세기의 논란 '암 과잉진단' 최신논문 탐구!!

[문형철]

조직화된 유방촬영 검진을 도입한 인구에서

**유방암 과잉진단은 52%(95% CI 46–58%)**로 추정됐다.

검진 대상 인구에서 진단된 유방암 3건 중 1건이

증상이 나타나거나 사망을 일으키지 않을 암(과잉진단)이라는 의미다.

과잉진단의 정의:

남은 생애 동안 임상적으로 나타나지 않았을 암을 검진으로 발견한 경우.

해로운 암과 구별이 안 되므로 모두 치료되어 과잉치료로 이어진다.

방법

• 설계: 검진 도입 전후 유방암(상피내암 포함) 발생률 추세를 분석한 체계적 고찰 + 메타분석.
• 포함 기준: 검진 전 ≥7년, 완전 시행 후 ≥7년 자료가 있고, 검진 연령대와 그 이상 연령대(이전에 검진받은 여성) 자료가 모두 있는 공개 프로그램.
• 포함 지역: 영국, 캐나다 매니토바, 호주 뉴사우스웨일스, 스웨덴, 노르웨이 일부.
• 분석:
  • 도입 초기의 preval‎ence peak(유병률 급증) 기간은 제외.
  • 배경 발생률 변화와 검진 연령을 넘긴 여성에서의 보상적 발생률 감소를 선형회귀로 보정.
  • 상피내암 자료가 없으면 검진 인구에서 약 10%를 차지한다고 가정해 보정.

주요 결과

• 검진 도입과 발생률 증가는 시기적으로 밀접하게 일치했다.
• 3개국에서 검진 연령을 넘긴 뒤 발생률이 약간 떨어졌지만, 그 감소량은 작아 과잉진단 추정치를 크게 낮추지 못했다.
• 국가별 대략적 증가(보정 후): 영국 57%, 매니토바 44%, NSW 53%, 스웨덴 46%, 노르웨이 52%.
• 이질성: 중간 정도(I² ≈ 59%).

해석과 한계

저자들은 “검진으로 인한 발생률 증가의 대부분이 나중에 보상되지 않는다”고 결론 내렸다. 무작위 임상시험(Cochrane 리뷰)에서 이미 약 30% 과잉진단이 보고된 바 있는데, 실제 공중보건 프로그램에서는 더 높게 나타난다는 주장이다.

한계로 지적되는 점:

• 관찰 자료 기반이라 기회적 검진, 위험요인 변화, 진단 기준 변화 등을 완전히 분리하기 어렵다.
• 평생 추적 자료가 아니므로 과잉진단이 과대/과소평가될 수 있다.
• 이후 덴마크 등 다른 연구에서는 더 낮은 추정치(약 2–33%)가 나오기도 해, 방법론과 프로그램 특성에 따라 수치가 크게 달라진다.

과잉진단(overdiagnosis)이란

증상이 생기거나 사망을 일으키지 않을 “암”을 진단하는 것이다.

조기발견 기술이 발달하면서 “암”이라는 단어가

더 이상 “결국 치명적일 신생물”만을 뜻하지 않게 되었다.

일부는 매우 빠르게,

일부는 천천히,

일부는 전혀 진행하지 않거나 퇴행한다.

과잉진단이 일어나려면 두 가지가 필요하다.

1. 무증상 질병 저장고(silent disease reservoir) — 부검에서 드러나는 잠재 암
2. 그 저장고를 발견하는 활동 — 특히 암 검진

개인 시점에서는

누가 과잉진단인지 알 수 없어 대부분 치료하므로,

이득 없는 치료 피해와 비용이 발생한다.

위양성(나중에 암이 아님으로 판명)과는 다르다.

과잉진단된 사람은 병리적으로 암 기준을 충족한다.

무작위 시험에서 추정한 규모

• 유방촬영으로 발견된 유방암: 약 25%
• 흉부 X선·객담검사로 발견된 폐암: 약 50%
• PSA로 발견된 전립선암: 약 60%

CT 폐암 검진은 이보다 더 커질 수 있다고 저자들은 경고했다(비흡연자에서도 상당수 발견).

관찰연구·인구통계가 시사하는 과잉진단

지난 수십 년 동안 발생률은 크게 올랐지만 사망률은 거의 안 오른 암들:

• 갑상선암
• 전립선암
• 신장암
• 유방암
• 흑색종

신경모세포종 집단검진, CT로 발견된 폐암도 같은 패턴을 보인다.

부검 자료는 저장고가 얼마나 큰지 보여 준다.

• 60세 이상 남성 전립선암: 30–70%
• 성인 갑상선 유두암: 얇게 자르면 거의 100%에 가까울 수 있음
• 중년 여성 유방암: 7–39%

평생 사망·전이 위험보다 저장고가 훨씬 크면, 전부를 발견할 경우 과잉진단 여지가 그만큼 크다.

