Hip dysfunction and back pain(크레이그 리벤슨)

[홍삼]

Hip dysfunction and back pain.pdf

SELF-MANAGEMENT: CLINICAL SECTION

Hip dysfunction and back pain

Craig Liebenson

L.A. Sports and Spine, 10474 Santa Monica Building, #202 Los Angeles, CA 90025, USA

Received 29 January 2007; accepted 29 January 2007

Introduction

Hip joint dysfunction is a common finding in both symptomatic and asymptomatic individuals. Distinguishing clinically relevant(의의가 있는) hip joint dysfunction is a crucial question for the clinician. There are a variety of parameters(한도) of hip dysfunction that have been investigated. These include various measures of gait, squatting, hip mobility and strength. This paper will summarize these dysfunctions and highlight how improvements in hip function can be incorporated(포함하다) into clinical management.

hip joint의 dysfunction은 환자나 환자가 아닌 사람 모두에게서 흔하게 발견된다. 치료적으로 의의가 있는 hip joint dysfunction을 구분해 내는 것은 치료사들에게 매우 중요한 의문이다. hip dysfunction에 관한 다양한 한도가 조사되어 왔다. 여기에는 걸음, squatting, hip mobility와 strength에 대한 다양한 측정기준이 포함되어 있다. 이 논문은 이러한 dysfunction에 대해 요약하고, 어떻게 hip function의 개선을 clinical management에 포함시킬 것인가를 강조할 것이다.

The correlation between hip dysfunction and low back pain

Stride(걸음걸이) length and pelvis-thorax coordination during gait

Hussein et al. (1998, 1999) have reported that stride length is decreased during the gait of lower back pain (LBP) individuals compared to normals.

hip dysfunction과 LBP의 상관관계

걷는 동안의 보폭과 pelvis-thorax coordination

Hussein은 LBP환자의 보폭이 정상인에 비해서 감소한다고 보고했다.

Lamoth and colleagues (2002) recently found that pelvis-thorax coordination in the LBP group differed from that in the control group. They reported that the gait of LBP patients was characterized(특징이 되다) by a more rigid, less flexible pelvis-thorax coordination and slower gait velocity than in asymptomatics. In asymptomatic individuals at gait velocities above 3.0 km/h coupled transverse plane rotation of the pelvis and thoracic regions becomes uncoupled(분리된) due to counter-rotation of the pelvis vs. the thorax. However, in LBP subjects this uncoupling did not occur.

Lamoth와 동료들은 최근에 LBP환자군의 pelvis-thorax coordination이 대조군과 다름을 찾아냈다. 그들은 LBP환자들이 일반인에 비해 more rigid하고, less flexible한 pelvis-thorax cordination과 느린 걸음속도를 특징으로 가진다고 보고하였다. 증상이 없는 사람들은 시속 3km이상의 걸음속도와 pelvis와 thorax의 rotation/counter rotation 때문에 thoracic region과 pelvis region이 분리된 움직임을 가졌다. 하지만 LBP환자들은 이러한 분리된 움직임이 나타나지 않았다.

Kinematics during squatting or sit to stand manouvres(전략)

Hypermobility in trunk flexion has been shown to occur as a result of a fatiguing repetitive task such as lifting (Sparto et al., 1997). Increases in spinal flexion and decreases in knee and hip motion were shown to occur as a stoop lifting strategy (hinging at the waist) replaced squat lifting (hinging at the hips). Decreased postural stability documented by a greater anterior to posterior excursion of the trunk center of mass was also noted.

trunk flexion에서 일어나는 hypermobility는 lifting과 같은 동작을 피로할 정도로 반복했을 때 발생한다. spinal flexion의 증가와 knee와 hip motion의 감소는 squat lifting대신에 stoop lifting strategy를 채택했을 때 발생한다. trunk center of mass가 앞쪽에서 지나치게 뒤쪽으로 이동했을 때 발생하는 감소한 postural stability도 역시 중요하다.

Etnyre et al. (1999) showed that LBP patients alter their sit to stand motions by reducing their hip motion during this movement stereotype.

