갑상선 유두암 : 반(엽)절제술의 근거

[나비아빠]

갑상선 분화암의 수술 범위는 현재 외과적 종양학 측면에서 가장 활발히 논쟁 중인 주제 중 하나이다. 그 이유는 갑상선 고분화암의 장기 생존율 때문에 무작위 전향연구가 비현실적이기 때문이다.

일반적으로 수술 시 맨눈 검사에서 주위 조직에 침윤이 있거나 술 전에 양측 유두암종으로 진단된 경우 전절제술을 시행하는 데에는 별 다른 이견이 없다. 그러나 편측 단일 갑상선유두암의 경우 외과적 치료의 범위에 있어서 엽절제술과 전절제술의 선택은 현재까지도 논란의 대상이 되고 있다. 전절제술을 주장하는 측에서는 술 전 임상적으로나 방사선학 검사로 현미경적 다발성암을 발견하기 어렵고, 술 후 혈중 thyroglobulin을 검사하여 조기 재발의 발견이 용이하며, 방사성 동위원소를 이용한 조기 재발 발견 및 치료 효과의 극대화 등의 장점 때문에 고분화암 일지라도 갑상선 전절제술을 시행해야 한다고 주장한다. 반면 반(엽)절제술을 주장하는 측에서는 잔존 갑상선의 기능 보존으로 인해 갑상선호르몬제의 복용이 대부분 필요없으며 갑상선 전절제술에 비해 영구적 부갑상선 기능 저하 또는 되돌이 후두신경 손상 등의 합병증이 적고, 현미경적 다발성 암 가운데 5% 정도의 극히 일부만이 임상적으로 재발하며, 이는 갑상선호르몬 투여로 조질이 가능하다라는 근거를 들어 엽절제술을 주장한다. 그러나 현재까지도 갑상선유두암 수술에 있어서 엽절제술과 전절제술의 정확한 기준이 없는 것은 사실이다. 그러므로 이 장에서는 몇 가지 근거를 들어 갑상선 유두암의 엽절제술의 기준을 마련해 보고자 한다.

1. 합병증

갑상선절제술의 합병증으로는 혈종, 상처감염, 수술 부위 농양, 되돌이후두신경손상, 부갑상선기능저하증 등이 있으며 이중 되돌이후두신경손상에 의한 음성장애와 부갑상선기능저하에 의한 저칼슘혈증은 술 후 장기적인 문제를 유발하여 환자들의 삶의 질을 떨어뜨린다. 갑상선 수술에 있어서 되돌이 후두신경손상과 부갑상선기능저하의 빈도는 집도의의 수술 능력과 경험의 축적 정도에 가장 큰 영향을 받지만, 집도의의 능력에 상관없이 갑상선에 대한 수술 범위가 작을수록 감소하며, 수술 범위가 증가할수록 수술 직후 합병증, 또는 수술 후 장기적인 합병증은 증가한다.

2. 예후 예측 인자

과거부터 고분화갑상선암의 예후 예측을 위한 쳬계로 AGES, AMES, MACIS, TNM병기, EORTC 등이 제안되었고 많이 이용되어 왔다. 이 중 가장 잘 열려진 예후 예측 인자로 AGES(age, gender, extent and size),와 AMES(age, metastasis, extent and size)의 예후 예측 점수가 많이 사용되어 왔으며, 이들 예후 예측에 의해 저위험군으로 분류된 경우 수술 후 20년 내의 사망률은 약 1%인 반면에 고위험군으로 분류된 경우 술 후 20년 내의 사망률은 약 40%로 저위험군에서 월등히 예후가 좋다. 따라서, 이들 예후 예측 점수에 의해 저위험군으로 분류된 경우 갑상선 전절제술과 갑상선엽절제술 사이의 생존율의 차이가 없음을 주장한 연구도 많았다. 대표적으로 Hay 등은 AGES 점수가 4점 이하의 저위험군인 경우 수술 범위에 따른 생존율의 차이가 없다고 하였으며, AMES점수가 마찬가지로 4점 이하인 경우 갑상선엽절제술로 치료가 충분하다고 주장하였다.

3. 크기

최근의 고분화갑상선암의 치료지침에 의하면 고위험군, 즉 주위 조직 침범이나 림프절 전이, 다발성 병소, 원격전이 등이 있으면 갑상선 전절제술 또는 아전절제술을 시행하여야 하고 단일 병소이면서 크기가 작은 저위험군의 경우에는 엽절제술 또는 협부절제를 포함한 엽절제술을 권장하고 있다. 엽절제술을 시행하는 기준이 되는 크기는 대략 1cm 미만을 기준으로 잡고 있으며, 다른 조건이 같은 경우 갑상선 유두암이 1cm보다 작다면 엽절제술과 전절제술의 재발률 및 생존율에 따른 차이가 없음을 증명한 규모가 큰 연구도 있다(표1-4-1-1). 그러므로 1cm 미만의 단일병소이면서 저위험군 환자에서는 엽절제술과 함께 중심부 림프절 절제술을 시행하는 것으로 충분할 것이다.

