 혈전색전증, 성선기능저하증 (hypogonadism: 난소나 고환의 기능이 저하),

그리고 주신기능부전이 있습니다. 그래서 심부정맥혈전이 있었거나 기타 혈전색전의 위험이 있는 경우 피하는 것이 좋으며, 부신기능 부전을 피하기 위하여 장기간 복용을 피하고 복용을 하다가 갑자기 중단하지 않는 것이 좋습니다. 테스토스테론 수치를 모니터링 하는 것도 교과서 상으로는 추천되지만 실제적으로는 잘 행해지지는 않고 있습니다.

3) 기타 약제들

 부신피질 스테로이드 (Corticosteroids)는 식욕을 증가시키고, 오심/구토를 줄여주며 피로감을 줄일 수 있으나, 그 효과가 길지는 않고 면역억제, 근육병증, 고혈당 등이 시간이 지나며 급격하게 증가하기 때문에 매우 제한된 기간동안만 써 볼 수 있겠습니다. anamorelin이라고 하는 Ghrelin 호르몬 관련 약제는 현재 3상 연구를 진행중이라고 합니다.

4) 염증작용을 완화시키는 약들

악액질의 기전에 직접적으로 관여하는 IL-1이나 IL-6, TNF-α 에 대한 약제들은 기대와는 다르게 극적인 효과가 없었습니다. 이들을 병합한다거나 하는 연구가 필요하여 보입니다.  

비스테로이드성 진통소염제 (Non-steroidal Anti-inflammatory drugs)는 감기약이나 진통제로 대단히 흔하게 사용되는데, 항염작용이 있습니다. 따라서 염증반응 때문에 생기는 악액질에서도 연구가 되었는데, 아직까지 명확하게 체중을 늘리거나 근육양을 늘려준다는 결과는 없습니다. 그 외에도 멜라토닌, 어유 (fish oil), 인슐린, 테스토스테론 등에 대해 소규모 또는 대조군이 없는 연구가 있는데, 명확하게 효과를 보여준 약제는 없었습니다.  

5) 운동

운동이 암환자의 피로감을 줄여준다는 것은 잘 알려져 있지만, 진행된 암에서 운동이 식욕, 체중, 근육양에 미치는 영향은 잘 연구가 되어 있지 않습니다. 아무래도 몸도 마음도 힘든 분들에게 운동을 처방하고 결과를 보기가 어려워서 일듯한데, 가능한 범위에서 유산소 운동과 무산소 운동은 유익하다고 생각됩니다.

 

 6) 영양섭취 - 식사

흔한 오해와는 달리, 먹는 양을 늘린다고 해서 체중이 늘거나 근육양이 늘지는 않습니다. 그렇지만, 환자들은 정확하게 먹는 양을 측정하지 못하는 경우가 많고, 실제로도 못 먹는 경우가 많기 때문에 섭취가 모자라다면 필요한 칼로리를 섭취하는 것이 좋습니다.  

그렇지만, 절대로 억지로 먹어서는 안됩니다. 악액질이란 것은 영양성분이 충분하게 있더라도 세포 내에서 제대로 이용을 하지 못하고, 근육 및 지방을 분해시키는 현상이기 때문에 많이 먹는다고 해서 되돌릴 수 있는 것이 아닙니다.

아버지가, 어머니가, 또는 배우자가 병 때문에 먹지 못하고 말라가는 것을 보는 것은 괴로운 일이지만, 악액질을 겪는 분들의 경우 실제로는 거의 먹는 것이 없어도 배고픔을 호소하며 괴로워하는 경우는 거의 없습니다. 오히려 억지로 먹게 될 경우에는 복부팽만감, 오심/구토, 복통등으로 더 힘들 수 있고 사레에 걸리고 심한 경우 폐렴이 생길 수도 있으니, 먹을 수 있는 만큼만 먹도록 하는 것이 중요합니다.

7) 영양제 (수액)

우리나라에서는 특히나 영양제를 요구하는 환자나 보호자가 많습니다. 칼로리를 공급해야 할 상황에서도 가급적이면 입을 통해서 주는 것이 좋기 때문에 (예를 들면 콧줄 (비위관, L-tube)나 경피적 위루 (percutaneous gastrostomy)등),  정맥을 통한 영양제는 반드시 필요한 경우는 적습니다.

실제적으로 영양제가 도움이 되는 경우는 매우 적습니다만, 사랑하는 가족이 식사를 하지 못하는 것을 보게 되면 대단한 좌절감과 무력함을 느낀다고 하니 정서적인 면에서는 도움이 될지도 모르겠습니다.

 

의학적으로 명확히 도움이 되는 경우는 여명이 많이 남은 상황 (보통 3개월 이상)인데 종양때문에 장폐색이 있다거나, 다른 이유로 금식을 유지해야 할 경우 (출혈이나 기타 이유)입니다. 정맥영양제를 주기 위해서는 장기간 혈관내로 카테터를 유지해야 하는데, 이로 인해서 감염이나 혈전이 생길 수 있으므로 먹을 수 있는 분은 먹는 것이 좋습니다/ 종양내과 의사 박인근  

NOTE:

상기와 같은 악액질에 의한 체중 감소를 치료할 수 있는 뚜렷한 방법은 없지만 포기하지 말고 다양한 방법으로 체중을 회복하도록 노력을 하여야 한다, 특히 보호자의 지극한 간호가 필요하기에 보다 적극적으로 체중을 회복하기 위한 노력을 시도해야 한다, 그 중에서 몇 가지 방법을 더 추가한다면 보다 효율적인 반응이 있으리라 기대 한다, 그리고 환자에게 가장 힘든 부분이 무엇이고 어떠한 상황인지도 파악을 하고 그에 상응하는 방법을 모색하는 것이 좋다

그러나, 단순하게 일시적으로 체중이 감소한 경우에는 잘 먹고 잘 자고 잘 배변하고 적당하게 운동을 하고 스트레스 받지 않으면 빠른 시일내 체중이 회복되지만 악액질에 의한 체중 감소의 회복은 쉽지가 않다, 하지만 급한 마음에 주변에서 좋다고 카더라하는 통신에 현혹되지 말고 이성적으로 잘 판단을 하여야 한다/ 메디칼엔지니어 김동우