다제내성균(Multi-drug resistant organism)

다제내성균(Multi-drug resistant organism)     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2009. 2. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　분당서울대학교병원 감염관리실 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　신명진   1. MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 포도구균은 환자에서 흔히 분리되는 중요한 병원균이다. 사람의 피부와 구강, 인후 점막, 비강의 상재균이며 항생물질이 개발되기 전까지는 인간의 화농성 감염증을 일으키는 주요 원인균으로 알려져 왔다. 포도구균 중에 황색포도구균(Staphylococcus spp.)은 40~50% 건강 인의 비강에서 검출되고, 각종 화농성 염증과 식중독, 패혈증을 일으킨다. 1980년경 독소성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome)의 원인균으로 밝혀졌고, 최근 전 세계적으로 메치실린 내성 황색포도구균(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus; MRSA)이 늘어나 문제가 되 고 있으며 특히 우리나라는 MRSA가 유행적 원내감염을 발생시키고 있어 그 예방과 관리에 어려움이 많다.   1) 형태와 분류 1878년 Robert Koch가 처음 화농염증 검체에서 발견하였으며, 크기 0.5~1.5㎛의 구형이고 낱개로, 쌍으로 혹은 4개씩으로도 배열된다. 포도송이 같은 불규칙한 배열이 특징으로 편모 (flagella), 포자(spore), 협막(capsule)이 없지만 때로는 외층에 협막 모양의 점액층을 형성하 는 균도 있다. 호기성 및 통성 혐기성 조건의 보통 한천배지에서 백색 또는 연한 황색의 집 락으로 잘 발육하며, 혈액한천배지에서 β-용혈을 일으키는 균종과 β-용혈을 일으키지 않는 균종이 있다. Catalase 시험 양성이므로 연쇄상구균과 쉽게 구별이 된다.   2) 항생제 내성 MRSA는 비단 methicillin 뿐 아니라 다른 항균제에 동시 내성을 보인다. 모든 ⓒ-lactam 항 균제, 아미노배당체, 퀴놀론계, trimethoprim-sulfamethoxazole, erythromycin, tetracycline, clindamycin, chloramphenicol 등에 대부분 내성을 보이며, 유일하게 glycopeptide계인 vancomycin이나 teicoplanin에는 감수성이 있다.   3) 검체 채취, 운반 및 보관 포도구균은 건조상태나 실온에서 쉽게 죽지 않으며 배양용 검체는 충분한 양을 채취하여 무균용기에 담도록 한다. 주로 면봉이 사용되며 즉시 배양할 수 없을 때는 5℃의 냉장고에 보존해야 한다.   4) 역학 MRSA는 1961년 영국에서 처음 출현하였으며 우리나라는 1977년 분리보고가 시작된 이래 1980년도에 급격히 증가하고 있다. 최근에는 우리나라 대부분의 종합병원이나 대학병원에서 MRSA가 전체 S.aureus 균주 중 차지하는 비율이 70~80%를 상회하는 것으로 알려지고 있 다.   ① 임상적 의의 포도구균은 환자에서 흔히 분리되는 중요한 병원균이다. MRSA 감염증은 치료에 사용할 수 있는 항생제의 폭이 극히 제한된다는 점에서 임상적으로 문제가 된다. S.aureus 감염의 치료 는 1940년대에 penicillin이 개발되면서 일시적으로 문제가 해결되는 것으로 생각되었으나 곧이어 penicillinase를 생성하는 균주가 늘어나면서 1950년대 말에는 penicillin뿐 아니라 erythromycin, streptomycin, tetracycline 등의 약제에도 내성을 보이는 균주가 생겨나기 시 작했다. 이 문제는 1960년대에 β-lactamase에 안정성이 있는 반합성 페니실린인 methicillin, oxacillin 등이 개발되고 뒤이어 cephalosporin 등이 개발되면서 다시 수그러들기 시작하였 다. 이러한 새로운 약제에도 내성을 가지는 MRSA는 1961년도에 methicillin이 나온 직후 처 음 보고된 이래 10여년 이상 산발적인 보고만 있었을 뿐 임상적으로 중요한 균주로 주목받 지 못하다가 1980년대에 들어오면서 본격적으로 문제가 되기 시작하였다. 