두통(Headache)
HEADACHE
사람이 일생동안 두통을 경험하지 않는 경우는 거의 없으며, 실제로 전세계적으로 매년
적어도 40%의 사람들이 일상생활을 무능력하게 할 정도의 두통을 경험한다고 보고되고 있다. 이러한 빈도는 큰 도시에 살거나 시골마을에 살거나간에
모두 적용된다. 이러한 "양성" 두통을 생기게하는 기전은 스트레스나 분노에 의해 활성화될 수 있으나, 감정적 요소가 증상 발생에 필요하지는
않다. 두통이 심하면 심할수록, 매스꺼움이 동반될 가능성이 많고 박동성이나 세게 치는 듯한 통증을 경험할 가능성이 많다; 햇빛이나 소리에 대한
혐기(嫌忌)감이 또한 많이 생긴다는 보고도 있다. 더군다나 대부분의 두통 경험자들은 두통이 생기는 데 대한 특별한 유발 인자도 없고, 그
반대라고 말한다.
두통은 너무나도 흔한 증상이므로 생활의 정상적인 양상으로 간주하는 것이 바람직할 수 있다; 아울러
이렇게 흔한 현상의 기전은 특별하기 보다는 평범할 가능성이 더 많다. 이와 같이 평범한 두통-유발 기전은 다발적인 경우가 많거나 중한 두통에
걸리기 쉽게하는 유전적 인자에 의해 영향받을 수 있다. 편두통(migraine)이란 용어가 요즈음에는 이러한 기전에 의한 두통을 일컫는 용어로
사용되나, 이전에는 특정 증상의 악화를 일컬을 때 사용되었다.
두통은 보통 양성 증상이고 단지 간헐적으로만
뇌종양이나 거대세포동맥염(giant cell arteritis)과 같은 심한 질환의 임상발현으로 나타난다. 두통을 호소하는 환자를 대했을 때
풀어야할 첫 번 째 과제는 양성과 악성 원인을 구별하는 것이다.
GENERAL CONSIDERATIONS 두통의
성질, 위치, 발병기간과 시간적 경과 등과 두통을 발생, 악화 또는 완화시키는 상황을 주의깊게 알아 보아야 한다.
두통의 성질을 확실히
하는 것이 간헐적으로 도움을 준다. 대부분의 두통은 둔하고, 깊게 위치하며 쑤시는 양상이다. 이러한 막연한 통증에 부가해서 더 큰 진단적 가치를
가진 다른 통증 요소들이 있을 수 있다. 통증의 양상이나 강도에 상관없이 경험하였던 모든 통증 요소에 관하여 아는 것이 진단에 도움을 준다는
것을 환자에게 밝히는 것이 유용할 수 있다. 욱신욱신 쑤시는 양상과 두경부와 어깨 주위의 근경직은 두통에 흔히 동반되는 비특이적 증상이고,
두경부 주위의 두개골 내외부 동맥과 골격근이 일반적인 두통 유발 기전에 의해서 활성화된 것을 시사한다. 전에는 꽉 조이는 모자의 리본띠 양상의
두통이 노여움이나 우울증을 시사한다고 믿었으나, 연구 결과들은 이러한 사실을 뒷받침하지 못하였다. 흔히 여러 부위에서 다발적으로 생기는 콕콕
찌르는 듯한 짧고, 날카로운 두통은 양성 질환을 시사한다.
통증의 강도는 다른 부위에서와 마찬가지로 진단적 가치가
적다. 물론, 치료적 관점에서 통증의 강도는 가장 중요한 통증의 한 양상이 된다. 의사는 환자를 관찰하여 통증의 강도를 평가하여야 한다는 데
유념하여야 한다. 환자 들은 통증에 대하여 과다하게 반응하는 연극적 행동에서부터 잘 참는 극기적인 모습까지 다양한 방법으로 반응한다. 얼마나
두통이 매일의 생활을 저해하는가 하는 식의 질문이 좀 더 유용한 정보를 얻을 수 있다. 위약이나 위처치에 대한 반응을 보는 것은 유용한 진단적,
치료적 정보를 제공하지 않는다. 간략히 약 30%의 환자가 위약에 반응한다고 알려져 있다. 위약 반응자가 비반응자 보다 통증 수준이 낮다거나
실제로 통증이 없다는 증거는 없다. 살아오는 동안 가장 심한 두통이 있어 응급실을 찾는 환자는 보통 편두통을 가지고 있다. 뇌막염, 지주막하
출혈과 군집성 두통(cluster headache)도 또한 강렬한 두통을 유발한다. 일반적인 믿음과는 달리, 뇌종양에 의하여 유발된 두통은 보통
현저하게 심하지는 않다.
두통의 위치는 중요한 정보를 제공할 수 있다. 통증이 생기는 부위가 거대세포 동맥염과 같은
두개골외 구조물일 때, 통증의 위치는 병변 부위와 상당히 일치한다. 두개골외 동맥의 염증은 통증을 유발하고 혈관 부위에 국소적으로 심한 압통이
있다. 부비동, 치아, 눈과 상부 경추의 병변은 국소성이 적은 통증을 유발하나, 매우 일정한 양상의 국소적 분포를 가지는 연관통을 동반한다.
후두와(posterior fossa)의 두개강내 병변은 후두-경부통을 유발하고, 천막위(supratentorial) 병변은 전측두부위 두통을
가장 흔히 유발한다.
두통의 기간과 시간-강도 곡선은 특히 유용하다. 파열된 동맥류는 벼락치는 것과 같은 양상으로
순식간에 최고조에 달하는 두통이 생긴다; 드물게는 파열되지 않은 동맥류가 이와 같은 양상으로 나타나서 동맥류의 존재를 시사하기도 한다. 군집성
두통은 3-5 분에 걸쳐서 최고조에 달하고, 이 상태가 약 4-5 분 동안 지속되며, 이 후 점차적으로 소실된다. 편두통은 수시간에 걸쳐서
생기고, 수 시간에서 수 일 동안 계속되며, 특징적으로 수면에 의해서 완화된다. 수면장애는 뇌종양에 의한 두통의 특징이다.
특정 생물학적, 물리적 환경의 변화와의 연관성은 환자의 선별에 필수적인 요소이다. 다음의 악화 인자들은 두통의 양성
성향을 강력히 시사한다; 적포도주, 지속적인 운동, 유기성 냄새, 배고픔, 수면 부족, 날씨 변화와 생리 등에 의한 유발.
두통이 설사와
연관되어 생기면 양성 질환(편두통)의 진단적 소견이다(Table 14-1). 임신 동안, 특히 임신 2-3기에 두통의 소실이나 완화도 편두통의
진단적 소견이다. 지속적인 양성 두통을 가진 환자는 종종 아침에 일어나서 두통이 시작되기 전 수 분 동안 통증이 없는 기간을 경험하게 된다.
이러한 현상은 시상통(thalamic pain)과 같은 중추적으로 매개되는 통증 증후군에서 생길 수 있으나 통증의 원인이 체성
질환(somatic disease)인 경우는 생기지 않는다. 환자는 보통 처음 이러한 사실에 대한 질문을 받았을 때 왜곡된 믿음 때문에 이러한
현상이 없다고 말을 하고, 이러한 두통이 항상 일관성이 있게 나타나는 것은 아니기 때문에 그 유용성에 대해서는 의문시된다. 적포도주와 금식에
의해 유발되는 기전은 이유는 확실치 않으나 항상 일관성이 있게 나타나는 것은 아니다. 이러한 사실을 환자나 보호자들에게 명백하게 설명하고 중요한
환자 정보를 놓쳐서 불필요한 신경학적 촬영을 시행하는 것을 피하여야 한다.
무월경이나 유루증의 병력이 있으면 다낭성
난소 증후군(polycystic ovary syndrome)이나 프로락틴-분비성 뇌하수체 선종(prolactin-secreting
pituitary adenoma)이 두통의 원인이 아닌가 하는 의심을 하여야 한다. 기존의 악성질환이 있던 환자에서 새로이 두통이 생기면
뇌전이나 암성 뇌막염(carcinomatous meningitis)을 시사한다.
안구를 움직였을 때 심한 통증의 악화가 있으면 전신성 감염과 특히 뇌막염을 의심하여야 한다. 허리를 굽히거나, 물건을 들 때, 또는 기침을
할 때 갑자기 나타나는 두통은 후두와 종양이나 아놀드-키아리 기형 (Arnold Chiari malformation)의 단서가 될 수 있다.