4. 갑상선 초음파

과거의 연구에 의하면 갑상선유두암의 외과적 치료에 있어서 갑상선엽절제술을 시행한 경우 5~24%까지 재발률을 보이나 갑상선 전절제술을 시행한 경우 재발률은 현저히 낮아진다. 이는 반대편의 다발성 병소가 완전히 제거되지 않았기 때문으로 생각된다. 그러나 과거와는 달리 최근 초음파의 보편화와 전문성, 초음파 기기의 발전에 따라 1~3mm까지의 작은 병변도 탐지하는 고해상 기기의 사용 증가, 정확도가 높은 초음파 유도 하 미세침흡인 세포검사법 등으로 인해 술 전에 다발성 유무의 정확한 검사와 진단이 가능해졌다. 그러므로 전문성이 있는 초음파 시술자에 의해 단일 병소로 진단이 된 경우 작다면 갑상선엽절제술을 고려해 볼 수 있다.

5. 완결갑상선절제술의 안정성

집도의의 능력이 비슷하다면 갑상선유두암으로 엽절제술을 시행한 후 추적검사 중 남아있는 갑상선에 갑상선유두암이 재발하여 시행하는 완결갑상선절제술의 경우 갑상선전절제술과 비교하였을 때 영구적인 부갑상선기능저하증과 영구적인 되돌이후두신경손상의 합병증 발생율은 유사하다. 그러므로 갑상선유두암으로 엽절제술을 시행한 경우 추적검사가 전절제술에 비해 상대적으로 중요하다고 생각되며 재발하더라도 합병증의 증가 없이 완결갑상선절제술이 가능하리라 생각된다.

6. 미확인 단일 결절

술 전 조직 검사로 확진되지 않은 단일 결절의 경우 술 후 조직검사에서 악성으로 진단될 확률은 20%이다. 그러므로 술 전에 진단되지 않은 단일 결절의 경우 갑상선엽절제술로 충분하다. 그러나 4cm 이상이면서 술 전 조직 검사상 정확하게 진단되지는 않았지만, 비정형의 현미경적 소견을 보이는 경우, 가족력이 있는 경우, 방사선에 노출된 경력이 있는 경우, 양측 결절인 경우는 갑상선 전절세술을 시행하는 것이 바람직한 선택이다.

7. 술 후 갑상선자극호르몬 억제 요법

갑상선유두암의 엽절제술 후 뇌하수체의 갑상선자극호르몬(TSH)의 분비를 억제하기 위해 갑상선호르몬제를 복용하는 것은 재발 또는 술 후 미세하게 남아 있을지 모르는 암세포의 재성장을 방지하는데 효과적인 접근방법이다. 그러나 Cady 등과 Vickery 등에 의한 대규모 후향연구에 의하면 저위험군의 갑상선유두암으로 수술한 경우 갑상선자극호르몬 억제 요법이 생존율에 영향을 미치지 못하였다. 그 이유는 갑상선자극호르몬의 억제 없이도 저위험군 갑상선유두암은 매우 좋은 예후를 보이기 때문이다. 특히 위에서 언급하였듯이 갑상선엽절제술을 시행하는 대상 환자는 대부분 저위험군이므로 갑상선엽절제술을 시행하고 약 한 달 후 남아있는 갑상선의 정상적인 호르몬 분비로 갑상선 기능검사가 정상이라면 갑상선호르몬제의 복용은 필요치 않을 것이다.

이상으로 갑상선 유두암에 있어서 엽절제술의 적응증을 정리하면,

1. 단일 병소이면서 한쪽 엽에 국한

2. 1cm 미만

3. 육안적으로 유두암종이 갑상선 내에 국한

4. 주위 림프절 전이나 원격전이가 없는 경우

5. 추적검사가 용이

위의 조건을 모두 만족한다면 갑상선 기능 상실로 인한 갑상선호르몬제의 평생 복용, 수술 범위 확대로 인한 술 후 영구 합병증의 증가를 막기 위해 갑상선엽(반)절제술이 타당하리라 생각된다.

출처 : 내분비 외과학(section 저자 영남대학교 외과 이수정)