편두통(migraine)

[금강산]

▶정의

일반적으로 편두통은

일상생활 또는 업무에 불편한 두통과 위장관 증상을 동반한 경우로,

단순히 머리의 한쪽에서 나타나는 두통을 가리키는 말이 아니다.

편두통은 연령 및 성별에 따라 유병률에 많은 차이를 보이는데,

주로 젊은 성인 여성에게서 많이 발생한다.

국내의 조사에 의하면 편두통의 유병률은 6.5%로 추산되며

여자에서 남자에 비해 약 3배 정도 많이 발생한다.

또한 편두통은 중등도 이상의 강도를 보이기 때문에

편두통 환자의 약 80% 정도가 두통으로 인하여 일상생활에 지장을 받는다.

▶원인

편두통을 유발하는 원인에 대해서는 아직 정확히 알려진 바가 없다.

이전에는 두피를 지나가는 혈관이 박동성을 가지고 수축과 확장을 반복하는 것이

편두통의 원인이라는 혈관가설이 유력하게 받아들여졌다.

그러나 이 혈관가설은

편두통의 증상 중 전구 증상이나 조짐 등의 부분을 잘 설명할 수 없다는

한계를 갖고 있다.

혈관가설 이후 신경이론(neurogenic theory)이

편두통의 원인으로 제기되었다.

이 이론은 유전적 또는 환경적 인자에 의해

편두통 발작에 대한 뇌의 역치(어떤 자극을 통증으로 인식하는 기준점)가 낮아지게 되고,

이로 인해 편두통 유발 인자의 자극 정도가 이 역치를 넘을 수 있게 되어

편두통발작이 발생한다는 것이다.

이 신경탓이론과 관련하여 두피 및 두개에 존재하는 혈관에 분포하는 신경의 말단에서

특정 물질들이 방출되고 이 물질들이 혈관확장, 혈장의 혈관 밖 수축 및 염증 반응을 유도하여

두통이 일어난다는 신경 염증(neurogenic inflammation) 가설도 제시되었다.

최근 칼시토닌유전자관련펩티드(Calcitonin Gene Related Peptide)를 타겟으로 하는

단일클론성항체(monoclonal antibody)가 개발되어 뚜렸한 개선효과를 보인다.

한편 편두통환자들은 상당한 빈도로 가족력을 보이는 경향이 있다.

따라서 편두통 발생에 유전적 요인이 관련되어 있을 것으로 생각되고 있다.

매우 드물게 발생하는 편두통의 한 유형인

가족성반신마비편두통(familial hemiplegic migraine)에 관계되는 유전자는

지금까지 여러 개가 알려져 있고,

전장유전체 연관분석(GWAS) 에 의해 수십 가지의 질병 위험도

연관 유전자 및 관련 변이가 확인되고 있다.

▶증상

1. 무조짐 편두통(migraine without aura)

편두통은 보통 전구증상- 조짐- 두통 및 동반증상- 해소기- 후유증상의 5단계로 진행되는데,

조짐이 동반되지 않는 무조짐 편두통은 편두통의 가장 흔한 유형이다.

전구증상(premonitory symptom)은

두통 시작 2~48시간 전에 나타나는 증상이며,

두통이 발생하기 전까지 또는 두통이 발생하는 도중에 나타나는 증상인

조짐(aura)와는 구별된다.

전구증상은 피로감, 졸림, 무기력, 하품, 집중력저하, 목이 뻣뻣함,

감정의 예민, 식욕부진, 갈증, 음식에 대한 욕구 등이 나타날 수 있다.

비교적 비특이적인 증상들이고

일상 생활에서 피로 또는 정신적 스트레스에 의한 반응으로도

나타날 수 있는 증상이기 때문에 진단적 가치는 높지 않다.

편두통 환자의 2/3 이상이 하나 이상의 유발 요인을 가지며

조짐편두통보다는 무조짐 편두통 환자에게 더 흔하다.

그러나 모든 편두통 환자에게 공통된 유발 요인은 없으며

특별한 유발 요인을 가지고 있는 환자에게서 그 요인이 항상 편두통을

유발하는 것도 아니다.

