전방십자인대가 파열된 경우 수술과 수술 후 장해등급은 어떻게 판정할까요?
겨울이 지나고 봄이 오면 운동을 많이하게 되는데 이때 농구나 축구 등 스포츠를 즐기다가 전방십자인대 파열이
발생하는 경우가 많습니다.
대부분 재건술이 필요한 경우라면 1-2주내로 수술을 시행하게 되는데요.
전방십자인대 파열에 대한 후유장해는 사고일부터 6개월이 지난 후 판정하는 것이 원칙이기 때문에
봄에 다친 분들은 6개월이 지난 후 가을쯤부터 후유장해보험금을 청구하게 됩니다.
물론 가을에 다친 분들은 6개월이 지나고 봄쯤에 청구하시게 되죠.
하지만 사고 당시에 전방십자인대 파열이 발생한 사실을 모르고 있다가 나중에 그 사실을 알고
뒤늦게 수술 후 장해등급이나 후유장해보험금을 청구하는 경우도 많은데요.
오늘은 사고 당시 모르고 계시다가 추후 파열사실을 알고 뒤늦게 후유장해를 청구하게 된
정oo군의 사례를 살펴보도록 하겠습니다.
사고 당시 전방십자인대 파열 사실을 몰랐던 정oo군
정oo군은 축구를 즐겼는데요. 2015년 09월 중순 친구들과 축구를 하던 중
동료와 몸싸움을 하다가 다리가 엉키면서 넘어지는 사고를 당했고,
당시 우측 무릎에서 "뚜둑" 하는 파열음이 났지만
통증이 그다지 심하지 않아 별거 아니라는 생각에
경기장 밖에서 쉬다가 귀가했다고 합니다.
하지만 며칠 지나자 무릎에서 갑자기 힘이 빠지고, 휘청거리는 증상이 심해져서
처음에는 약국만 이용하다가 동네 의원을 방문했는데요.
결국 사고 후 2주일이 지나서야 의원에 내원했고,
의원에서는 검사결과 전방십자인대가 파열된 것 같으니
큰 병원으로 내원할 것을 권고했습니다.
서울 소재의 대학병원에서 "전방십자인대"파열 진단을 받다.
정oo군은 십자인대파열과 관련하여 서울에 유명한 대학병원이 있다는 정보를 듣고
예약 후 내원했는데요. 아무래도 전국에서 몰리는 병원이다보니 한달정도가 지나서야
외래진료를 볼 수 있었다고 합니다.
그리고 해당 전문의에게 진단을 받은 결과 "전방십자인대 파열" 확진을 받았는데요.
수술여부는 파열의 정도에 따라 차이가 있는데, 아래 의무기록지와 같이 "GRADE II"
진단을 받게 되어 대학병원에서도 수술이 적정치료방법이라는 소견을 냈고,
이에 따라 전방십자인대 재건수술을 시행했습니다.
치료경과 (입원 후 1차 의원으로 전원 및 입원 => 퇴원)
개인적으로 운동 중 발생한 사고의 경우 건강보험이 적용되는데요. 건강보험의 경우
오랜 입원치료는 사실상 힘듭니다. 이는 첫째, 건강보험심사평가위원회에서 적정치료기간을
심사하기 때문이기도 하지만, 둘째, 대학병원에서는 수술환자를 받는 것을 주목적으로 하기 때문에
수술이 끝나고 거동이 가능하다고 판단되면 소규모 병원으로 전원해서 입원치료를 계속할 것을
권하기 때문이지요.
정oo군도 대학병원에서는 약 2주가량 입원 후 주치의의 소견에 따라
연고지 인근 의원에서 한달반정도 입원치료를 받은 후 퇴원하여 통원치료를 시행했습니다.
전방십자인대파열로 초진 12주 진단을 받았는데요.
정oo군은 20대의 젊은 나이여서 그런지 약 8주만에 퇴원했습니다.
십자인대파열로 인한 치료기간은 나이가 어릴수록 짧아지는 것도 있지만
대퇴사두근의 근력강화운동을 얼마나 열심히 해주는가에 따라서도 달라지기 때문에
환자 본인의 재활의지도 무척 중요합니다.
