스테로이드 흡입요법에 대한 잘못된 지식

[Master]

Steroid 흡입 요법에 대한 잘못된 지식

유 소아 천식 예방과 치료에 처방되어 온 

흡입용 Steroid 가

잘못된 지식 기반 위에서 사용되어 왔음이 밝혀졌다

[그림]

1) 기괸지 천식이 발작하면 맨 먼저 평활근(Muscle)이 수축(Contraction)한다

    기관지 확장제는 수축된 평활근을 다시 이완시켜 준다

2) 기괸지 천식이 발작하면 평활근이 수축한 후 근육 하층에 있는 점막이 염증을

    일으켜 부어오른다 때문에 기관지가 더욱 좁아져서 호흡 곤란은 더욱 심해진다

    이 점막 부종 염증 상태를 다시 가라앉혀 주는 것이 부신피질호르몬제이다

3) 점막이 부어오르면 점액이 많이 분비되고 점막 내의 담분비 세포가 변질하여

    진한 담을 많이 만들어 내어 담으로 인해 기관지는 매우 좁아진다

    따라서 기관지 천식에는 기관지 확장제와 부신피질호르몬제 이외에도

    거담제를 사용하여 담을 제거하는 것이 중요하다

이는 미국과 덴마크 두 나라가 각각 실시한

이중 맹검에 의한 대단위 임상 연구 결과이며 

첨단 의학 전문지(NEJM)를 통해 동시에 발표되었다

한 살 이하는 효과 없다

유아가 천명을 울리면서 호흡이 가쁜 천식기를

3일간 나타내면

생후 한 달 째부터라 할지라도

스테로이드 흡입 요법을 실시 해 왔다

그러나 유아들은

바이러스 감염

방안 담배 연기 등에 의해서도 

천식성 호흡 곤란을 일으킨다

[그림] 투약 기간 중

심한 천식 성 발작 증상 발생수: Steroid군과 위약군이 동일하다

411명(1세 이하): 생후 첫 발작 3일 후부터 투약시작)

          Budesonide 군 : 아침 1회 400ug 흡입 매주 2일 연속 1년간)

                                              투약군     위약군

        투약   1년간   발작 없는 날    83%        82%

그러나 1년 이하의 유아(Baby)는

천식 여부를 진단하기 어려우므로

천식성 발작을 일으키기 시작하면

흡입용 스테로이드를 2 주간씩 연속 투약한다

이러한 아이들과 위약(Placebo)를 2주간 투약한 아이들과

비교해 본 결과 증상 완화 효과가 동일함이 밝혀진 것이다

[그림]  투약 중단 후

           3년간 천식성 발작 빈도도: Steroid군과 위약군이 동일

411명(1세 이하): 생후 첫 발작 3일 후부터 투약 시작)

           Budesonide 군: 아침 1회 400ug 흡입 매주 2일 연속 1년간)

                                                투약군     위약군

          투약 후 2년간   계속 발작자               24%          21%

천식 발작 감소 효과도 없다

또한 생후 1년간 스테로이드 요법으로

발작시 마다 증상이 완화된 유아들도

2년 후 3년 후 계속 해서 천식 발작 회수에는 변함이 없었다

스테로이드 예방 가설 무너져

생후 처음으로 천식이 한번 발작하면

기관지가 상처를 입게 된다

상처 입은 자리는 다음 번 천식을 쉽게 유발 시킨다는 것이

지금까지의 생각이 었다

따라서 천식이 발작 하면 즉시 스테로이드를 사용하면

상처 악화를 방지 해 줄 수 있어

다음 번 천식 발작을 감소시킨다는 것이 지금까지의 가설이었다

그러나 이 가설이 무너져 버린 것이다

[그림]  2-5세 소아 295명 이중 맹검 

           Fluticsaon 1일 2회 1회 44 ug 흡입 2년간 계속

                                      투약군     위약 군

투약    2년간   발작 없는 날           93%           88.9%

투약후 3년간   발작 없는 날           87%           86%

 

