1.언제 투석치료를 시작해야 하나? 검사 소견으로는 혈청 크레아티닌 농도가 10mg/dl 정도(GFR 10 ml/min 이하)가 되면 신기능이 5-10%정도만 남은 상태인데 투석을 고려해야 하고, 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액량 증가에 의한 폐부종, 호흡곤란, 심한 오심, 구토, 및 요독증에 의한 심외막염, 뇌병증, 말초 신경 장애 등이 다른 방법으로 조절이 되지 않을 때 투석치료를 고려해야 한다.
혈중 BUN 및 크레아티닌 농도가 높지 않은데도 체액저류나 기타 요독증상의 정도가 심한 경우가 많은데 (특히 당뇨병성 신부전증에서) 이러한 경우 영양결핍이나 심장질환, 간질환 등 합병된 다른 질환이 없는지 고려해야 하고 경우에 따라서는 투석 치료를 고려해야 한다.
잔여 신기능이 어느정도 남아있을 때부터 투석을 시작하면 환자가 투석치료에 더욱 잘 견딜 수 있고, 요독증의 여러 합병증이 나타나기 전부터 투석치료를 받음으로써 이러한 합병증들을 더욱 잘 조절하고 삶의 질을 좀 더 향상시킬 수 있으며 앞으로 신장이식 등을 고려한다면 보다 좋은 전신상태를 유지하는 것이 매우 중요하기 때문에 심한 요독 증상이 나타나기 전에 투석치료를 시작하는 것이 좋다.
혈액 투석을 위해서는 투석 시작하기보다 6-8 주전에 동정맥루(A-V fistula) 준비를 해야 하므로 그 이전부터 신장 전문의의 조언을 받아야 한다.
2.혈액투석치료 환자의 합병증
혈액투석치료를 받는 말기 신부전증 환자들의 증상은 투석치료를 시작함으로써 상당수 좋아지지만 지질대사이상, 성 기능장애, 가려움증, 빈혈, 면역기능장애, 부갑상선 기능장애 등은 투석치료와 관계없이 계속 지속된다. 그러나 이러한 증세들은 약제 투여로 어느정도 조절이
가능한 것들이 있는데 빈혈치료에 erythropoietin, 부갑상선 기능항진증과 관련된 합병증에 1,25 dihyroxycholecalciferol사용 등이 예이다.
혈액투석치료와 관련된 합병증은 크게 급성 합병증과 만성 합병증으로 구분되는데 만성 합병증으로는 beta2-microglobulin에 의한 유전분증이 있으며 뼈와 관절에 생긴다. 급성 합병증으로 가장 흔한 것은 투석 중 나타나는 저혈압 현상이다. 투석 중 저혈압의 가장 많은 원인은 지나친 초여과(hyperfiltration)에 따른 혈관 내 수분감소이다. 이에 기여하는 다른 요인들로는 저나트륨 투석액, 혈액투석막 재질에 대한 생체작용, 투석액 온도상승에 따른 혈관확장, 요독성 신경증에 의한 자율신경장애, 초산완충제 투석액, 심부정맥, 증가된 항고혈압 약제의 작용 등이다. 투석 중 나타나는 저혈압을 줄이기 위하여 투석 4-6시간 전부터 항고혈압제 투여를 중단하고, 혈류속도를 줄이거나, 투석면적이 작은 혈액투석막을 사용하고 투석시간을 늘려 단위시간당 초여과율을 감소시켜 환자가 견딜 정도의 초여과를 유도할 수 있다. 투석 액의 Na+ 농도를 140에서 145 mmol/L로 상승시키거나 초여과와 투석을 교대로 시간간격을 두고 번갈아 시행하는 방법을 사용하기도 한다. 또한 투석 액의 온도를 35℃ 정도로 체온보다 약간 낮게 유지하여 혈관수축을 유도하거나 투석액 칼슘농도를 3.5 mmol/L로 상승시키는 방법이 시도되었다. 기타 투석 중 음식물 섭취를 제한하고 Polysulfon과 같은 좀 더 생체적합성을 가진 혈액투석막을 이용할 수 있다. 투석 중 저혈압시 반드시 패혈증성 쇽, 감지되지 않은 내출혈이나 심낭 질환 등 위험한 합병증의 가능성도 반드시 고려해야 한다.