기립성 두통은 요추 천자 후에 생기고 또한 경막하 출혈과 양성 두개강내 고혈압증(benign intracranial hypertension)에서
생긴다. 눈 자체는 공막이 충혈되어 있지 않다면 급성 안구통의 원인인 경우는 드물다; "토안(red eye)"은 안질환의 소견이다. 유사하게,
급성 부비동염은 거의 항상 어두운 녹색의 농성 비 분비물의 증상이 나타난다.
안면통의 진단적 접근은 근본적으로
다르다. 삼차 신경통(trigeminal neuralgia)과 설인 신경통(glossopharyngeal neuralgia)은 안면통의 흔한
원인이고, 특히 삼차 신경통이 흔하다. 신경통은 발작적으로 일시적인 전기충격 같은 경과로 특징되는 통증성 질환으로 신경(두부 신경통의 경우
삼차신경이나 설인신경)의 수초 파괴성 병변으로 중추신경계의 통증-생성 기전이 활성화되어 생긴다. 특정 조작이 특징적으로 통증 발작을 시작케
한다. 그러나 안면통의 가장 흔한 원인은 치과적 질환이고 뜨겁고 차거나 단 음식에 의해서 유발되는 것이 전형적이다. 차가운 자극을 주면 치통은
반복적으로 유발되는 반면, 신경통 질환에서는 첫 반응 후에 보통은 불응기가 생기기 때문에 통증이 반복적으로 유발되지는 않는다. 불응기의 존재
여부는 거의 항상 병력청취로부터 알 수 있기 때문에 환자로 하여금 통증의 경험을 겪게 할 필요가 없게 된다.
식사시간은 의사에게 환자의 안면통의 기전에 대한 필요한 정보 획득의 기회를 부여한다. 씹기, 삼키기, 또는 음식의
맛을 보는 것이 통증을 유발합니까? 씹을 때 통증이 생기는 것은 삼차 신경통, 측두하악골관절의 기능이상이나 거대세포 동맥염
"턱
파행(jaw claudication)"을 시사하고, 반면에 삼키고 맛을 보는 것에 의해서 유발되는 것은 설인 신경통을 시사한다. 삼킬 때 생기는
통증은 염증 때문에 민감해진 경동맥이 삼키는 동안 식도에 접하기 때문에 생기는 경동맥통(carotidynia)을 가진 환자에서
흔하다(facial migraine).
안면통을 호소하는 많은 환자들은 대부분의 통증성 질환에서와 같이 전형적인
소견을 나타내지는 않는다; 이런 환자들은 때때로 마치 잘 규명된 임상 질환의 하나인 것처럼 "비전형 안면통(atypical facial
pain)"으로 분류되어져 왔다. 특징이 없는 막연한 안면통이 정서적 장애로 유발된다는 것이 때때로 강력히 주장되어져 왔으나 여기에 대한 증거는
미약한 편이다. 막연히, 국소화되지 않으며 지속적인 안면통은 비인강 악성 종양(nasopharyngeal carcinoma)과 다른 체성 질환의
특징이다; 두부 신경염(cranial neuritis)의 증거가 있어야 작열통적 요소가 나타나게 된다. 간헐적으로, 통증의 원인이 단시간내에
발견되지 않을 수 있고, 이 경우 부가적인 진단적 단서가 나타날 때 까지 주기적인 경과관찰을 필요로 한다. "원인을 알 수 없는
안면통(Facial pain of unknown cause)"이 "비전형적 안면통(atypical facial pain)"보다 좀 더 신빙성있는
임시 진단명인 것 같다.
PAIN-SENSITIVE STRUCTURES OF THE HEAD 통증의 가장 흔한
형태는 피부 화상이나 충수염에서와 같이 정상적으로 기능하는 신경계가 있을 때 말초 통각 수용체의 활성화로부터 생기는 것이다. 통증의 다른 형태는
말초 또는 중추 신경계의 손상이나 활성화로부터 생긴다. 이전에는 말초적으로만 기원한다고 믿었던 두통은 두 기전 모두로부터 생길 수 있다. 두통은
통증-감수성 두부 구조물의 기능이상, 전치 (displacement)나 침범으로부터 생길 수 있다. 다음 구조물은 물리적 자극에 민감하다;
scalp, aponeurotica, middle meningeal artery, dural sinuses, falx cerebri,
proximal segments of the large pial arteries. ventricular ependyma, choroid
plexus, pial veins과 대부분의 대뇌 실질은 통증에 둔감한 구조물이다. 한편, 중뇌의 dorsal raphe 세포 근처를 전기
자극하면 편두통같은 두통이 생긴다. 이와같이 대뇌의 대부분은 전극 프로빙에 둔감함에도 불구하고 특정 중뇌의 부위는 두통 발생의 근원으로 추정되는
부위이다.
두부로부터의 감각적 자극은 두개골의 전두와와 중두와(anterior and middle fossae)의
천막 상부 구조물은 삼차 신경을 통해서, 그리고 후두와와 경막하 구조물은 1번, 2번, 3번 경추 신경을 통해서 중추신경계로 전달된다. 9번,
10번 뇌신경은 후두와의 일부분을 지배하고 귀와 목으로 연관통을 발생시킨다.
두통은 다음의 결과들로부터 생긴다;
(1)
두개내 또는 두개외 동맥의 확장, 견인, 또는 팽창;
(2) 큰 두개내 정맥이나 이들의 경막 외피(large
intracranial veins or their dural envelope)의 견인이나 전치;
(3) 뇌, 척수 신경의 압박,
견인이나 염증;
(4) 두경부 근육의 경련, 염증과 외상;
(5) 뇌막 자극과 두개내압 항진;
(6)
대뇌내 세로토닌생성 돌기(serotonergic projections)의 혼란.
큰 두개내 종양은 혈관, 경막
구조물이나 뇌신경들을 뇌 기저부에서 변형시키고 전치시키거나 견인시킬 때 두통을 유발한다; 이러한 현상은 두개내압이 상승하기 오래전부터 종종
발생된다. 이러한 물리적 전치 기전은 뇌허혈, 뇌압이 감소되었을 때의 양성 두개강내 고혈압에서의 두통이나 발열성 질환과 전신성 홍반성 낭창에서의
두통을 설명하지 못한다. 대뇌내 세로토닌생성 돌기의 혼란이 이러한 현상의 가능성있는 기전으로 가정되고 있다.
PRINCIPAL CLINICAL VARIETIES OF HEADACHE
정상적으로
녹내장, 농성 부비동염, 세균성 뇌막염과 뇌종양 등에 의한 두통은 관련된 증상이나 이학적 소견에 의한 단서 때문에 진단하는데 어려움은 거의
없다. 두통만이 존재하는 경우는 막연한 감이 있다. 의사가 어려우나 해결가능한 의학적 문제점에 직면하는 경우는 두통이 만성, 재발성, 그리고
다른 연관된 질환의 소견이 없을 때이다. 아래에서 기술된 두통 증후군들은 반드시 고려하여야 한다.
MIGRAINE
편두통이란 용어는 Galen이 눈을 부시게하는 편측 두통, 구토, 수명(photophobia), 일정 간격으로 재발 그리고 어두운 환경과
수면으로 회복 등으로 구성되는 주기적인 질환을 일컫기 위해 사용한 "hemicrania"라는 용어로부터 유래되었다. "Hemicrania"는
후에 라틴어로 "hemigranea"와 "migranea"로 와전되었고; 결국 18세기에 프랑스어로 "migrane"으로 번역되어졌고 이후
보편화되어 사용되어졌다. 시간이 흐른 후에 편두통 환자의 60% 이하만이 편측으로 두통이 생기는 것을 알고 잘못된 명칭이라는 것이 증명되었다.
아울러 편두통의 극적인 양상에 대한 지나친 강조가 종종 이러한 양상이 없는 주기적인 두통은 편두통성이 아니라는 비논리적인 결정을 하게끔 하였다.
원인에 상관없이 심한 두통은 고동치는 듯하고 구토와 두피 압통이 동반될 가능성이 많다는 것이 명백해 졌다. 경한 두통은 막연히 종종 머리
전체에 꽉 죄는 듯한 불편감으로 표현되는 긴장성 두통의 양상을 보이는 경향이 있다. 이러한 두개내 구조적 이상이나 전신적 질환 없이 생기는
두통의 서로 다른 임상적 양상은 아마도 별개의 임상적 실체가 아니라 하나의 연속체의 다른 시점을 나타내는 것이다. 하나의 공통된 기전이 이러한
다양한 두통 양상의 근간이 되는가에 대해서는 완전히 밝혀지지 않았고 좀 더 연구하여야 할 과제로 남아있다. 이 책에서 말하는 편두통의 정의는
보통은 통증이 없는 기간을 가지고 거의 항상 전형적인 자극에 의해 유발되는 양성 재발성 두통이나 신경학적 이상이다. 편두통은 여성에서 더욱
흔하다; 발병에 유전적 소인이 있다; 그리고 발병에 수반되는 뇌순환 현상은 일차적 중추신경계 질환에 이차적으로 나타나는 것이다.
