Re: 수술합병증 분류... 기념비적인 논문

[문형철]

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1360123/

왜 나왔나

수술 후 합병증을 병원마다 제각각 적으니

성적 비교가 안 되었습니다.

Clavien 그룹이 1992년 안을 다듬어,

**“합병증 자체”가 아니라 “그 합병증을 고치려고 한 치료의 침습도”**로

등급을 매기도록 했습니다.

취리히에서 대기 일반외과 수술 6,336명에 적용하고,

10개국 144명 외과의 설문으로 재현성·수용성을 봤습니다

(사례의 90%를 맞게 등급, 단순·논리·유용하다는 응답 약 90%).

등급 (치료가 기준)

등급                    의미

I	정상 경과에서 벗어남. 약·수술·내시경·방사선 시술 불필요. 진토제·해열·진통·이뇨·전해질·물리치료, 병실에서 연 창상감염은 I
II	I에 허용되지 않은 약물 필요. 수혈, 완전정맥영양(TPN) 포함
IIIa	수술·내시경·방사선 개입, 전신마취 없음
IIIb	같은 개입, 전신마취 하
IVa	생명 위협, ICU. 단일 장기 부전(투석 포함)
IVb	ICU, 다장기 부전
V	그 합병증으로 사망

퇴원할 때 장애가 남으면 등급 뒤에 “d”(disability) 를 붙입니다.

앞에서 본 Wajekar 2024가 말한
경증 = CD ≤ II, 중증 = CD III–IV
가 바로 이 표입니다. 암 수술 후 합병증이 장기 생존을 깎는다는 논문들도 대개 이 척도로 “중증”을 나눕니다.

핵심 철학

같은 “문합부 누출”이라도
병실 관찰만 하면 I–II, 경피배액이면 IIIa, 재수술이면 IIIb, 패혈증으로 ICU면 IV입니다.
주관적 “심하다/약하다” 대신 실제로 무엇을 했는가로 비교할 수 있게 만든 체계입니다.

Dindo 2004 논문 Table 2입니다. 앞에서 본 등급 정의를 장기별로 구체 사례로 풀어 놓은 표입니다. 기준은 여전히 “무슨 치료를 했는가”입니다.

Grade I — 약·시술 없이, 또는 아주 가벼운 처치

• 심장: 칼륨 교정만으로 돌아간 심방세동
• 호흡: 물리치료로 해결된 무기폐
• 신경: 치료 안 한 일시 혼돈
• 소화: 감염 아닌 설사
• 신장: 크레아티닌 일시 상승
• 기타: 병실에서 연 창상감염

Grade II — 약이 필요 (I에 허용된 약 제외)

• 빈맥에 베타차단제
• 병실 항생제로 치료한 폐렴
• 항응고가 필요한 TIA
• 감염성 설사·요로감염에 항생제
• I에 해당하던 창상이 봉와직염이 되어 항생제를 씀

수혈·TPN도 이 등급입니다.

Grade IIIa — 개입하되 전신마취 없음

• 국소마취로 심박동기 삽입
• 간절제 후 담즙고임 → 경피배액
• 신이식 후 요관 협착 → 스텐트
• 감염 없는 창상 벌어짐을 국소마취 하 수술실에서 봉합

신경 중증은 IV로 보라는 주석이 있습니다.

Grade IIIb — 같은 개입, 전신마취

• 심장압전 → 개창(fenestration)
• 기관지흉막루 → 수술 봉합
• 문합부 누출 → 재개복
• 요관 협착 → 수술
• 창상감염으로 장이 빠져나옴(eventration)

Grade IVa — ICU, 한 장기 부전

• 저심박출 심부전
• 기관삽관이 필요한 호흡부전
• 뇌경색·뇌출혈
• 괴사성 췌장염
• 투석이 필요한 신부전

Grade IVb — ICU, 두 장기 이상

IVa와 같되 신부전·혈역학 불안정·호흡부전이 겹친 상태입니다.

접미사 d (disability)

퇴원할 때 장애가 남은 경우 등급 뒤에 d를 붙입니다.
예: 심근경색 후 심부전(IVa-d), 농양 수술 후 변실금(IIIb-d), 패혈증 후 잔여 신부전(IVb-d), 갑상선 수술 후 쉰 목소리(I-d).

이 표로 등급 매기는 요령

같은 “감염·누출·부정맥”이라도
관찰·병실 약이면 I–II,
국소/경피 시술이면 IIIa,
전신마취 재수술이면 IIIb,
인공호흡·투석·뇌졸중이면 IV입니다.
암 논문에서 “중증 합병증 = CD ≥ III”라고 하면, 이 표의 IIIa부터가 그 선입니다.

읽는 법

가로축: 합병증 등급

• 0 = 합병증 없음
• I → II → IIIa → IIIb → IVa → IVb → V(그 합병증으로 사망)

세로축: 중앙 재원일수.
막대 4종류: 수술 난이도 A(흰) / B(빗금) / C(검정) / 전체(세로줄).
한 환자에게 합병증이 여러 개면 가장 높은 등급만 넣었습니다.

패턴

• 0 → I → II → III: 등급이 오를수록 재원이 계단처럼 늘어납니다.
• IVb에서 정점입니다. 전체 기준으로 대략 50일 안팎, 일부 수술 유형은 60일에 가깝습니다. 다장기 부전·ICU가 입원을 가장 길게 잡습니다.
• V(사망) 는 IVb보다 짧습니다(대략 20일 전후). 사망하면 입원이 거기서 끝나기 때문입니다. “중증도 ≠ 재원일”이 여기서 갈립니다.
• 같은 등급이라도 수술 유형 C(검정) 가 A보다 긴 경우가 많습니다. 원래 큰 수술일수록 바탕 재원이 깁니다.

저자들은 Spearman 상관으로 등급과 재원일 사이가 유의하다고 했습니다 (P < 0.0001).

이 그림이 말하려는 것

등급이 “종이 위의 이름”이 아니라 자원 사용(입원) 과도 같이 움직인다, 그래서 질 지표로 쓸 수 있다는 검증입니다