흉추 12번 압박골절 후유장해 성공사례✔

[태양신]

✔ 흉추 12번 압박골절 후유장해보험금 성공사례

안녕하세요. 손해사정사 이윤석입니다.

오늘은 흉추 12번 압박골절로 생명보험 및 상해보험에서 후유장해보험금을

수령한 사례를 소개시켜 드리도록 하겠습니다~

✔ 흉추의 해부학적 구조?

흉추는 척추를 구성하는 일부부인데요. 쉽게 말씀드린다면

목을 굽혔을때 튀어나오는 뼈 있죠? 그 부분이 경추 7번 극돌기인데

흉추는 그 밑에서 시작해서 엉치위로 약 한뼘 정도 위까지 형성되어 있고

총 12개의 추체(vertebral)로 구성되어 있습니다.

그리고 측면에서 보면 흉추1번부터 12번까지는 유선형으로 내려오는데

아래로 내려올수록 크기가 커지는데요. 이는 흉추와 요추가 만나는 부분이

허리를 형성하면서 인체의 기둥역할을 하기 때문입니다.

[중요한 역할을 하는 골격일수록 크기가 큽니다 - 단단해야 하니까요]

✔ 사고 경위

의뢰인 분은 2015년 10월 초에 사고를 당했는데요.

지인분 가게에서 짐을 옮겨주다가

넘어지면서 짐과 같이 깔리는 사고를 당했습니다.

이후 허리의 통증으로 인근 대학병원에 내원하여

X-RAY, MRI 등 각 종 검사결과

"흉추 12번 및 요추1번 척추압박골절"

진단을 받았는데요.

다행히 수술이 필요한 정도는 아니라서 보조기[TLSO] 착용하에 골절 유합을 유도해서

현재는 뼈가 잘 붙은 상태셨습니다.

✔ 흉추 12번 압박골절 후유장해 청구

원칙적으로는  지인의 요청으로 일을 도와주던 중 발생한 사고이므로

민법상 "사무관리책임"을 근거로 손해배상도 청구할 수 있지만,

워낙 막역한 사이라 개인보험으로 처리하기로 하셨는데요.

가입한 보험증권을 확인하니 "상해사망후유장해특약" 또는 "재해장해급여금" 특약이

각각 가입되어 있어 이에 따라 후유장해보험금을 청구하기로 했습니다.

상기 증권에 보시면 "상해일반후유장해"담보가 1억 5천만원 가입되어 있는것이

확인되시죠?

상기 가입금액에 "흉추 12번 압박골절" 에 대한 후유장해진단서를 발급받아 청구하면

가입금액에 해당 지급률을 곱하여 압박골절 후유장해보험금을 수령할 수 있습니다.

물론 청구 후 보험회사의 심사절차를 거쳐야 하지만요...

✔ 흉추 12번 압박골절 후유장해 기준은?

척추압박골절이 발생한 경우 후유장해 판단기준은 보험가입년도에 따라 상이한데요.

통상 2005년 04월 이전과 이후로 구분됩니다.

2005년 04월 이전/이후 보험은 척추압박골절 후유장해판단 기준으로

"운동장해"와 "기형장해"를 평가기준으로 한다는 점은 동일한데요.

다만 2005년 04월 이전 보험은 수술여부에 관계없이 "운동장해"를 평가하지만

이후 보험은 수술을 한 경우에 한하여 "운동장해"를 평가한다는 점과

영구장해가 반드시 명시되어야 한다는 점에서 차이가 있습니다. 

또한 (구) 생명보험은 장해를 급수로 표기하지만(1-6급),

(신)약관에서는 장해를 "%"로 표기한다는 점도 세세한 차이 중 하나입니다.

의뢰인이 가입한 보험의 경우 모두 2005년 04월 이후에 보험에 가입했기 때문에

경도의 기형장해가 잔존할 경우 15%

뚜렷한 기형장해가 잔존할 경우 30%

심한 기형장해가 잔존할 경우 50%

의 장해지급률을 기준으로 후유장해를 평가해야 했는데요.

제3의 대학병원을 예약해서 의뢰인과 동행하여 후유장해를 평가했습니다.

 ✔ 흉추 12번 압박골절 후유장해진단서 발급

장해진단을 실시한 제3의 대학병원에서는 간단한 X-RAY검사를 통해 기형여부를

판단했는데요. 통상 척추압박골절은 발생 후 3-6개월 경과시 골절의 정도가 심해지는 경우와[진행형]

고정되는 경우[비진행형]가 있기 때문에, 장해진단시 추가 X-RAY검사를 필수입니다.

검사결과를 토대로 대학병원 전문의가 판단한 장해정도는

"척추의 뚜렷한 기형장해" 로 지급률 30%에 해당했는데요.

수술을 시행하지 않은 척추압박골절의 경우 기형각도 측정시 두가지 방법이 있는데

의뢰인에게 유리한 각도측정방법을 이용해서 장해진단을 실시한 결과였습니다.

 ✔ 흉추 12번 압박골절 후유장해 보험금 수령

청구 후 보험회사에서 심사를 진행했구요. 물론 심사 목적은 굳이 말씀드리지 않아도 되겠죠?

보험사는 사고와의 기여도, 장해기간이 왜 영구장해인지, 기형각도 측정에 다른 각도측정방법이

있음에도 왜 이 방법을 썼는지 등 여러가지 쟁점을 기준으로 삭감을 유도했지만,

약관규제법에 따른 약관해석방법 및 장해판정시 각도측정방법에 대한 타당성 등을 근거로

분쟁 결과 전액 수령 후 종결되었습니다.

의뢰인은 처음에 위임할때는 반신반의 했지만,

어차피 초기비용없이 진행하는거라 밑져야 본전이라는 생각으로

진행했는데, 결과에 굉장히 만족하셨는데요.

이 자리를 빌어

안좋은 사고 겪으셨으니 앞으로 좋은일만 가득하시기를 기원합니다~!