Clinical subtypes 고전적 편두통(전조가 동반된 편두통)이라는 명칭은 특징적인 감각, 운동 또는 시각적
전구 증상과 연관된 두통의 증후군을 지칭하고; 일반적인 편두통(전조가 없는 편두통)은 두통의 시작에 앞서서 나타나는 국소적인 신경학적 장애가
없는 경우를 지칭한다. 그러나 후자가 더 흔한 임상적 문제이고, 국소적 신경학적 장애는 전구 증상으로 보다는 두통이 있는 동안 더 흔히
나타난다. 두통이나 구토가 없는 국소적 신경학적 장애는 편두통에 상응하는 또는 동반되는 것으로서 알려지게 되었고, 40-70 세 사이의 환자에서
좀 더 흔히 발생한다. 합병된 편두통이라는 용어는 극적인 국소적 신경학적 특징을 보이는 편두통을 기술할 때 일반적으로 사용되어져 왔고, 따라서
고전적인 편두통과 중복된다; 이 용어는 또한 편두통 발작의 잔여 증상인 지속적인 신경학적 결손을 지칭할 때도 사용되어져
왔다.
COMMON MIGRAINE 흔히 환자가 긴장 때문에 생긴 것으로 생각하는 수 시간 동안의 양성 주기적인
두통이 일반 편두통을 말하는 데 가장 보편적인 방법이다. 고전적 정의들의 대부분의 경우에 내재하는 오류는 이들 정의들이 심한 발작의 경우는
수용하고 있으나 정도가 덜한 두통을 가진 환자는 포함시키기 않는다는 것이다; 따라서, 편측으로 나타나는 통증, 동반된 오심이나 구토, 양성
가족력, 에르고타민에 대한 반응성과 두피 압통 등의 다양한 조합이 편두통을 진단하기 위해서 주장되어 왔다. 그러나, 이들 증상의 각각은 대략
환자의 60-80 %에서 생기고, 편두통의 진단에서 이러한 임상적 특징의 유용성은 확립된 적이 없다. 일반 편두통은 환자가 호소하는 가장 흔한
두통 형태이고 주기적인 긴장성 두통의 시대착오적 개념까지 포함한다.
CLASSIC MIGRAINE 편두통 환자의
가장 흔한 전구 증상은 후두엽 신경원의 기능 이상으로 생기는 시각적 전구 증상이다. 암점과 환각은 편두통 환자의 약 1/3에서 발생하고 보통은
시야의 중심부에 나타난다. 매우 특징적인 증후군이 환자의 약 10%에서 발생한다; 보통 중심 주위부 암점으로 시작해서 "C" 모양으로 천천히
확장된다. 빛을 내는 부분이 확장되는 바깥 가장자리에 나타나고, 번쩍이는 암점이 확장되고 시야의 침범된 반쪽을 향하여 이동될 때 색깔을 띠게
된다. 이것은 결국 주변 시야 넘어로 시라지고, 전체 과정에 20-25 분이 소요된다. 이러한 현상은 발작의 두통기 동안에는 생기지 않고,
편두통의 진단적 소견이며, 대뇌 구조 이상과 연관되어 기술되어 지지는 않았다. 이것은 흔히 "요새 잔상(fortification
spectrum)"이라고 불리는데, 환각을 일으킨 "C" 의 톱니 모양의 가장자리가 Dr. Hubert Airy에게는 마을 전체를 둘러싸는
요새처럼 보였고; 잔상은 유령이나 망령의 느낌을 나타낼 때 사용한다.
BASILAR MIGRAINE 현훈,
구음장애와 복시와 같은 뇌간의 장애를 나타내는 증상은 환자의 약 25%에서 발작시 유일한 신경학적 증상으로 나타난다(Table 14-1).
Bickerstaff은 청소년기 여성 사이에서 흔한 완전 실명과 감각적 혼탁으로 구성되는 극적인 신경학적 발병의 전형적인 과정에 관심을
기울였다. 이러한 과정은 완전 실명으로 시작해서 현훈, 운동실조, 구음장애, 이명과 원위부와 입주위 감각이상 등이 혼합되어 나타나게 된다.
환자의 약 1/4에서는 혼란 상태가 우월하게 나타난다. 신경학적 증상은 보통 20-30 분 동안 지속되고 일반적으로 박동성 후두부 통증이 연이어
나타나게 된다. 기저부 편두통 증후군은 현재는 어린이 뿐만 아니라 50세 이상의 성인에서도 발생하는 것으로 알려져 있다. 감각적 변화는 5일
까지 계속될 수 있고 정신병적 반응으로 오해할 수 있는 혼돈 상태의 형태를 취할 수도 있다.
CAROTIDYNIA
때때로 하반부 두통(lower half headache)이나 안면부 편두통(facial migraine)으로도 불리어지는 경동맥통
증후군(carotidynia syndrome)은 성인에서 현저하고, 30대에서 50대 사이에 가장 빈도가 높다. 통증은 보통 턱이나 목에서
생긴다고 알려져 있고, 때때로 눈주위나 상악골 부위에서 생긴다; 통증은 지속적이고, 심부에 위치하며, 둔하고 쑤시는 양상일 수 있고 일시적으로
세게 치거나 박동치는 듯한 양상으로 된다. 종종 날카롭게 뾰족한 것으로 콕콕 찌르는 듯한 양상이 같이 나타나기도 한다. 발작은 주 당 한 번에서
수 차례 생기고, 각각의 발작은 수 분에서 수 시간 동안 지속된다. 경동맥의 압통과 현저한 박동, 그리고 경동맥 부위 연조직 부종이 보통 통증이
있는 동측에 나타난다; 또한 많은 환자에서 동측의 박동치는 듯한 두통이 경동맥통과 동시에 또는 사이사이에 나타난다. 치아에 대한 외상이 이러한
증후군의 흔한 촉발인자이다. 편두통의 좀 더 고전적인 형태에서는 경동맥의 침범이 흔하다; 흔한 편두통 발작을 가진 환자의 50% 이상에서 주로
발작 동안에 두통과 동측의 몇몇 부위에서 경동맥 압통이 있는 것으로 알려졌다.
Pathogenesis 편두통에 대한
현대적 지침 설정은 1873년 Liveing이 편두통에 관한 첫 번 째 주 논문을 발표하면서 시작되었다. Pathology of Nerve
Storms에 대한 기고에서 Liveing은 편두통과 간질의 유사성은 명백하고 편두통 발작 동안에 임상적으로 명백한 순환계 현상은 대뇌 전기
방출, 또는 "nerve storms"에 이차적인 것이라고 믿고 있었다. Graham과 Wolff는 1930년대에 에르고타민의 투여는 두통을
가진 환자에서 측부 동맥의 박동 진폭을 감소시키고, 이러한 효과가 항상 일치하진 않더라도 흔히 두통의 감소와 연관되어 있다는 사실을 발표하여
편두통의 혈관적 특징에 관심이 집중되었다.
이러한 관찰과 다른 일련의 증거 때문에 편두통 발작의 두통기는 두개외 혈관확장에 의해서 유발되고 신경학적 증상은 두개내 혈관 수축에 의해서
생긴다는 편두통의 혈관학적 가설이 수 년 동안 널리 받아들여지게 되었다. Woff와 그의 동료들이 이러한 가설을 뒷받침하는 연속적인 발표를
하였기 때문에 1940년대에 이 가설과 반대되는 연구는 모두 무시되어졌다. 1941년에 Harvard 대학의 신경정신학자 였던 K. S.
Lashley는 그가 겪은 자신의 편두통적 요새 잔상( fortification spectrum)에 대한 자료를 제시한 첫 번째 사람 중의 한
명이다. 그는 후두엽 피질을 가로 질러서 3 mm/min 의 속도로 지나가는 자신의 암점을 볼 수 있었다. 그는 강력한 흥분의 파장
머리(wavefront)가 시각 피질을 가로질러 진행하고 연이어 완전 활성 억제파가 뒤따르는 것으로 추측하였다. 신비하게도 1944년에 전개
억제(spreading depression)로 알려지게 된 이런 현상이 브라질의 생리학자인 Leao에 의해서 실험 동물의 대뇌 피질에서
기술되어졌다. 이것은, 저산소증, 물리적 외상과 K의 국소적 투여 등 다양한 실험적 자극에 의해서 유발되는 증가된 대사성 활성의 파장머리가
선행되고, 천천히 진행하는(2- to 3-mm/min) 대뇌 피질 활성의 K-방출 억제가 뒤따른다.