스트레스는 가장 흔한 유발 요인이며

편두통 환자의 반 이상에게서 편두통을 유발한다.

음식물 중에서는 술이 대표적이다.

모든 종류의 술이 두통을 유발할 수 있지만

그 중에서도 적포도주가 편두통 유발 요인으로 유명하다.

그 밖에 알려진 음식으로는

초콜릿, 치즈, 감귤류, 튀긴 지방질음식 등이 있다.

월경은 여성에 흔한 유발 요인이자 악화 요인으로

무조짐 편두통 환자에게서 흔하다.

결식, 수면부족, 수면과다, 격렬한 운동, 과로 등

불규칙한 생활습관도 두통의 흔한 유발 요인이다.

밝은 빛, 깜빡이는 빛, 날씨 변화, 높은 고도 등의

환경적인 요인도 유발 요인으로 알려져 있다.

두통은 보통 약한 강도로 시작되어

30분~2시간에 걸쳐 점점 심해진 후 최고조에 이른다.

약 50%의 편두통발작이 박동성이고

나머지는 주로 조이는 것 같거나 터질 것 같은 느낌의 통증이다.

일상생활에 지장을 줄 정도로

일상적인 활동에 의해 두통이 악화되는 현상은

진단적 가치가 높은 중요한 증상이다.

동반되는 증상 중 구역과 구토는

두통과 더불어 환자가 가장 고통을 호소하는 증상이며

구토는 50%, 구역은 90%의 환자가 경험한다.

그 밖에 식욕감퇴, 설사도 나타날 수 있다.

빛공포증과 소리공포증(빛이나 소리에 노출되었을 때 두통이 더욱 심해지기 때문에,

되도록 어둡고 조용한 곳에 있으려는 증상)도 흔히 나타나는데

긴장형두통에서 나타나는 것보다 그 정도가 심하다.

심한 두통은 수시간에서 이틀 정도 지속되다가 시간이 지나면서 서서히 호전되며

구토하거나 수시간 정도 수면을 취하면 두통이 완화되기도 한다.

많은 경우에 있어 두통이 해소된 이후에도

완전히 회복되지 못하고 증상이 남게 되는데 이를 후유증상이라고 한다.

이는 약 1일 정도 지속되고

감정변화, 무력감, 피로감 및 식욕부진이 대표적인 증상이다.

2. 조짐편두통(migraine with aura)

편두통의 조짐은 다양한 양상의 신경학적 증상으로 나타나는데,

조짐이 시각증상, 감각증상, 언어증상인 경우 전형적인 ‘조짐(aura, 전조)’이라고 한다.

조짐은 보통 수십 분 정도 지속되며,

조짐 중에 또는 한 시간 내에 두통이 발생하는 경우가 일반적이다.

조짐편두통을 갖고 있는 환자는

흔히 무조짐 편두통을 경험하는 경우도 많다.

전형적인 조짐은 회복 가능한 시각, 감각, 또는 언어 증상이

두통 시작 전이나 두통 중에 나타나는 것이다.

시각 증상과 감각 증상은 확산되는 특징을 가지고,

양성증상(번쩍이는 빛, 지그재그 선, 또는 저린 증상) 후에

음성증상(암점 또는 감각소실)이 따르는 경향이 있다.

시각조짐이 압도적으로 흔하고

그 다음이 감각조짐, 언어장애조짐, 운동조짐의 순서이다.

한 환자에게서 두 가지 이상의 조짐이 있는 경우에는

동시에 나타나지 않고 연속해서 나타나며,

전체 지속 시간도 한 시간 이상이 될 수 있다.

약 10%의 환자는 두통이 없이 조짐만 경험한다.

전형적인 시각조짐은

성곽모양의 빛 또는 암점(scotoma; 시야의 일부가 소실되는 현상)이

동시에 혹은 단독으로 나타나는 경우가 대부분이다.

먼저 시력이 흐려진 후, 번쩍이는 지그재그 선이 중심부에서부터 시작되어

주변부로 옮겨가면서 암점을 남기는 것이 가장 흔한 양상이다.