저자들의 제안

• 환자에게 조기발견의 이득–해 교환을 충분히 알려야 한다.
• 과잉진단 규모를 더 정확히 추정하고, 이를 줄일 임상 전략(감시, 위험도 기반 접근 등)을 개발해야 한다.

이 논문은 검진 논쟁의 고전적 프레임을 제공한 리뷰다. 앞선 Jørgensen 2009 BMJ 논문(유방촬영 프로그램 과잉진단 52%)과 같은 계열의 “검진이 발견하는 암 ≠ 반드시 치료할 암” 논의를 여러 암종으로 확장한 글이다

왜 기념비인가:

일반 언론·가이드라인까지 흔든 가장 유명한 인구 추정치.

“조기암이 많이 늘었는데 진행암은 거의 안 줄었다 = 상당수가 평생 문제가 안 됐을 암”이라는 도식을 NEJM에 올렸다.

• 핵심 수치:
  • 조기암(DCIS+국소) 연간 112 → 234 /10만 (절대 +122)
  • 30년간 미국 여성 약 130만 명 과진단
  • 2008년 한 해만 7만 명 이상, 당시 신규 유방암의 약 31%
• DCIS와의 관계: 증가분의 상당이 DCIS와 1기암. DCIS 절제가 폭증했는데 침윤암 발생이 기대만큼 떨어지지 않은 것이 과치료 논거의 핵심이다.
• 반론: 배경 발생 증가(1%/년), HRT, 병기 이동 보정 부족 등이 지적됐다. 그래도 “조기 발견 ≠ 진행암 감소” 프레임을 고정시킨 논문이다.

검진이 사망을 줄이려면

치명적인 병을 더 일찍, 치료 가능한 단계에서 잡아야 한다.

따라서 효과적인 검진은

• 조기 암 발견을 늘리고
• 진행기(후기)로 처음 나타나는 암을 줄여야 한다.

저자들은 미국 SEER 자료(1976–2008)로 이 두 가지가 실제로 얼마나 일어났는지 봤다.

기준은 검진 보급 직전(1976–1978)과 약 30년 후(2006–2008)다.

호르몬대체요법(HRT)으로 인한 일시적 발생률 급증은 빼고,

40세 미만(검진을 거의 안 받는 군) 추세로 배경 발생률을 보정했다.

주요 수치 (40세 이상 여성, 10만 명당 연간)

                                                검진 전                      검진 후                                        변화

조기 유방암	112	234	+122 (약 2배)
후기 유방암	102	94	−8 (8% 감소)

기저 질병 부담이 일정하다고 가정하면,

추가로 발견된 조기암 122건 중 진행기로 갈 것으로 기대되는 것은 8건뿐이다.

나머지 약 114건은 과잉진단으로 해석된다.

• 30년간 미국에서 과잉진단된 여성: 약 130만 명
• 2008년 한 해: 7만 명 이상 → 그해 진단된 유방암의 약 31%

후기암 감소의 대부분은 국소진행(regional) 쪽이고, 원격전이(distant) 발생률은 거의 그대로(약 17/10만)였다.

결론

조기암 발견은 크게 늘었지만,

진행기로 처음 나타나는 암은 조금만 줄었다.

이 불균형은 상당한 과잉진단을 가리키며,

검진이 유방암 사망률에 미치는 효과는 기껏해야 작다는 것이 저자들의 해석이다.

이 논문은 앞선 Welch 2010 JNCI 리뷰·Jørgensen 2009 BMJ와 같은 “검진 = 조기발견 + 과잉진단” 프레임을 미국 인구 30년 자료로 수량화한 글이다. 관찰연구라 배경 위험 변화·치료 향상·병기 분류 변화 등을 완전히 분리하지 못한다는 비판이 있었고, 저자들도 이후 민감도 분석을 추가로 발표했다. 현재 가이드라인은 이 수치를 그대로 채택하지 않고, 연령·위험·검진 간격별로 이득–해를 다시 저울질한다.

그림 A — 40세 이상 vs 40세 미만

위쪽 막대그래프
40세 이상 여성의 검진 유방촬영 참여율.
1980년대 후반부터 급증해 1990년대 말~2000년대에는 약 70% 근처에서 유지됩니다. 검진이 “보급된 시기”를 표시한 것입니다.

가운데 선그래프 (40세 이상)

• 파란선 Early stage(조기: 상피내암 + 국한성 침윤암): 1976년 약 112/10만 → 1990년대 말 250 이상까지 치솟았다가 조금 내려 2008년 약 234. 거의 2배.
• 빨간선 Late stage(후기): 약 102에서 시작해 약간 출렁이다 2008년 약 94. 절대 감소는 8.