뒤돌아 보면 놀랄만한 이러한 관찰은 의학계에 강하게 자리잡고 있었던 위에서 말한 편두통의 혈관학적 모델에는 용이하게 접목될 수
없었다. 그러나, 코펜하겐에서 지난 수 십년 동안 행해진 연구에서 일차적인 혈관 기전에 대한 가설이 이치에 맞지 않고, 전개 억제, 또는 좀더
가능성 있게는 유사한 특징을 갖는 신경학적 현상이 고전적인 편두통의 기전에 중요하다는 이론을 지지하게 되었다.
편두통의 병리기전은 현재 이해되고 있듯이 3 단계로 분류되어질 수 있다. 첫 단계는 뇌간 발생(brainstem
generation)이다; 두 번째 단계는 "혈관운동 활성(vasomotor activation)" 으로 표현될 수 있고 여기에서는 뇌 내부와
외부 모두의 동맥이 수축하거나 확장될 수 있다; 세 번째 단계는 연수의 trigeminal nucleus caudalis(뇌의 두부와 안면
신경-처리 기전)의 세포 활성과 연이은 삼차신경의 혈관 말단에서 혈관활성 신경펩티드(vasoactive neuropeptides)의 유리이다.
이러한 마지막 단계는 편두통 발작에서 나타나는 연조직의 부종과 혈관 압통의 신빙성있는 기전을 제공한다. 이러한 단계 중의 하나가 활성화되는 것이
두통을 발생시키는데 충분하고, 특정 편두통 증후군에서는 이 중 하나의 단계가 현저하게 나타날 수 있는 것은 명백한 것 같다. 예를 들면, 요새
잔상은 아마 전적으로 신경학적이고 단지 첫 번째 단계의 활성만이 요구된다(아래 참조).
국소적인 뇌 혈류에 대한
연구는 고전적인 편두통 환자에서 발작 동안에 시각 피질에서 시작되어 앞쪽으로 2-3 mm/min로 퍼져나가는 별로 크지 않는 피질의 저관류가
있다는 사실을 발견하게 되었다. 혈류의 감소는 평균 25-30%(증상을 설명하기는 너무 적은)이고 대뇌 동맥의 국소적 해부학적 위치에 상관없이
파도같은 형태로 전방으로 진행한다. 저관류의 파는 4-6 시간 동안 지속되고 대뇌 피질의 뇌회(convolutions)를 따라가는 것으로
보이며, 중심부나 외측 열구(sulcus)를 가로 지르지 않고 섬(insula)을 통하여 전두엽으로 진행한다. 피질하 관류(Subcortical
perfusion)는 정상이다. 반대측 신경학적 증상은 측두-두정엽의 저관류(temporoparietal hypoperfusion) 동안에
나타난다; 때때로 이 부위의 저관류는 증상이 소실된 후에도 지속된다. 좀 더 흔히는 두통기가 시작될 때 전두엽 확산은 계속된다.
소수의 고전적 편두통 환자에서는 관류 이상이 나타나지 않는다; 간헐적으로 환자는 증상을 유발하기에 충분한 국소적
허혈이 생기는 경우도 있다. 그러나, 국소적 허혈은 국소 증상을 일으키기 위해서 필요한 것처럼 보이지는 않는다. 일반 편두통 동안에는 관류
이상이 나타나지 않는다. 대뇌 관류 변화는 아마도 대뇌 신경 기능 장애의 임상 발현이다; 첨가해서 이러한 피질의 변화는 추측컨대 뇌간 내에서
"발생기(generator)"를 필요로 한다.
두통 발생기 동안 편두통 환자의 측두-후두부 피질에서 신경자기 활성이 검출되었다.
자발적인 긴-기간(1에서 8-s)의 이상(biphasic) 신호가 관찰되었고, 일차적 편두통의 신경원과 일치하였다.
약물학적 자료가 세로토닌 수용체에 집중되었다. 약 35 년전, 메티세르자이드(methysergide)가 세로토닌의 특정 말초작용을
길항한다는 것이 발견되었고 편두통 기전 안정화를 통해서 편두통 발작을 예방할 수 있는 첫 번째 약물로 소개되어졌다. 이후, 혈소판 세로토닌
수준이 두통이 시작될 때 지속적으로 감소하고 편두통이 세로토닌을 분비하는 약물에 의해서 촉발될 수 있다는 사실이 밝혀졌다. 그러나, 순환계
세로토닌 수준의 변화는 약리학적으로 미미하다는 것이 증명되었고 편두통에서의 세로토닌의 체액성 역할에 대한 관심은 감소되었다. 최근에, 편두통
발작에 현저한 효과가 있는 수마트립탄(sumatriptan) 이라는 새로운 약물의 소개 때문에 새로운 관심이 여기에 집중되었다. 더 큰 관심
중의 하나가 수마트립탄은 세로토닌 수용체의 특정 아군을 선택적으로 활성화시키기 위해 제조된 설계 약물이라는 것이다.
세로토닌 수용체의 4가지 주된 부류가 있다-1, 2, 3, 4 형- 각각의 수용체 부류에는 아형이 발견되어 졌다.
수마트립탄은 세로토닌 1A 수용체와 특히 1D 수용체와 반응한다. 반대로 편두통 발작을 없애는 데 매우 효과적인 다른 약물인
dihydroergotamine은 세로토닌 1A 수용체의 가장 강력한 작동자(agonist)이고 1D 수용체에는 덜 강력하게 작용한다. 전신적
투여 후에, 뇌에서 dihydroergotamine은 중뇌의 doral raphe에서 가장 높은 농도로 발견된다. dorsal raphe는
편두통 발생기의 중요한 후보자이고 약물 작용의 주된 부위이다; 뇌 조직에서 세로토닌 수용체의 가장 높은 농도가 이 부위이다. 그들은 주로 1A
종류이나 1D 수용체도 또한 존재한다.
위에서 언급하였듯이, dorsal raphe 신경원 근처를 전기 자극하면
편두통과 유사한 두통이 생길 수 있다. dorsal raphe로부터 주된 돌기가 lateral geniculate body, superior
colliculus, 망막과 시각 피질을 포함하는 중요한 시각 처리 장소로 뻗어 있다. 이러한 다양한 돌기가 편두통의 순환적, 시각적 특징의
해부학과 생리학적 모체이다. dorsal raphe 세포는 깊은 잠 동안 발화를 중단하고 수면은 편두통을 완화시키는 것으로 알려져 있다;
항편두통 약물은 또한 직간접적 작동자를 통하여 dorsal raphe 세포의 발화를 중단시킨다(Figure 14-1). 억제계의 차단은
신경전달을 항진시키거나 안정시킨다고 기대되어질 수 있고, 이러한 사실이 실제로 생긴다는 증거가 있다.
따라서,
편두통은 세로토닌 신경전달의 유전적 동요를 나타낸다고 할 수 있다. 이러한 동요는 많은 형태의 두통의 기초가 된다; 보통의 주기적인 두통은
정상적으로 기능하는 계통의 "잡음(noise)"라 할 수 있다.
Treatment 최근 몇몇 비약물적 치료가
주장되어졌으나, 가장 엄격히 통제된 시험에서 동시에 약물치료를 하지 않으면 이득이 없다고 밝혀졌다. 따라서, 치료의 근간은 상대적으로 편두통에
특이한 많은 약물 중에서 하나 이상을 분별있게 사용하는 것이다.
ACUTE TREATMENT 일반적으로, 두통
발작이 시작될 때 어떤 약제를 선택하던지 간에 충분한 용량을 사용하여야 한다. 만일 증상이 재발하거나 호전되지 않아서 추가적인 투약이 30-60
분내에 요구된다면, 처음 용량을 증가시켜 투여하여야 한다. 편두통 발작 동안은 위장관 운동이 감소되기 때문에 약물 흡수가 장애된다. 흡수지연은
오심이 없어도 생기며 발작의 심한 정도와 관련되나 발작 기간과는 무관하다. 그러므로, 경구 제제가 실패하였을 때는 직장 에르고타민제, 수마트립탄
피하주사, 다이하이드로에르고타민 (dihydroergotamine) 주사와 클로르프로마진(chlorpromazine)과
프로클로르페라진(prochlorperazine) 정맥 주사로 바꾸는 것을 먼저 고려하여야 한다.