두 살 지나서부터는 진짜 천식 진단이 쉬워진다

이처럼 확실한 천식 아이들에게

스테로이드 흡입 제를 년간 매주 2일만 연속 투약한 경우는

위약 투여군에 비해 증상 완화 효과는 당연 우수했다

2-3세 소아의 예방 효과  역시 없다

스테로이드의 천식 발작 예방 효과는

1 세 이하 유아에게도 없었지만  

2-3 세 소아에게도 없다는 것이 밝혀졌다

발작 후 예방 용량 감소시켜야

지금까지 가설로 받아들여졌든

Steroid 의 천식 발작 예방효과가 없으므로

발작이 진정된 때부터는

Steroid 예방 요법을 절제해야 한다

천식이 확실한 경우도

    스테로이드 효과는 다르다

모든 자가 면역 질환과 마찬가지로

천식도 아직 그 원인이 밝혀진 병이 아니다

그 병태도 사람마다 다르다

따라서 Steroid 에 대한 효과가 사람마다 다르다

천식이 확실한 소아

대체로 다음과 같은 증상이 생후 1년 동안에

밝혀지면 천식 아동이 될 확률이 높다

1)    1년에 천식성 발작이 4회 이상

2)     부모가 천식이거나

아이가 아토피 피부염이 있다

3)    다음 증상 중 두 가지 증상

(1) 앨러지 비염

(2) 혈중 호산구 증가

(3) 감기에 안 걸리고 쌕쌕거리는 천명 호흡

[그림]

1) 기관지 천식이 발작하면 맨 먼저 평활근(Muscle)이 수축(Contraction)한다

    기관지 확장제는 수축된 평활근을 다시 이완시켜 준다

2) 기관지 천식이 발작하면 평활근이 수축한 후 근육 하층에 있는 점막이 염증을

    일으켜 부어오른다 때문에 기관지가 더욱 좁아져서 호흡곤란은 더욱 심해진다

     이 점막 부종 염증 상태를 다시 가라앉혀 주는 것이 부신피질호르몬제이다.

3) 점막이 부어오르면 점액이 많이 분비되고 점막내의 담분비 세포가 변질하여

    진한 담을 많이 만들어 내므로 거담제를 사용하여 담을 제거하는 것이 중요하다

Steroid 가 안 듣는 아이

기관지 벽이 벽이 두껍고

기관지 관의 구경이 좁고

폐포수가 적게 태어난 아이들은

스테로이드가 안 들을 뿐만 아니라

연기로 인해 천식성 발작을 잘 일으킨다

로 인해 기관지는 매우 좁아진다

바이러스로 인한 호흡 곤란

유아에게 잘 걸리는 바이러스 감염

(RSV -Respiratory Synthial Virus)은

천식성 발작을 일으키며 Steroid 가 듣지 않는다

비 앨러지성 공해 물질이 원인일 때

담배 연기 등 공해 물질이

기관지 염증을 일으키면

기관지 벽이 유해 산소(Oxidative stress)로 인해 파괴된다

‘

또한 백혈구 일종인 호중구(Neutrophil)가 모여들어

기관지를 계속 파괴하여 천식성 발작을 일으킨다

이 경우는 스테로이드가 잘 안 듣는다

비 앨러지성 바이러스가 원인일 때

코감기 같은 통상적 바이러스가 침입하면

Th1 형 T-임파구가 분비하는 염증 인자가 증가하여

기관지염을 일으켜 천식성 발작을 유발한다

이 경우도 Steroid가 잘 안 듣는다

앨러지성 염증은 잘 듣는다

앨러지 체질은

Th2 형 T-임파구 수가

Th1 형 T-임파구 수보다 증가해 있다

이로 인해

백혈구 중 호산구(Eosinophil)가 증가하고

천식 증상 아토피 증상 등을 유발하는

염증 인자를 분비하는

비만세포(Mast cell)수가 증가해 있다

이러한 경우 Steroid가 잘 듣는다

[근거]

NEJM May 11, 2006 Number 19;

 1)Volume 354:1985-1997
    Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for    

    Asthma: Theresa W. Guilbert, M.D.,et al
    Arizona Respiratory Center, University of Arizona, Tucson
    Kaiser Permanente, San Diego, Calif.
    University of Californian Diego,
    Pennsylvania State University, Hershey
    National Jewish Medical and Research Center, Denver
    Washington University, St. Louis
    University of Wisconsin, Madison

2) Volume 354:1998-2005
    Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing
    Hans Bisgaard, M.D., D.M.Sci., he Danish Pediatric Asthma Center,   

    Copenhagen University Hospital, Gentofte, Copenhagen.

3) Volume 354:2058-2060 May 11, 2006 Number 19  

   Inhaled Corticosteroids for Young Children with Wheezing

    Diane R. Gold, M.D., M.P.H Channing Laboratory, Department of Medicine,    

    Brigham and Women┖s Hospital, and Harvard Medical School