Coordination and mobility during active hip extension from a prone position

prone position에서 active hip extension을 하는 동안의 coordination과 mobility

Vogt et al. (2003) found that reduced hip extension range of motion can distinguish between back pain subjects and asymptomatic individuals. Altered patterns of muscle activity were identified including early and prolonged activation of the erector spinae muscles. This is the same finding reported by previous investigators (Janda, 2007). Due to the difficulty with clinical assessment of gait the authors proposed that Janda`s prone test of hip (hyper)extension should be eval‎uated to determine if it can be used as a valid(유효한) assessment of pathological muscle coordination in the lumbopelvic region (see Fig. 1). For instance in Fig. 1(a) the common error of initiating the lifting of the thigh by an anterior pelvic tilt instead of in the hip joint. Fig. 1(b) shows the common substitution(대용) pattern of hamstring dominance(우세) during the movement pattern as the leg is raised with concomitant(수반되는) knee flexion.

(a) lumbar overstress (b) hamstring overactivity

Vogt는 감소된 hip ROM이 back pain환자와 정상인을 구분할 수 있다는 것을 밝혔다. ES의 early activation이나 prolonged activation등이 바뀐 muscle activity pattern이다. 이것은 이전의 연구자(Janda, 2007)가 보고한 것과 같은 내용이다. 보행의 치료적 평가에 대한 어려움 때문에 저자는 Janda의 prone test of hip (hyper)extension이 lumbopelvic region의 병리적 muscle coordination의 valid assessment까지는 아니라도 이것을 사용하여 평가할 것을 제안한다. 예를 들어 Fig.1(a)에서는 허벅지를 들어올리기 시작할 때 hip joint대신 anterior pelvic tilt를 일으키는 전형적인 실수를 보여준다. Fig.1(b)에서는 다리를 들어올릴 때 hamstring dominance로 인해 일어나는 knee flexion의 전형적인 substitution pattern을 보여준다.

Mobility/flexibility of passive hip extension

Tightness in the iliopsoas has been shown to be correlated with increased knee injury risk in male college athletes (Krivickas and Feinberg, 1996). Reduced ROM in hip extension has been reported frequently in LBP subjects (Kujala et al., 1994; Van Dillen et al., 2000; Wang et al., 1993). Preliminary(예비 행위, 예비의) data from McGill et al. (2003) suggests that decreased hip extension mobility may be predictive of disabling(망가뜨리는) LBP. Van Dillen et al. (2000) reported that chronic LBP subjects had less passive hip extension ROM than asymptomatic subjects. Adolescents with decreased hip extension ROM have been shown to be predisposed(취약하다) to developing future LBP (Kujala et al., 1994).

iliopsoas의 tightness는 남성 대학생 운동선수에서의 knee injury의 위험을 증가시키는 것과 관계가 있다. LBP환자의 감소된 hip extension의 ROM은 빈번하게 보고된다. McGill의 예비 자료에서는 감소된 hip extension mobility가 LBP를 더 안좋게 하는 것을 예상할 수 있다고 제시했다. Van Dillen은 chronic LBP환자가 정상인해 비해 감소된 passive hip extension ROM을 가진다고 보고했다. 감소된 hip extension ROM을 가진 청소년은 앞으로 나타날 LBP에 대해 취약한 것으로 보인다.

The modified Thomas test reliably eval‎uates the range of motion of the hip and/or the length or tension of the hip flexor muscle group (iliopsoas muscle) (Bullock-Saxton, 1994; Ekstrand, 1982; Wang et al., 1993).

수정된 Thomas test는 hip의 ROM과 hip flexor muscle group의 길이와 긴장도를 평가하는데 믿을만한 검사법이다.

Eval‎uation for Shortening (Janda, 2007; Liebenson and Yeomans, 2007) (see Fig. 2):

Modified Thomas test:

-. supine patient`s non-tested hip and knee are held maximally flexed by doctor

-. tested leg is allowed to extend off table

-. test is positive if:

1. thigh rests above horizontal (tight iliopsoas)

2. shin does not fall to vertical position (tight rectus femoris)

3. thigh is abducted, patella is deviated(벗어나다) superolaterally or a groove is visualized along the lateral thigh (tight TFL).

fig.2 modified Thomas test of hip flexor mobility

Shortening에 대한 평가

수정된 토마스 테스트

-. 바르게 누운 자세에서 검사하지 않는 쪽의 고관절과 무릎을 최대한 굽혀서 잡는다.

-. 검사할 다리를 펴서 검사대 바깥쪽으로 내어놓는다.

-. 다음과 같을 때 양성이다.