시각증상은 중심부에서 시작되어 주변부로 이동하는 양상이 대부분이지만,

주변부에서 시작되어 중심으로 이동할 수도 있다.

한쪽 시야 전체에 이상 증상이 나타나는 경우가 많지만

한쪽 시야의 위쪽이나 아래쪽 사분면 중 한 면에서만 나타나거나

양측 시야에 나타나기도 한다.

감각조짐은 시각조짐 다음으로 흔하게 나타나며

조짐편두통 환자의 30~40% 정도가 감각조짐을 경험한다.

팔과 얼굴에 가장 흔히 나타나지만 다리와 몸통에 나타날 수도 있다.

한쪽 팔과 입 주변에 동시에 나타나는 경우가 약 50%이고

엄지손가락에서 시작하여 팔을 거쳐 입 주변으로 전파되는 양상이 전형적이다.

언어장애조짐은 약 10~20%의 조짐편두통 환자에서 나타나고,

반신마비편두통 환자의 경우 약 50%에서 나타난다.

대부분은

착어증 오류(paraphasic error)나 이해장애 등의 실어증을 보이지만,

일부 환자는 혀나 입 주변에 감각 이상이 확산되는 등의 원인에 의한

발음곤란(dysarthria)을 호소한다.

▶진단 & 검사

편두통의 진단은 기본적으로 의사의 임상적인 문진과 진찰에 의해 이루어진다.

다음과 같은 진단 기준이 국제두통학회에서 제안되어 널리 사용되고 있다.

1. 무조짐편두통

가. 기준 (나-라)를 만족하는 발작이 최소한 5번 이상 발생

나. 치료하지 않거나 치료가 불완전할 경우 두통 발작이 4~72시간 지속

다. 두통은 다음 중 최소한 두 가지 이상을 가짐

① 일측성

② 박동성

③ 중등도 또는 심도의 통증 강도

④ 일상적인 육체활동(걷거나 계단을 오르는 등)에 의해 악화되거나,

두통 때문에 이를 피하게 됨

라. 두통이 있는 동안 다음 중 최소한 한 가지 이상을 가짐

① 구역 그리고 & 또는 구토

② 빛공포증과 소리공포증

마. 다른 질환에 기인하지 않음

2. 조짐편두통

가. 기준(나-다)를 만족하는 최소한 2번 이상의 발작

나. 운동 약화를 제외하고 다음 중 최소한 한 가지를 나타내는 조짐

① 양성 증상(섬광이나 점, 선)이나 음성증상(시력소실)을 포함하는 완전 가역성 시각 증상

② 양성 증상(따끔거림)이나 음성증상(무감각)을 포함하는 완전 가역성 감각 증상

③ 완전 가역성 언어장애

다. 다음 중 최소한 두 가지 항목

① 같은 쪽 시각 증상 그리고 또는 한쪽 감각 증상

② 최소한 한 가지 조짐증상이 5분 이상 서서히 발생,

또는 다른 조짐증상이 연속해서 5분 이상 발생

③ 각 조짐증상은 5분 이상 및 60분 이하의 지속시간을 가짐.

라. 무조짐 편두통의 (나-다) 항목을 만족하는 두통이 조짐 동안,

또는 조짐 후 60분 이내에 나타남

마. 다른 질환에 기인하지 않음

▶치료

효과적인 두통 치료를 위해서는 적절한 급성기 약물요법으로 통증을 완화시키면서

두통의 빈도와 강도, 지속시간을 줄이기 위한 예방요법을 병행한다.

편두통이 발생하면 약물 복용을 통하여

최대한 빨리 두통과 동반 증상들을 멈추거나 완화시키는 것이 필요하다.

편두통 발작이 시작되면

즉시 급성기 약물을 투여하는데 빨리 투여할수록 더 효과적이다.

일반적인 진통제, 카펠고트 등이 포함된 복합진통제는

과거에 이러한 진통제를 통하여 효과를 보았던 환자에서 사용할 수 있다.