우리나라의 경우 MRSA가 대부분의 종합병원이나 대학병원에 서 S.aureus 균주 중 차지하는 비율이 70~80%를 상회하는 것으로 알려져 있으며, 중환자실에서 분리되는 S.aureus 중 약 90% 이상이 MRSA인 것으로 보고되어 있어 이 균이 병원감염 균으로서 가장 중요한 위치 를 차지하는 것을 알 수 있다. 또한 MRSA 감염증을 치료하기 위하여 vancomycin이나 teicoplanin이 과다하게 사용될 경우 항생제 내성의 발현이 문제가 될 수 있는데, Vancomycin Resistant Enterococcus(VRE)는 이미 임상적으로 문제가 되고 있으며, vancomycin을 대체할 만한 신약이 개발되지 않은 상태에서 Vancomycin Resistant S.aureus 의 출현과 확산을 어떻게 막을 것인가가 새로운 문제로 대두되고 있다.   ② 역학적 의의 MRSA의 발생은 집단 발생(epidemic outbreak)과 토착화된 만연상태(endemic state)로 대 별할 수 있는데, 집단 발생은 균 집락이나 침습성 등의 병독성이 높은 균주에 의한 것으로 이를 확인하여 적절한 감염관리 방법을 동원하면 조절이 가능한 반면, 이에 실패하는 경우 MRSA는 endemic pathogen으로 남게 되어 완전한 근절은 불가능하게 된다. 따라서 MRSA 는 환자 간 및 환자와 의료진 간의 상호전파가 가능한 것으로, 병원 내의 근원으로부터 새 로운 환자나 보균자를 창출하고 이로부터 다시 새로운 감염이 생성되는 악순환을 할 수 있 다. ③ 보균자 MRSA에 감염되어 있는 환자나 비강내 보균자이며 그 외에 호흡기, 피부, 회음부나 직장 등의 다른 부위에 MRSA가 집락되어 전파의 근원이 될 수도 있다. 실제로 MRSA의 patient reservoir는 MRSA에 감염된 환자, 균집락만 되어 있는 환자, 과거에 집락 또는 감염되었다 가 재입원하는 환자군이 1/3씩 차지한다. 의료인의 경우 또 다른 중요한 병원소가 될 수 있 으나 일반적으로 일시적인 균집락 만이 있는 경우가 보통이다. ④ 전파경로 MRSA의 전파는 직접 또는 간접 접촉을 통해 전파되며 의료인의 손을 타고 환자 간 전파 가 이루어지는 것이 가장 흔한 전파방법이다. 기타 공기, 매개물을 통한 전파가 가능하다. ⑤ 위험요인 고령, 중환자실 입원, 광범위한 창상 및 화상, 투석환자, 인공관절 치환술 삽입, 이식 등 고 위험 환자와 감염되었거나 장기 입원, 과거 항생제 치료 등이 관여한다.         2. VRE(Vancomycin-resistant Enterococcus) 장구균은 그람양성구균으로 수 년 동안 사람에가 감염을 일으킨 일이 거의 없는 내인성 상 재균으로 비교적 독성이 약한 것으로 인식되어 왔으며 사람의 구강, 질, 간담도계, 피부 그 리고 장관 내에서도 분리되기도 한다, 장구균은 외부 환경에 대한 저항성이 강하여 60℃에 서 30분 가온 처리해도 생존하며 10℃에서 45℃까지의 온도, 저장성, 고장성, 산 혹은 염기 성 환경에도 생존할 수 있으며, 담즙의 존재 하에서도 성장이 가능하다. 장구균은 심내막염 및 요로감염의 지역사회 감염을 야기하여 오다가 1980년 이후 병원 내에서 광범위 cephalosporin 항생제들의 사용이 급격이 증가함에 따라 이들 약제에 상대적인 내성을 보이 는 장구균이 1986년 영국에서 반코마이신 내성 Enterococcus faecium과 Enterococcus faecalis가 첫 보고된 이래, 얼마 안 되어 유럽과 미국에서 반코마이신 내성 장구균 (Vancomycin-resistant Enterococci; VRE)의 원내 유행들이 발생하였다. 국내에서는 1992년VRE가 처음 보고된 이래 최근에는 병원감염의 중요한 원인균으로 전체 병원감염의 8~12% 를 차지하고 있다. 최근까지 장구균 감염 치료에 매우 효과적으로 사용되어 왔던 vancomycin에 고도 내성을 나타내는 장구균(VRE)은 1986년 유럽에서 처음 출현하였고 미국에서는 1988년 출현한 이후 로 급속히 증가하고 있다. 장구균은 병원 의료인의 손과 환경에서 생존 가능하며, 항생제에 내성을 보이는 장구균은 병원 내에서 지속적으로 보균자 역할을 하는 환자와 의료인들의 위 장관 내에 집락을 이루고 있어 이러한 이유로 병원내의 환자 간 전파를 유발하며 주요 병원 성 균으로 자리잡게 되었다. 1) 형태와 분류 보통 쌍구균 또는 짧은 사슬로 성장하며 직경 0.5~1.0㎛로, D군 연쇄구균으로는 드물게 운 동성인 균주가 있다. 