장기간 두통이 있는
환자는 실제로 경구용 제제로 충분하다. 아스피린과 아세타미노펜이 듣지 않으면, 부탈비탈(butalbital)과 카페인을 이들 약제에 첨가하면
매우 효과적이다; 이부프로펜(ibuprofen (600 to 800
mg))과 나프록센(naproxen (375 to 750 mg))이
종종 유용하다. 이소메쎕텐 화합물(Isometheptene compound, 1 to 2
capsules)이 경증-중등도의 스트레스성
두통에 효과적이다. 이들 제제가 듣지 않으면, 좀더 적극적인 치료를 고려하여야 한다.
가능하다면, 오심을 일으키지
않을 정도의 에르고타민 용량을 사용하여야 한다; 오심을 유발하는 용량--아마도 중추적으로 매개된 부작용--은 너무 높고 두통을 강화할 수 있다.
평균 경구 용량은 3 mg(three 1-mg ergotamine-caffeine tablets)이다; 2-mg 좌약의 평균 용량은 1/2인 1
mg이다. 많은 환자들은 1/4 용량인 0.5 mg으로 적절한 효과를 볼 수 있다. 수마트립탄은 100-mg경구 용량이나 6-mg 피하 용량으로
투여할 수 있다; 이 약제는 짧은 반감기(2h) 때문에 재발율이 높아서 이차적 용량의 투여가 필요할 것이다.
다이하이드로에르고타민은 현재 단지 비경구용 제제로만 사용된다. 피하 주사후 45 분, 근육 주사후 30 분, 그리고
정맥 주사후 3 분에 최대 혈장 수준에 이른다. 만일 발작이 아직 정점에 다다르지 않은 경우는 1 mg의 피하나 근육 주사로 약 90%의
환자에서 충분한 효과가 나타난다. 일반적인 정맥 주사 프로토콜은 프로클로르페라진, 5 mg과 다이하이드로에르고타민의 혼합체를 2 분 이상에 걸쳐
투여하는 것이다.
환자의 두통의 양상이 매일 발생하는 만성적 두통 증후군으로 바뀌면, 아편-형태의 진통제는 7일 중
2일만으로 제한하여야 한다. 이러한 환자의 치료 원칙은 매일 아미트립틸린(amitriptyline (30 to 100
mg))이나
노르트립틸린(nortriptyline (40 to 120 mg))을 투여하는 것이다. 여기에 반응하지 않는 환자는 발프로에이트(valproate
(500 to 2000
mg))나 페넬진(phenelzine (45 to 90 mg))이 필요할 수 있다.
FIGURE
The actions of the antimigraine drugs at
brainstem and forebrain synapses. The solid arrows indicate stimulative or
agonist properties and the segmented arrows indicate inhibitory properties.
(From NH Raskin, Headache, 2d ed, New York, Churchill Livingstone,
1988.)
PROPHYLAXIS 상당 수의 약물들이 현재 편두통을 안정화시키는 능력을 가지고 유용하게 사용되고
있다; 이들은 매일 투약하여야 한다. 이 예방법을 언제 사용하는가 하는 것은 발작의 빈도와 급성 치료가 얼마나 잘 듣는가에 따른다. 적어도 매달
2-3 번의 발작이 있다면 이러한 예방법의 필요성이 있을 수 있다. 일반적으로 약물 효과가 나타나기 전에 2 주 정도의 지연 기간이 있고, 이
기간은 세로토닌 수용체를 하향-조절(down-regulate)하는데 필요한 시간으로 추측된다. 이러한 방법에 사용되는 주된 약물과 매일 용량은
propranolol (60 to 240 mg), amitriptyline (30 to 100 mg), valproate (500 to 2000
mg), verapamil (120 to 480 mg), phenelzine (45 to 90 mg)과 methysergide (4 to 12
mg)이다. 페넬진과 메치세르지드는 보통 잠재적 부작용이 심각하기 때문에 치료에 잘 반응하지 않는 환자에서만 사용된다. 페넬진은 모노아민
산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitor)이다; 따라서 타이라민(tyramine)을 함유하는 음식, 비충혈
완화제(decongestants)와 메페리딘(meperidine)은 금기시 된다. 메치세르지드는 8 개월 이상 사용하였을 때 후복막강이나 심장
판막의 섬유화를 유발할 수 있다, 따라서 이 약제를 사용하는 환자는 추적 관찰이 요구된다; 섬유성 합병증의 위험도는 대략 1:1500이고 약물을
중단한 후 회복되는 경향이 있다.
항편두통 약물 중의 하나로 치료에 성공할 확률은 60-75%이다; 만일 매달 한
약제씩 치료 효과를 평가한다면, 수 개월 내에 효과적인 치료 안정화가 될 가능성이 높다. 대다수의 환자들은 프로프라놀롤이나 아미트립틸린으로
성공적으로 치료된다; 좀 더 긴급한 해결책으로 발프로에이트, 메치세르지드나 페넬진을 투여할 수 있다. 일단 효과적인 안정화가 이루어지면, 약물은
5-6 개월 동안 계속 투여하고 지속적인 필요량을 평가하기 위해서 천천히 감량한다. 많은 환자들은 약물을 중단할 수 있고, 투약 중단후 오랫동안
심한 발작은 거의 경험하지 않는다, 이러한 사실은 이 약물들이 편두통의 자연 경과를 변경시킬 수 있다는 것을 시사한다.
CLUSTER HEADACHE
이 임상적 실체의 인지는 이러한 상태를 나타내는
Raeder's syndrome, histamine cephalalgia, 와 sphenopalatine neuralgia 등 다양한 혼란스러운
이름들에 의해서 지연되어져 왔다. 군집성 두통은 현재 특유의 증후군으로 확고히 자리잡고 있고, 치료에 반응하는 경향이 있기 때문에 이 질환의
인지는 중요하다. 가장 흔한 일시형(episodic type)은 4주에서 8주 이상의 기간에 걸쳐 하루에 한번에서 3번 까지 잠깐동안
안구주위통이 생기고, 평균 1년 동안의 무통기가 뒤따르는 것으로 특징된다. 만성형은 새로이 시작되거나 일시형이 생긴 고 수년 후에 시작되고,
지속적인 관해기가 없는 것이 특징이다. 각각의 형은 다른 형으로 이전될 수 있다. 남성은 여성보다 7-8:1의 비율로 더 흔히 발생한다.
유전적인 요인은 보통 존재하지 않는다. 비록 대부분의 환자들은 20세에서 50세 사이에 두통을 경험하기 시작하지만, 이 증후군은 10세 이전과
70대에도 시작될 수 있다. 군집 증후군은 유전학적으로, 생화학적으로 그리고 임상적으로 편두통과는 다르다; 프로프라놀롤과 아미트립틸린은 매우
비효과적이다. 리튬(litium)은 군집 증후군에는 효과적이고 편두통에는 효과가 없다. 그럼에도 불구하고, 이 두 질환은 간헐적으로 혼합되어
나타나고, 이것은 이 들 기전이 어느 정도의 공통성을 가진다는 것을 시사한다.
Clinical features
안구주위통, 또는 드물지만 측두부 통증이 아무런 예고없이 시작되고 5 분내에 최고조에 이른다. 흔히 강도에 있어서 견딜 수 없을 정도의 통증이고
심부의 동요성이 없고 폭발적인 성질을 나타낸다; 박동성으로 나타나는 경우는 드물다. 통증은 전적으로 편측으로 나타나고 보통은 이후에도 같은
쪽에서 발생한다. 발작은 30 분에서 2 시간 동안 지속된다; 종종 동측의 유루, 눈출혈, 비건조, 안검 하수와 오심 등의 동반된 증상이 있다.
알코올에 의한 발작 유발은 환자의 70 %에서 생기고 발작이 관해되면 알코올에 대한 유발성도 없어진다; 이러한 알코올에 대한 온오프식의 취약성은
군집 두통 증후군의 진단적 소견이다. 음식이나 감정적요소가 기전을 활성화시키는 경우는 편두통과는 대조적으로 드물다.
적어도 85 %의 환자에서 신비할 정도의 발작의 주기성이 있다. 통증의 매일 발작의 적어도 한번은 군집 발작의 기간
동안 각각의 날에 대략 같은 시간대에 재발한다. 이러한 시간 기전은 약 50 %의 경우에 밤 시간 동안에 생기고, 그와 같은 상황에서 통증은
보통 잠든 후 2 시간내에 환자를 깨게 한다.