하지만 환자가 약물을 남용하면서

약물과용두통으로 증상이 변형될 수 있으므로 주의해야 한다.

편두통에 특이적으로 사용하는 급성기 약물로는

수마트립탄(sumatriptan), 졸미트립탄(zolmitriptan), 나라트립탄(naratriptan) 등이 있다.

비교적 부작용이 적지만 일부에서

가슴 또는 흉부의 압박감, 저림, 이상한 느낌 등이 나타날 수 있다.

관상동맥을 수축시킬 수 있으므로

허혈성심장질환을 가진 환자에게 사용 시 주의해야 한다.

편두통의 예방치료는 편두통의 발작 기간과 횟수를 감소시키고

통증의 강도를 약화시키며 급성기 약물에 대한 반응을 개선하여

편두통에 의한 장애를 경감시키고

환자들의 삶의 질을 높이고자 하는 치료법이다.

☞ 예방적 약물요법은 단기요법과 장기요법으로 나눌 수 있다.

단기요법은 월경편두통, 조짐이 지속적으로 나타나는 편두통,

또는 심리적, 신체적 스트레스와 같이

예측 가능한 상황에서 생기는 편두통 발작 등을 예방하는데 유용하다.

장기요법은

- 잦은 편두통 발작으로 인하여 일상 생활의 장애가 현저한 경우(한 달에 2회 이상)

- 급성기 편두통 약물에 효과가 없거나 사용할 수 없는 경우

- 약물 과용인 경우

- 1주일에 2회 이상으로 편두통 횟수가 잦은 경우

- 환자가 원할 경우 등에 시행한다.

예방약물로는 항경련제인 발프로에이트(valproate)나 토피라메이트(topiramate),

베타 차단제(프로프라놀롤 propranolol, 아테놀롤 atenolol),

칼슘통로 차단제(플루나리진 flunarizine, 베라파밀 verapamil)나

항우울제(아미트리프틸린 amitriptyline, 노르트리프틸린 nortriptyline) 등이 있다.

▶경과 & 합병증

편두통은 그 자체가 생명에 치명적인 위험이 되거나 장애를 일으키는 질병은 아니다.

그러나 두통으로 인하여 결근, 결석을 하거나 일상적인 활동을 하지 못하게 되는 등의

불편을 초래한다.

경험적으로 편두통 자체는 나이가 들면서

강도가 약해지거나 또는 빈도가 줄어드는 경과를 보이지만,

이러한 경향이 모든 환자에게 적용되는 것은 아니다.

▶예방방법

일상적인 생활을 방해하는 두통 발작이 반복적으로 일어날 때

급성기치료가 힘든 상황이나 부작용의 발생이 생기는 경우 또는 흔하지 않은 편두통에서

신경학적 손상을 예방하기 위하여 예방적 치료를 시행한다.

예방효과는 각 개별 약물에 대한 평가이므로

같은 기적을 가지는 약물들이라 하더라도 두통 발작의 예방 효과에 대한 증거는

차이가 있다.

약물의 선택은 환자에게 동반된

신체적, 정서적 문제점들을 같이 고려하여 선택함이 바람직하다.

적은 용량으로 시작하여 적절한 효과를 얻거나

부작용이 생기는 시점까지 용량을 천천히 증가시키며

보통 효과가 나타나기까지 4주 정도가 걸린다.

흔하게 사용되는 약제에는

베타교감차단제, 항경련제, 항우울제 등이 있다.

이외 비약물 요법으로

이완요법, 바이오피드백, 인지행동요법, 경피적 전기자극술이 사용될 수 있다.

최근에는 BOTOX가 이용되고 있으나 고가이다.

▶식이요법 & 생활가이드

편두통은 여러 가지 비약물적인 방법으로 어느 정도 증상을 경감시킬 수 있다.

스트레스 완화, 수면 조절, 운동요법 등을 통해 생활 습관을 변화시키는 것도 필요하다.

특히 환자가 자신의 편두통을 유발하는 원인 인자를 잘 파악하고

이를 피하도록 하는 것이 중요하다.

▶관련질병

측두동맥염, 뇌출혈, 뇌종양