1. 허벅지가 수평선보다 위쪽에 있다.(iliopsoas의 tightness)

2. 종아리가 바닥쪽으로 떨어지지 않는다.(rectus femoris의 tightness)

3. 허벅지가 바깥쪽으로 벌어지고 patella가 위쪽바깥쪽으로 벗어나거나, 홈이 바깥쪽 허벅지를 따라서 보일 때(TFL의 tightness)

Mobility of hip internal rotation

It has been shown that decreased passive hip internal rotation is correlated with LBP (Cibulka et al., 1998; Ellison et al., 1990). There is some controversy(논란) about this finding since it has also been shown that decreased hip external rotation is correlated with LBP (Brennan et al., 2006; Fritz et al., 2003).

감소된 passive hip internal rotation이 LBP와 관련이 있다고 본다. 이것에 대해선 약간의 논란이 있는데 hip external rotation의 감소도 LBP와 관련이 있다고 보이기 때문이다.

Hip extensor weakness and gluteus maximus inhibition

Nadler et al. (2000, 2001) have demonstrated that hip muscle imbalance is associated both retrospectively(과거로 거슬러 올라가) and prospectively(장래에 관하여) with LBP in female athletes. In particular, asymmetric(비대칭의) hip extensor strength was significantly correlated with LBP incidence. Those with LBP had a 15% strength imbalance compared with only a 5.3% imbalance in those without LBP. This same asymmetry was not found in male athletes, but it is interesting to note that National Collegiate Athletic Association(NCAA, 전미 대학 스포츠 협회) Injury Surveillance(감시) Data from 1997 to 1998 showed that female athletes were almost twice as likely as males to develop LBP. Other consistent(한결같은) findings include increased fatigability(피로도) of the gluteus maximus in individuals with chronic LBP (Kankaapaa et al., 1998; Leinonen et al., 2000).

나들러는 이미 LBP를 겪었거나 잠재적으로 겼을 수 있는 여성운동선수들 모두 hip muscle의 imbalance가 관계 되어있다고 입증하였다. 특히 hip extensor의 근력이 비대칭할 경우 특히 LBP 부상과 관련이 있다. 이런 LBP환자의 15%의 strength imbalance를 가지고 있었고 이에비해 정상 그룹의 5.3%정도 였다. 이와 같은 비대칭은 남성 운동선수에게서는 발견되지 않았지만, 1997년에서 1998년에 조사된 NCAA의 조사에서 여성운동선수들은 남성에 비해 거의 2배 가까이 LBP를 겪었다는 것은 매우 흥미롭다. chronic LBP환자에서는 glueteus maximus의 피로도가 증가한다는 것도 변함없이 발견되는 증거이다.

How much of hip extensor weakness is due to gluteus maximus inhibition or true muscle weakness is not clear. A muscle may be inhibited due to joint inflammation (e.g. sacro-iliac) or antagonist muscle tightness (e.g. psoas) (Janda, 2007). It has been demonstrated that an ankle sprain will lead to inhibition of the gluteus maximus that will persist even after the ankle has healed (Bullock-Saxton et al., 1993). It has also been shown that balance training can increase hip extensor strength more than strength training does (Bologun et al., 1992).

어느정도의 hip extensor의 약화가 gluteus maximus의 inhibition이나 true muscle(이게 뭔지;)의 약화로 인한 것인가는 정확하지 않다. 근육은 아마도 joint의 inflammation이나 길항근의 tightness로 인해 inhibit될 것이다. ankle sprain은 gluteus maximus의 inhibition을 유도하고, 그것은 ankle이 치료된 후에도 계속 된다고 밝혀졌다. 또한 balance training이 근력운동보다 hip extensor의 근력을 키워준다는 것도 알려져 있다.

Treatment

A key concept for spine stability is load sharing. The hip joints are designed to handle high loads. The deep acetabulum and large surrounding musculature are capable of supporting these forces. However, if hip joint mobility is compromised(제대로 발휘하지 못하는), loads may transfer to the next available motion segment, typically the lumbar spine. Self-stretches for the anterior hip region are shown in the accompanying(동반하다) self-care article in this series.

spine stability의 주요한 개념은 load sharing이다. hip joint는 높은 부하를 견딜 수 있도록 설계되었다. 깊은 acetabulum과 그것을 둘러싼 큰 근육들은 이러한 힘들을 지탱할 수 있다. 그러나 hip joint의 mobility가 제대로 능력을 발휘하지 못하면, 부하는 그 다음으로 사용할 수 있는 motion segment로 전이되고, 보통은 lumbar spine으로 전달된다. anterior hip region을 위한 self-stretch는 이 논문에 연결된 self-care부분에 쓰여져 있다.