Pathogenesis 통증 발작시 마다 항상 일치하는 뇌혈류의
변화에 대한 소견은 없다. 아마도 중추성 기전을 시사하는 가장 강력한 증거는 "주기성"이다; 통증과 동반되는 자율신경 증상이 양측성이고 통증이
있는 측에서 좀 더 심하다는 것은 이러한 결론을 보강하는 연구 결과이다. 시상하부는 이 질환에서 활성화되는 부위일 수 있다. 시상하부 후방은
자율 기능을 조절하는 세포를 포함하고 시상하부 전방은 표유동물에서 주요 일주기성 속도 조정자로서 역할을 하는 세포들(the
suprachiasmatic nuclei)을 포함한다. 군집성 두통의 증상을 설명하기 위해서는 이들 양자 모두의 활성화가 필요하다. 속도
조정자는 dorsal raphe 돌기에 의해서 세로토닌적으로 조정된다. 편두통과 군집성 두통은 비록 서로 다른 위치에서 기원하더라도 비정상적인
세로토닌 신경전달의 결과로부터 생길수 있다는 가결론을 내릴 수 있다.
Treatment 가장 효과적인 치료는 발작이
끝날 때까지 군집성 발병을 예방하기 위한 약물의 투여이다. 주된 예방 약물은 프레드니손, 리튬, 메치세르지드, 에르고타민과 베라파밀이다.
리튬(600 to 900 mg daily)은 만성형에서 특히 유효한 듯하다. 프레드니손을 7일 동안 60 mg daily로 시작해서 빠르게
감량하는 10일간의 코스가 많은 환자에서 발작의 기전을 실질적으로 차단하는 듯하다. 에르고타민을 투여할 때, 예상된 발병 1-2 시간 전에
투여하는 것이 가장 효과적이다; 한번의 야간 발병만이 있는 환자에서는 취침시에 좌약 형태로 1 mg 에르고타민을 투여하는 것만이 필요하다.
에르고타민을 매일 사용할 때, 환자에게 에르고티즘의 조기 증상에 관하여 교육을 하여야 한다; 주당 14 mg 까지만 투여하여야 한다.
발병 자체를 조절하기 위해서는, 산소 흡입(9 L/min via a tight mask)이 가장 효과적인 치료
방법이다; 100 % 산소의 15 min 동안 흡입이 종종 필요하다. 비강내 리도케인을 4% topical 이나 2% viscous 제제로
하비갑개의 가장 후미면에 자가-투여하면 발작을 종결하는데 현저히 효과가 있는 sphenopalatine ganglionic block을 할 수
있다. 수마트립탄, 6 mg 피하 주사는 발작을 보통 10에서 15 분으로 단축시킨다.
TENSION
HEADACHE
"긴장성" 두통은 보통 양측성이고 후두경부나 양측 전두부에 위치한다. 환자가 호소하는 느낌은 꽉 찬
느낌, 긴장감이나 압박감(마치 머리가 띠나 바이스로 둘러싸인 것 같은)이고, 쑤시는 통증이 첨가된다. 통증의 시작은 고전적 편두통보다 좀 더
점진적이나 흔히 고동치는 "혈관성" 형태의 두통을 호소한다. 긴장성 두통은 감정적 구속이나 심한 걱정 상태하에서 급성적으로 생기고 수 시간이나
하루 또는 이틀간 지속될 수 있다.
통증의 기원이 지속된 근육 활성 때문이라는 증거는 없다. 한편, 몇몇 환자에서
혈관 확장제인 아밀 나이트라이트(amyl nitrite)나 히스타민의 투여 후에 두통이 유발되는 것은 긴장성 두통과 편두통 사이에 밀접한
연관성이 있다는 것을 시사한다.
Treatment 피로, 급성 스트레스나 과다한 음주나 흡연에 의해서 일반적으로
매일 발생하는 두통에는 아스피린, 0.6 g, 또는 아세타미노펜, 0.6 g을 4 시간에서 6 시간 마다 투약한다. 일반적 편두통이나 긴장성
범주에 속하는 만성 두통은 치료하기가 매우 어렵다.
OTHER HEADACHE
SYNDROMES
Lumbar puncture headache 요추천자 후에 생기는 두통은 보통 48 시간 내에
시작하나 12 일 까지 지연되어 나타날 수 있다. 평균 빈도는 30 % 이다. 두통은 극적이라 할 정도로 자세에 따라 나타난다; 환자가 앉거나
바로 설 때 시작한다; 눕거나 복부를 압박하면 완화된다. 환자가 더 오랫동안 바로 서있으면 서 있을수록 통증이 없어지기 까지의 기간이 길어진다.
머리를 흔들거나 경정맥을 압박하면 악화된다. 통증은 보통 둔통이나 박동성일 수도 있다; 통증의 위치는 후두-전두부이다. 두통에 동반하여 오심과
경부 강직이 종종 생길 수 있고 간헐적으로 시각 혼탁, 수명, 이명과 현훈이 생길 수 있다. 증상은 수 일에 걸쳐 좋아지나 간헐적으로 수 주에서
수 개월간 지속된다.
뇌척수액의 소실은 뇌의 완충작용을 감소시켜, 환자가 바로 서게되면 뇌를 고정시키고 통증에
예민한 경막동(dural sinuses)에 팽창과 장력이 작용하여 통증이 생기는 것으로 생각된다. 두개강내 저혈압은 종종 발생하나 부수적인
현상으로 보인다; 때때로 정상적인 뇌척수압의 존재시에도 완전한 증후군이 생긴다.
치료는 매우 효과적이다. 정맥으로
caffeine sodium benzoate 500 mg을 수 분 이상에 걸쳐 투여하면 환자의 75 %에서 통증이 즉시 없어진다; 1 시간내에
두 번째 용량을 투여하면 전체 치료 성공률을 85 % 까지 증가시킬 수 있다. 동종 전혈 15 mL 의 주입에 의한 경막외 혈액
패취(pidural blood patch)는 카페인에 반응하지 않는 환자에서 치료에 실패하게 되는 경우는 드물다. 이러한 치료 효과에 대한
기전은 정확히 알진 못한다. 혈액 패취는 효과가 즉시 나타나므로 경막 구멍을 혈전으로 막는 것이 작용 기전은 아닌 것 같다.
Postconcussion headaches (See also Chaps. 291 and 380) 보기에는 경미한
두부 외상과 특히 자동차 추돌 사고 후에, 많은 환자들이 두통, 현훈과 기억, 집중력 장애 등의 다양한 증상이 사고 후 수 개월이나 심지어는 수
년간 계속된다고 호소하는 경우가 있다. 이러한 증후군은 일반적으로 뇌의 해부학적 병변과는 연관되어 있지 않고, 환자가 두부 외상에 의해서 의식이
소실된 병력과도 상관없이 생길 수 있다. 일반적으로, 이것은 정신병적 장애라기 보다는 신경생리학적 장애이다. 이 증후군은 계류 중이던 자동차
사고 민사 소송이 합의된 후에도 장기간 동안 지속된다. 뇌진탕이 대뇌에서 신경전달을 방해하고, 전형적으로 이러한 상태의 회복은 지연된다는 것에
관한 논쟁을 뒷받침하는 증거가 있다. 이러한 매우 흔한 문제점에 대한 추가적인 이해는 뇌진탕이 생물학적으로 규명되면 부수적으로 알 수 있을
것이다. 치료는 증상적 치료이다. 환자에게 이 증후군은 결국에는 좋아진다는 것을 반복하여 설명함으로서 용기를 주는 것이 중요하다.
Giant cell arteritis (See also Chaps. 291 and 380) 이 질환은 노년층에서
흔하다; 평균 매년 발생 빈도는 50세 이상에서 77:100,000 이다. 여성이 65 %를 차지하고
평균 발병 연령은 70세이며,
50세에서 85세 까지의 범위를 가진다. 염증 과정에 의해서 두개 동맥이 침범되면 글루코코르티코이드 치료를 하지 않으면 환자의 50 %에서
실명이 생길 수 있다; 실제적으로 거대세포 동맥염에 의해서 유발된 허혈성 시신경염(ischemic optic neuropathy)은 60세
이상의 환자에서 급속히 진행되는 양측성 실명의 주된 원인이다.
가장 흔한 초기 증상은 두통, polymyalgia
rheumatica, jaw claudication, 발열과 체중감소이다(291장 참조). 두통은 주된 증상이고 종종 저신 쇠약감과 근육통과
같이 나타난다. 두통은 편측이나 양측으로 나타날 수 있고 50 %의 환자에서 측두부에 위치하나 두개의 일부와 모든 부분에서 나타날 수 있다.
통증은 보통 최고조에 다다르기 전에 수 시간 이상에 걸쳐 점진적으로 나타나고, 시작은 폭발적으로 나타난다. 통증의 성질이 박동성인 경우는
드물다; 거의 항상 둔통의 양상이며 편두통에서 나타나는 날카로운 통증과 유사한 일시적인 찌르는 듯한 통증이 부가되어 나타난다. 대부분의 환자들은
그들의 두통이 두개내 심부에서부터 생기는 것(편두통의 통증 부위)이라기 보다는 표면적으로 두개골 바깥으로부터 생긴다는 것을 인지할 수 있다.