투석 중 나타나는 발열은 환자가 투석과 관련이 없이 다른 발열성 질환을 가지고 있는지 자세한 병력조사로 확인이 필요하지만 투석장치 내부의 오염을 확인해야 한다. 오염원으로 정수장치와 투석액의 오염이 가장 가능성이 높은데 혈액투석막은 세균이나 바이러스의 투과를 막지만 분자량이 작은 내독소(endotoxin) 등 독성물질은 투과가 가능하다. 따라서 분명한 균혈증이 환자에게서 증명되지 않더라도 이들 정수장치, 투석액의 세균학적인 검사가 필요하며 분리된 투석농축액과 투석기 연결시 밀폐된 연결장치를 이용하는 것이 감염원으로부터의 오염을 차단할수 있다.
새로운 혈액투석막을 처음 사용하거나 재생과정을 거친 혈액투석막을 사용한 경우 드물게 이와 관련된 합병증이 나타날 수 있는데 투석막 제조시 소독에 이용된 ethylene oxide가 남아서 알부민과 결합물질이 만들어지고 이와 관련된 과민반응이 있을 수 있다. 이는 혈액투석막을 투석치료 전 생리식염수로 충분하게 세척(rinse)하여 빈도를 감소시킬 수 있다. 투석막 재질에 대한 과민반응으로 AN69 (polyacrylonitrile) 투석필터와 안지오텐신 전환효소 억제제와 관련된 과민반응이 보고되었다. 그러나 이러한 과민반응들보다 더욱 빈도가 많은 것은 cellulose 재질의 투석막을 처음 사용시 투석시작 후 수분 이내에 나타나는 first-use 증후군이다. 증상으로는 과민반응시 보이는 임상상과 크게 차이가 없다. 원인은 이러한 투석막 재질에 대한 환자의 특이적인 보체생성능력이다. 이 경우 투석 전 항히스타민제제를 투여하거나 다른 polysulfon과 같은 생체적합성 재질의 투석막을 선택해야 할 것이다. 이외에 나타날 수 있는 급성 합병증으로는 투석불균형(dialysis disequilibrium)에 의한 증상이 있는데 이는 처음 혈액투석 시작시에는 소량으로 시작하여 서서히 투석치료량을 늘려 감으로서 예방할 수 있다. 또한 기존의 심장질환을 가진 환자들에서 투석 후 첫 2시간 동안 부정맥이 여러 요인들에 의하여 나타날 수 있으므로 유의하여야 한다.
3.혈액투석치료 환자들의 예후 및 개선방향
혈액투석치료를 받는 환자들의 생존은 복막투석치료를 받는 환자와 큰 차이는 없는 것으로 보고되고 있다. 1년간 혈액투석 치료 중 사망률은 평균 10% 이내지만 환자의 동반된 타장기의 질환과 환자의 나이에 따라서 생존율은 매우 다양하다. 혈액투석환자의 주요 사망원인은 심혈관계 또는 뇌혈관계 질환이기 때문에 고혈압, 당뇨병, 심부전증 등 이러한 질환에 대한 위험인자를 가진 환자들에서는 이에 대한 적절한 의학적 관리가 매우 중요하다.
다음으로 중요한 것이 환자의 영양상태이다. 만성 신부전증 환자들은 저염, 저인산, 저칼륨식을 섭취해야 하는데 대체로 맛도 없고 요독증 자체에 의한 소화기능장애 및 자율신경장애에 따른 오심, 변비, 복부팽만 등이 있어서 음식물 섭취에 장애가 된다. 따라서 환자의 소화기능장애을 정확하게 파악하고 영양상태를 충분하게 고려하여 식이요법이나 약물치료, 투석치료방법 등을 조절하여야 한다. 이러한 소화장애의 상당수는 적절한 혈액투석치료로 어느정도 효과를 볼 수도 있으나 일부에서는 전혀 반응이 없어서 문제가 되고 있다. 최근 이에 대하여 장기적인 erythromycin 경구 치료로 소화관 운동성을 증가시킨다는 보고가 있다.
합병증을 예방하고 혈액투석을 더욱 효과적으로 하기 위해서는 더 나은 재질의 혈액투석막 개발이 필수적이다. 예를 들면 항응고제가 필요없거나, beta2-microglobulin 등 비교적 큰 분자량의 노폐물을 충분히 제거할 수 있거나, 생체작용이 없고 경제성이 있는 재질의 혈액 투석막의 개발이 필요하다. 또한 말초혈관이 좋지 않은 환자들에서 더 장기간 유지할 수 있고 합병증이 적은 혈관유도로의 확보방법에 대한 연구가 필요하다.