Rehabilitation of the hip region would include a variety of stability and functional-performance exercises (Gray, 2001; Liebenson, 2007a, b).

hip region의 재훈련은 다양한 stability운동과 functional-performance운동을 포함한다.

Specific gluteal facilitation and strengthening exercises include (Gray, 2001; Liebenson, 2007b):

-. Balance training (rocker board, wobble board,

single leg stance, balance sandels, etc.) (Fig. 3)

-. Bridges (Fig. 4)

-. Squats (Fig. 5)

-. Lunges (Fig. 6)

-. Functional reaches (Fig. 7)

구체적인 엉덩이 근육의 사용과 근력 운동은 다음을 포함한다.

fig.3 balance training on rocker board

fig.4 bridge with board

fig 5. squat with ball

 

fig. 6 angle lunge with reach

 

fig.7 functional reach in Star Matrix

밸런스 운동 - rocker board(좌우로 균형을 잡는 판자, 작은 시소같은 형태), wobble board(전방향으로 기울어지는 board, 냄비 뚜껑을 뒤집어놨을 때를 상상하면 됨), single leg stance(외발 서기 훈련, 다른 논문에서 나옴), balance sandels(이건 뭔지 모르겠음) 등등

Troubleshooting the rehabilitation hip extensor inhibition/weakness and hip extensor hypomobility involves consideration of related joint mobilization (anterior hip capsule, sacro-iliac, lumbar spine), neuromobilization of the femoral nerve (Geraci and Lambert, 2007), and gluteus medius facilitation/strengthening.

hip extensor의 inhibition, weakness와 hypomobility의 재훈련에 대한 문제해결은 joint mobilization, femoral nerve의 neuromobilization과 gluteus medius의 활성화, 강화와 관계된다.

Conclusion

Hip dysfunction is a common finding which can be clinically relevant(관련있는, 적절한) in LBP disorders. Rehabilitation of hip dysfunction is often the key to stabilizing the patient and preventing recurrences. Hip dysfunction is also important in rehabilitation of ankle and knee problems as well as post knee or hip arthroplasty.

hip dysfunction은 LBP의 문제에서 치료적으로 관련이 있는 일반적인 증거이다. hip dysfunction의 재훈련은 종종 환자를 stabilizing시키고 재발을 막는데 중요한 요소가 된다. 또한 hip dysfunction은 발목이나 무릎문제 뿐만 아니라 무릎이나 고관절의 관절 성형술 후의 재훈련에도 중요하다.

hip dysfunction and back pain.hwp

[문형철]

와우 홍빈이 완전 대박인뎅 ㅎㅎㅎ

[여인호]

<hip dysfunction>
* hip dysfunction 은 환자가 아닌 사람에게도 흔하게 발견됨.
* lower back pain 환자 → 보폭 ↓ , more rigid and less flexible 한 pelvis · thorax coordination
(pelvis 와 thorax 의 rotation · counter rotation 한 분리된 움직임이 나타나지 x)
* stoop lifting 시 → spinal flexion ↑ , hip 과 knee 의 motion ↓ (squat lifting 해야...)

● lower back pain 환자
* hip extension ROM 이 감소하고 (∵external rotation ↓) , extension 의 움직임 패턴도 달라짐.
① 엎드려 누워서 leg extension 시키면
- hip joint 대신 anterior pelvix tilt 를 일으킴.
- knee flexion 동반. (∵hamstring)

[여인호]

② iliopsoas 의 tightness
- knee injury ↑

* hip extensor 의 근력비대칭이 chronic lower back pain 의 중요한 원인 (특히 여성 ↑)
∵ hip joint 의 mobility 가 떨어지면 lumbar spine 으로 부하가 전달 되기 때문.
chronic lower back pain 환자는 gluteus maximus 의 피로도가 증가되어 있음.
※ hip extensor , gluteus maximus 의 근력비대칭 원인 :
- inflammation , 길항근 tightness , ankle sprain 으로 인한 gluteus maximus inhibition , 근육 자체의 weakness

* 운동
- 밸런스 운동 (rocker board , wobble board , single leg stance)
- bridge
- squat
- lunge
- functional reaches

[도한석]

혹시.....balance sandels는 balance sandals의 오타인 것 아닐런지요?

http://www.biomechanical.com/products/balance%20therapy/balancetherapy.asp