두피 압통은 종종 심하게 존재한다; 머리를 빗거나 배개를 베는 것이 통증 때문에 불가능할 수 있다. 두통은 일반적으로 야간에 악화되며 종종
추위에 노출되면 악화된다. 측두 동맥 부위 피부의 빨간 압통성 결절이나 빨간 줄이 두통을 가진 환자에서 높은 빈도로 발견되며, 측두 동맥이나,
드물게는 후두 동맥 압통의 빈도만큼 흔히 발견된다. 신기하게도, 측두 동맥 생검을 하면 두통이 흔히 없어지게
된다.
적혈구 침강속도(ESR)는 항상 그렇지는 않지만 종종 상승된다; 정상 적혈구 침강속도 소견을 보이더라도 거대
세포 동맥염이 배제되지는 않는다. 임상적으로 강하게 의심되면, 측두 동맥 생검과 처음 4 주에서 6 주 동안 매일 프레드니손 80 mg 으로
치료를 시작하여야 한다. 편두통 환자는 종종 프레드니손으로 두통이 완화된다고 하며 따라서 치료 반응을 해석하는데 주의를 기울여야만 한다. 널리
알려진 개념과는 반대로 노인의 편두통 유병율은 상당하며, 추측컨데 거대 세포 동맥염보다 더 높다.
Cough headache
남성에서 우월한(4:1) 증후군의 하나로, 기침할 때, 몸을 굽힐 때, 물건을 들어 올릴 때, 재채기 할 때 생기는 일시적인 심한 두통이
특징이다. 두통은 수 초에서 수 분간 지속된다. 많은 환자들이 이 증후군의 시작이 심한 기침이 동반된 하부 기도 감염이나 격렬한 역도 프로그램의
시점이라고 말한다. 두통은 일반적으로 미만성이나 약 1/3의 환자에서 편측화된다. 이러한 상태를 유발하는 심한 두개내 구조물 이상의 빈도는 대략
25 % 이다; Arnold-Chiari 기형은 흔한 원인 중의 하나이다. MRI는 대부분의 이러한 환자들에서 적응증이 된다. 양성 질환은 수
년간 지속될 수 있다; 인도메싸신 하루 50 - 200 mg 용량으로 알 수 없는 일이지만 현저히 증상이 완화된다.
많은 편두통 환자들은 두통의 발작이 5 마일 경주에서 3 마일을 달리는 동안처럼 지속적인 육체적 운동에 의해서
유발될 수 있다고 말한다. 그러한 두통은 수 시간 이상에 걸쳐 나타나며, 명백히 기침 두통 증후군과는 구별된다. 노력성 편두통( effort
migraine)이라는 용어는 이러한 노작성 두통(exertional headache)이라는 애매모호한 용어를 피하기 위해서 이 증후군을
나타내는 용어로 사용되어져 왔다.
Coital headache 다른 하나의 남성이 우월한(4:1) 증후군은
오르가즘기에 생기고, 시작이 매우 급작스러우며, 성교를 중단하면 수 분 내에 없어지는 것이다. 이들은 거의 항상 양성이고 일반적으로 간헐적으로
발생한다; 만일 수 시간 동안 지속되거나 구토가 동반되면, 지주막하 출혈을 뇌척수액 검사와 CT 스캔으로 배제하여야 한다.
Brain tumor headache 뇌종양 환자의 약 30%가 두통을 그들의 주된 증상으로 생각한다. 두통
증후군은 비서술적(nonde-scriptive)이다; 심부의 둔하고 쑤시는 성질을 띠며, 중등도의 강도를 가지고, 간헐적으로 발생하며, 운동이나
자세 변화에 의해서 악화되고 오심과 구토와 연관되어 있다. 이러한 증상 형태는 뇌종양에서 보다 편두통에서 더 많이 발생한다. 두통이 대략 10
%의 환자에서 수면을 방해한다. 수 주 전에 두통의 출현에 선행하는 구토는 후두와 뇌종양의 매우 특징적인 소견이다.
Headache caused by systemic illness 두통을 전혀 동반하지 않는 질환은 거의 없다;
그러나, 일부 질환은 특징적으로 두통과 연관되어 있다. 여기에는 전염성 단핵구증(infectious mononucleosis), 전신성 홍반성
낭창(systemic lupus erythematosus), 고이산화탄소증을 동반한 만성 폐부전증(chronic pulmonary failure
with hypercapnia (early morning
headaches)), 하시모토 갑상선염(Hashimoto's
thyroiditis), 글루코코르티코이드 금단(glucocorticoid withdrawal), 경구용 피임제, 배란 촉진 약제, 염증성
장질환, 많은 수의 HIV-연관 질환, 그리고 pheochromocytoma와 악성 고혈압에서 급성 혈압상승 등이 포함된다. 마지막 두 예는
고혈압 자체는 두통의 매우 드문 원인이라는 일반론의 예 들이다; 적어도 120 mmHg의 이완기 혈압이 고혈압이 두통을 유발할 수 있는 필요
조건이다.
APPROACH TO THE PATIENT WITH HEADACHE
처음으로
이전에 비해 심한 두통이 생긴 환자는 수 년 이상 재발성 두통을 보이는 환자와는 전적으로 서로 다른 진단적 가능성이 재기된다. 두통이 처음 생긴
경우, 두 번째 생긴 경우에 비해 잠재적으로 심각한 원인의 가능성이 상당히 크다; 원인들 중의 일부는 뇌막염, 지주막하 출혈, 경막외 또는
경막하 혈종, 녹내장과 화농성 부비동염 등이 포함된다. 일반적으로, 경부강직과 발열을 동반한 급성 중증 두통은 뇌막염을 시사하고 발열이 없으면
지주막하 출혈을 의미한다; 이러한 환자에서 요추천자는 필수적이다. 급성 지속성 두통과 발열은 종종 급성 전신성 바이러스 감염의 임상발현으로
나타난다; 만일 그러한 환자에서 경부강직이 없다면, 요추천자는 뒤로 미룰수 있다. 항상 편두통의 첫 번째 발작의 가능성은 있으나 발열은 동반될
수 있는 드문 특징이다.
편두통이 반복적인 두통의 원인이 아니라는 것이 밝혀지면, 혈압과 소변 검사로 심혈관계와
신장의 상태검사; 안저검사, 안구내압 측정과 굴절검사로 눈의 검사; 경동맥 촉진; 두부의 수동적 운동효과와 방사선 검사로 경추검사; 그리고
신경정신학적 평가에 의한 신경계 검사 등을 고려하여야 한다.
만성적으로 매일 발생하는 전두부 또는 두부 전체의
두통을 가진 청소년은 특별한 문제점을 시사한다. 정신과적 평가를 포함한 광범위한 진단적 검사로 흔히 원인이 발견된다. 다행히도, 이들 환자의
두통은 수 년 후에 좋아지는 경향이 있고 체계적인 진통제의 도움으로 이들 십대 환자들은 진학하고 대학에 진학할 수 있다. 일반적으로 십대 후반이
되면, 호전된다.
두통의 우울증에 대한 연관성은 절대적이지는 않다. 만성적으로 매일 두통의 주기를 갖는 많은 환자는
우울증에 빠지게 되고, 이것은 신빙성이 없는 병의 과정은 아니다; 부가적으로 편두통이 양극성과 단극성 우울성 질환과 일치되서 나타날 기회는
크다. 우울증 환자의 대표본 연구는 일반인에 비해서 두통 유병율이 크지 않은 것으로 나타났다. 의사는 반복적인 두통의 원인으로써 우울증을
선정하는 데 주의를 기울여야만 한다; 항우울 작용이 있는 약물은 또한 편두통에도 효과가 있다.
마지막으로 여러
통증에 의해 유발될 수 있는 반복적인 두통에 관한 기록이다. 측두하악관절의 기능이상이 보기이다; 일반적으로, 음식을 씹을 때 귀주위의 통증이
생긴다. 이 통증은 머리로 방사될 수 있으나 두통 그 자체와는 쉽게 혼돈되지는 않는다. 한편, 두통 경향을 가지고 있는 환자는 통증성
측두하악관절의 문제가 있으면 두통이 좀 더 자주 생기고 심해지는 것을 관찰할 수 있다. 유사하게, 두통성 질환은 귀나 치아의 수술과정 중에
생기는 통증에 의해서 활성화될 수 있다. 두통의 치료는 원초적인 통증 문제의 원인을 치료하지 않으면 거의 효과가 없다. 따라서 체성 질환이나
외상의 결과로 생기는 머리 주위의 통증은 조용하던 편두통 기전을 활성화시킬 수 있다.