다만 슬관절의 후외측 구조물 손상을 동반한 후방십자인대 파열의 경우라면
일반적인 십자인대파열의 경우보단 재활치료시점을 천천히 두고 시작하는 것이
관절의 안정성 유지에 도움을 줍니다.
전방십자인대 파열과 장해등급 검토
전방십자인대 파열로 후유장해보험금을 청구하기 전에 필히 확인할 사항은
보험증권에 기재된 보험가입일자 및 보험가입금액인데요.
가입일자를 확인해야 하는 이유는 가입일자에 따라 그 당시 후유장해기준이
적용되기 때문이고, 가입금액을 확인해야 하는 이유는 청구금액의 많고 적음을 구분하여
적은 금액부터 청구하는 것이 유리하기 때문입니다.
정oo군은 하나의 보험만 가입했기 때문에, 한개의 증권만 살펴보면 되었는데요.
재해장해특약에서 3%이상 100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 때
보험가입금액 X 지급률에 따라 장해급여금을 지급하는 상품으로
보험가입금액은 4000만원 이었습니다.
또한 지급률로 판단하는 보험의 경우 십자인대파열에 대한 장해등급은
5%(5mm이상), 10%(10mm이상), 20%(15mm이상)로 구분되고 있기 때문에,
장해진단결과에 따라 후유장해 청구금액이 달라집니다.
상기 내용을 확인하면
건측에 비해 6.3mm의 동요차이가 있고, 영구장해 라는 판정을 하고 있죠?
치료병원인 대학병원 주치의는 "수술이 잘됐기 때문에 장해는 없다"는 입장이었기 때문에
제3의 대학병원에서 장해진단을 실시한 결과 상기와 같은 진단서를 수령할 수 있었습니다.
물론 정oo님이 젊고 운동을 많이 해왔기 때문에 원체 대퇴사두근에 근력이 많아
임상적 검사 당시에는 동요의 잔존여부에 대한 판단이 어려웠는데요.
이 때문에 실제 STRESS VIEW 검사를 시행한 결과
상기와 같은 진단을 받을 수 있었습니다.
물론 검사방법에 따라 장해도 주관적일수 있다는 사실!!
보험회사의 후유장해 심사는 소액/고액 구분없습니다.
정oo님의 전방십자인대 파열에 대한 후유장해진단결과 동요가 6.3mm 나왔으므로
지급률은 5%에 해당했는데요.
보험가입금액이 4000만원이니 5%면 200만원이 청구금액이었습니다.
아무래도 나이에 비해 보험가입이 적은건 사실인데요.
어떤 분들은 "실손은 청구하면 그냥 나왔으니, 장해도 장해진단서만 제출하면
그냥 지급하지 않을까"라는 생각을 하시는 경우가 있는데요.
200만원의 소액사건임에도 보험사에서는 후유장해등급에 대한 심사가 나왔고
개인정보동의서에 제3의료기관에서 의료심사 및 자문을 받는데 동의하지 않으면
보험금 청구를 반려하겠다는 권리남용도 서슴치 않았습니다.
이 때문에 보험사와 현재 분쟁중인데요. 저희측에 유리한 결과가 있을 것 같다는
상급기관의 언질이 있어서 현재 결과를 기다리는 중입니다.
후유장해보험금 청구는 전문가에게 선임하는 것이 좋습니다.
부동산 거래를 할때 공인중개사를 찾듯이 후유장해보험금 청구도 변호사와 손해사정사가
함께하는 손해사정 전문가에게 위임하는 것이 좋은데요.
이는 후유장해진단서 발급자체가 한번 실패한다고 해서 번복되지 않는 의무기록이기 때문이기도
하지만, 장해진단서를 첨부하여 후유장해보험금을 청구하면
보험사에서는 이런저런 이유를 들어 보험금의 삭감 및 부지급을 목적으로
심사 및 의료자문을 지속적으로 요구하고, 개인정보동의서에 사인할 것을 요구한 후
거부하면 이를 근거로 부지급을 주장하고 있기 때문입니다.
물론 부동산도 중개사의 역량이 있듯,
손해사정사도 풍부한 경력이 있으면 더 좋겠죠?