검진이 늘어난 시점과 조기암 급증 시점이 겹칩니다. 후기암은 그에 비례해 떨어지지 않습니다.

아래 패널 B (40세 미만)
검진을 거의 받지 않는 대조군입니다.
조기·후기 모두 10만 명당 5~9 수준에서 평평합니다.
“전체 유방암이 원래 그렇게 늘어서 조기암이 오른 것”이 아니라, 검진 대상 연령에서만 조기암이 폭증했다는 근거로 씁니다.

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두 번째 그림 — 후기암을 쪼개 보면

후기암(노란 실선)을

• Regional(국소진행, 주황 점선)
• Distant(원격전이, 갈색 점선)
  로 나눈 그래프입니다.
• Regional: 80년대 중반 ~95 근처까지 올랐다가 이후 서서히 하락. 후기암 “감소 8”의 거의 전부가 여기입니다.
• Distant: 1976년부터 2008년까지 약 16~18/10만으로 거의 수평. 검진 30년 동안 전이성으로 처음 진단되는 비율이 줄지 않았습니다.

저자들의 해석:
검진이 정말로 치명적인 암을 조기에 잡고 있다면, 원격전이로 처음 나타나는 암이 눈에 띄게 줄어야 한다. 그렇지 않으니, 늘어난 조기암 대부분(122 중 약 114)은 진행하지 않을 병(과잉진단) 이라는 주장입니다.

과거 30–50% 과진단은

데이터가 덜 익었을 때 남은 초과 진단을 과진단으로 읽은 결과일 수 있다.

출구선별과 추적 시점을 맞추면,

8개 맘모그래피 RCT의 초과 발생은 덴마크 Funen 서비스 선별(과진단 <5%로 추정)과 거의 같은 곡선이다.

문제 설정

RCT 과진단 추정이 들쭉날쭉한 이유로 저자들이 지목한 것:

1. 출구선별(exit screening) — 대조군이 시험 종료 때 한 번 찍으면 “따라잡기(catch-up)”가 생겨 초과가 줄고, 안 찍으면 초과가 남는다.
2. 선별 횟수 — 라운드가 많을수록 조기 발견 기회가 많다.
3. 추적 기간 — 선별로 당겨진 암(lead time)이 대조군에서 임상 진단으로 나타나려면 시간이 필요하다. 추적이 짧으면 과진단처럼 보인다.

UK Independent Panel(~19%), CNBSS(~22%) 등 높은 수치가 설명문·가이드에 쓰인 배경이다.

방법

• 대상: 주요 8개 RCT — HIP(뉴욕), Malmö, Two-County, Edinburgh, CNBSS, Stockholm, Gothenburg, UK Age Trial. 침윤암 ± DCIS.
• 참조: 덴마크 Funen 지역 서비스 선별. 초대 코호트 vs 비초대 코호트의 누적 발생 상대비율(relative proportion, RP) 시간 곡선을 “낮은 과진단(<5%)일 때의 기대 패턴”으로 사용.
• 가설: RCT에서 관측된 RP가 Funen 기대 RP와 겹치면, 시험 초과 발생은 높은 과진단이 아니라 lead time + 출구선별 효과와 양립한다.
• 출구선별을 받은 대조군은 선별군으로 재분류해 초과를 부풀리던 고전적 오류를 보정.

즉 새 RCT가 아니라 기존 시험을 하나의 시계열 틀로 재독해한 compatibility analysis이지, 과진단 %를 새로 합친 전통적 메타분석은 아니다.

결과

• 시점 52개에서 RP 관측치 73개가 Funen 기대 패턴과 잘 맞음 (침윤암 단독, 침윤+DCIS 모두).
• 어긋남은 주로 초기 보고가 불완전한 시험 전반부.
• 관측 RP의 95% CI 대부분이 기대값과 겹침.

결론 문장: consistent excess-incidence patterns compatible with very low overdiagnosis (<5%).

저자 코멘트(Rebolj):

가이드라인에 영향을 준 높은 추정은 시험 데이터가 성숙하기 전 근거였고,

전체 시간 맥락에서는 50%대가 아니라

5% 미만과 맞는다.

임상·정책 함의

• 선별의 위해를 “발견암의 1/3이 불필요한 치료”로 설명하던 프레임에 대한 정면 반론.
• 저자 측 메시지: 조기발견·사망 예방 이득이 불필요 치료 위험보다 크다. Njor: “대부분의 여성은 유방암이 생기지 않지만, 불필요 치료 위험이 작다는 안심을 줄 수 있다.”
• 과진단을 무시하라는 논문은 아님. “보정하지 않은 초과 진단을 과진단의 단독 지표로 쓰지 말라”가 핵심.