두통에 좋은
아로마
보통 두통은 목이나 어깨 결림, 눈의 피로, 감기가 원인일수도 있고, 스트레스와 정신적인 문제 때문에 생기기도 한다고 합니다.
(1) 허브티
'라벤더 허브티'는 두통을 가라앉히는 효능이 있습니다. 만약, 두통 때문에 불면증에 시달리신다면, 라벤더는
숙면을 유도하는 효능도 있으므로 더욱 좋을 것입니다. 혹시, 피로 때문에 두통이 오신다면, '민트 허브티'를 마셔보세요. (민트 허브티는 피로
회복에 좋습니다.)
'레몬그래스 허브티' 도 두통에 좋습니다.
(2) 아로마 오일
- 방향으로 이용하는 방법
: 손수건에 라벤더나 페퍼민트, 로즈마리 오일을 1, 2 방울 떨어뜨려 향기를 맡아보세요(코에 직접 대거나 강하게 들이마시지는 마세요)
아니면, 아로마 램프를 이용하셔도 좋습니다. 증발 접시에 물을 2/3 정도 채우고, 유칼립투스나 마조람 에센셜 오일을 3~6 방울
떨어뜨린 후, 증발 접시 밑에 있는 초에 불을 붙여 사용하세요. 오일이 열을 받아 공기 중으로 오일의 향기를 퍼뜨려 줍니다.
특히, 기관지나 콧물 때문에 머리가 아프신거라면 유칼립투스 오일이 매우 좋습니다.
- 반신욕 : 반신욕은 말 그대로
배꼽 아래까지만 물에 담그는 것입니다.
'라벤더오일 2방울 + 클라리세이지 1방울 + 마조람오일 1방울' 을 욕조에 넣고 20분 정도
반신욕을 하세요
- 전신욕 : '라벤더오일 2방울 + 클라리세이지 2방울 + 마조람 2방울' 또는 '라벤더 4방울 + 로즈마리
2방울'을 욕조에 넣고 15 ~ 20분 정도 욕조에 몸을 담아 보세요(아로마를 이용한 목욕은 식사와 마찬가지로 인체에 유용한 성분을 자연스럽게
흡수할 수 있는 좋은 방법입니다)
- 냉습포 : 습포는 물이나 약물에 적신 헝겊을 환부에 대서 염증을 치료하는 방법입니다.
세면기나 대야에 차가운 물을 받아 '라벤더오일 2방울 + 민트오일 1방울'을 떨어뜨리고 수건을 적시세요. 수건을 짜서 이마와 눈 위에 얼마간
대고 있으세요. (특히, 숙취에서 오는 두통에는 효과 만점입니다) 만약, 열이 있는 두통이라면 통증을 완화시키는 라벤더 오일을 차가운 습포로
만들어 이마 또는 뒷목에 대고 있어도 효과적입니다.
- 마사지 : '라벤더오일 3방울 + 호호바오일 10ml' 또는 '라벤더오일
3방울 + 로즈마리오일 2방울 + 호호바오일 20ml'를 섞은 후 양손에 조금씩 덜어 중지로 관자놀이를 누르기도 하면서 문지르세요. 눈이
피곤해서 오는 두통에는 눈 주위를 가볍게 누르고 나서 양 눈을 감고 위에서 살짝 누르세요. 뒷목과 어깨를 마사지해도 좋습니다. 또는
관자놀이(태양혈)와 백회, 이마 위 3cm 정도에 위치한 상성혈, 뒤통수의 머리뼈와 살이 만나는 지점(이문혈)에 오일을 직접 바르고 경찰법을
하세요(경찰법이란 마사지에서 가장 많이 쓰이는 방법으로, 손에 오일을 바르고 가볍게 쓰다듬으면 됩니다. 이 방법은 처음에는 가볍게 시작해서
조금씩 힘을 더해 가다가 마지막에 힘을 완전히 빼는 것이 요령입니다)
가정에서 할 수 있는 두통
치료법
가정에서의 치료법
모든 두통의 치료에는 꼭 약제를 써야만 하는
것은 아니다. 편두통을 치료하는 방법으로 자기집안에서 전통적으로 내려오는 치료법이 있고 이웃에서도 각각 자기
나름대로 가정요법을 가지고
있는 경우를 볼 수 있다. 이러한 가정요법 중 어떤 것은 시도해볼 가치가 있는 경우가 있다.
그러나 주의할 것은 부적절한
적용은 위험할 수도 있다는 사실을 잊어서는 안된다.
1. 따뜻하게 하거나 얼음의 사용
가장 흔한
방법으로 두통이나 목 근육의 긴장을 풀기위해 얼음팩이나 전기담요를 사용하는 방법이다.
그러나 온도가 너무 심하게 뜨거워서는 안된다. 어떤
사람은 얼음과 따뜻하게 하는 것을 교대로 하거나 머리의 한쪽에는 얼음팩, 한쪽에는 전기담요 등 가열기구를 놓는 사람도
있다.
근본적으로 목 뒤쪽에 열을 가하면 목 근육을 부드럽게 해서 근육의 기능을 가장 효과적으로 할 수 있으며 얼음은
머리 위에 놓으면 혈관에 의한 부종을 감소 시킬 수 있다.
2. 관자놀이에 압력을 가하는
방법
자기의 손가락이나 딱딱한 물건으로 자기의 관자놀이를 눌러주면 때론 두통이 감소할 수 있다.
물론 일시적으로
두통이 감소하지만 때로는 심해질 수도 있다.
꼭 맞는 탄력성 머리띠를 두를 수 있다.
3. 성관계
Southern Illinois 의과대학에서 성관계는 조사된 여성의 약 절반에서
두통을 감소시켰다고 보고했다.
긴장성 두통에는 때로 효과가 있을 수 있다. 물론 때로 이러한 행위는 두통을 악화시킬 수 있기
때문에 확실치는 않다.
4. 마사지 받는법
목과 머리를 마사지하면 근육의 긴장이 풀어진다.
물론 잠시동안 효과가 있다. 머리를 돌리거나 어깨를 으쓱거리기, 머리를 가볍게 당기기 등이 좋다.
귓불 마사지도 효과가
있다.(침술과 관계)
5. 카이로프랙터
모든 사람에게 효과가 있는 것은 아니다. 경추부 문제로 인한 두통시 효과적
6. 연고 바르기
10% 박하유에다 90% 에타놀의 혼합물을 두피에 바른다. 비슷하게 피부에 멘톨을
바르는 것은 약간의 마취효과가 있다.
호랑이 고약을 바르면 약간 효과가 있다고 한다. 박하유, 유칼리유(eucalyptus oil),
멘톨, 에타놀의 혼합물을 목, 어깨쪽에 바르면 효과
7. 혈액순환 개선
운동, 따뜻한 물에
손발 담그기, 기분 좋은 뜨거운 샤워 등도 편두통에 효과.
많은 사람들이 찬물에 손발을 담궜을 때 편두통이 발작한다고
한다.
따라서 손발을 따뜻하게 해서 혈액순환이 좋아지면 편두통이 감소할 수 있다.
8.
똑바로 윗몸 일으키기
좋은 자세는 건강에 특히 편두통 환자 관리에 매우 중요하다.
구부정하게 걷지 말고 컴퓨터
사용할 때 계속 고개를 구부리거나 젖히지 말도록 주의해야 하며 휴식시간을 가져 근육을 이완시켜줘야한다. 일정한 운동이 체위향상에
좋다.
9. 식사와 호흡요법
두통이 있을 때 꿀은 큰 스푼으로 한 숫가락, 예방목적으로 식사와 함께
두 숫가락을 먹는다.
혀에 소금을 놓은 다음 물로 씻어낸다. 샐러드에 마늘싹을 얹어 먹는다.
식초와 물을 끓여 증기를 마신다.
뜨거운 물에 철쭉과의 상록수류인 wintergreen을 한줌 넣고 냄새를 맡는다.
10. 기타 여러 가지
풀잎
국화잎(feverfew), 마늘, 생강, 벨라돈나, 박하차 종류
11. 물을 많이
마신다.
12. 두통벼개
머리뒷쪽에 부드러운 얼음 젤팩이 있는 베개를
밴다.
13. 스테이크나 붉은 살코기 를 먹는다.
14. 딸기나무 향료 냄새를
맡는다.
15. 압통이 있는 부위의 발마사지(아픈머리의 반대쪽편의 다리의
압통점)
16. 고추가루를 먹는다(Cayenne pepper 2000iu 3정)
이상의 여러 가지 치료를 하기 전에는 반드시 전문의와 상의가
필요하다.