이 균들은 6.5% Nacl의 존재 하에서 성장할 수 있으며 40% 담즙의 존 재하에서 성장하여 esculin을 가수분해한다. 모든 균이 혈액 한천 배지 상에서 알파 또는 감 마 용혈을 나타내나 예외적으로 E.faecalis만 베타 용혈성이다. E.faecalis는 주요 병원성균으로 임상에서 장구균의 약 80~90% 분리되고 있으며 E.faecium 은 2번째로 흔한 장구균으로 약 5~16%에서 분리된다. E.avium, E.durans, E.gallinarum, E.caseliflavus, E.hirae와 E.raffinosus 등도 드물기는 하지만 점차 분리 빈도가 증가하고 있다.   2) 항생제 내성 장구균은 선천적으로 항생제에 대한 내인성 내성으로 치료적 위협을 받아 왔다. 대부분 β-lactamase와 glycopeptide제, 저농도의 aminoglycosides에 대한 저항성을 지니고 있으며 후천적으로 반코마이신 내성을 획득하게 된다. 최근 여러 가지 항생제에 고도 수준의 내성 을 지닌 장구균의 출현으로 치료를 위한 항생제 선택의 폭이 줄어들고 있다.   ⓛ 내인성 내성 장구균이 내인성 내성을 지닌 항생제는 cephalosporins, penicillin, clindamycin, 저수준의 aminoglycosides, trimethoprim/sulfamethoxazole 등을 들 수 있다. β-lactamase에 대한 상대적 내성은 이들 항생제에 대한 penicillin-binding protein의 낮은 친화력에 의해 나타난다. 장구균은 모든 β-lactamase에 대해 타고난 내성을 지니고 있으며 최소억제농도보다 몇 배 더 강한 항생제 농도에서도 죽지 않는다.   ② 획득 내성 고농도 aminoglycosides 내성과 반코마이신 내성, β-lactamase 내성을 들 수 있다. 이 중 반코마이신 내성에 대해 세부적으로 살펴보면, 반코마이신은 1956년 처음 개발된 글리코펩 타이드로 현재까지도 거의 모든 그람양성균에 항균력을 보인다. 내성획득 능력은 E.faecium 이 E.faecalis보다 크고 반코마이신 내성 장구균의 표현형은 반코마이신 및 테이코플라닌에 대한 내성정도에 따라 vanA, vanB, vanC, vanD 및 vanE의 다섯 가지로 구분되며, 이는 내성 유전형에 따라 결정되는 것으로 알려졌다. vanA형은 E.faecalis나 E.faecium, E.avium, E.caseliflavus, E.durans, E.gallinarum, E.mundtii, E.raffinosus에 흔하며, 고농도의 반코마이신(MIC 64~1,000㎍/㎖)과 테이코플라닌(MIC 16~ 512㎍/㎖)에 내성이다. vanB형도 E.faecalis나 E.faecium에서 흔한데, 반코마이신에 대한 정도 가 다양하며(MIC 4~1,024㎍/㎖), 테이코플라닌에는 감수성(MIC<2㎍/㎖)이다. vanC형은 E.gallinarum, E.caseliflavus 및 E.flavescence에 흔한데, 반코마이신에 대한 내성 정도가 낮고 (MIC 2~32㎍/㎖), 테이코플라닌에는 감수성(MIC<2㎍/㎖)이다. 최근에는 vanD형이 보고되었 는데, 이는 E.faecium에 흔하며, 반코마이신에는 중간 정도(MIC 16~64㎍/㎖) 내성이며 테이 코플라닌에는 감수성 혹은 내성 정도가 낮다(MIC 2~4㎍/㎖). vanE형은 E.faecalis에 흔하며, 반코마이신에는 중간 정도(MIC 16㎍/㎖) 내성이며 테이코플라닌에는 감수성(MIC 0.5㎍/㎖) 이다.   3) 검체 채취, 운반 및 보관 장구균은 면봉으로 채취하거나 수송배지에 넣어 보내는데 검체가 말라도 쉽게 죽지 않으므 로 검체 채취 후 2시간 이내에 검사할 수 있을 때는 면봉을 빈 시험관에 넣어서 보내도 된 다. 영하 70℃에서 동결된 배양검체는 몇 년 동안 보관이 가능하며, 대부분의 장구균은 4℃ 에서 몇 달 간도 생존이 가능하다.   4) 역학 장구균은 병원성이 약하여 병원감염을 일으키지 않는 것으로 인식되었으나 최근 CDC의 NNIS(National Nosocomial Infections Surveillance) system을 통한 조사결과 장구균은 병원 감염의 2번째 혹은 3번째 흔한 원인균으로 1984년 병원감염의 10.4%를 차지하였으며, 1986 년-1990년 자료에서는 전체 병원감염의 10.7%에 달하는 것으로 보고되고 있다. 반코마이신이 사용되고 30년이 흐를 때까지 장구균 중 VRE의 출현은 극히 드믈었다. 그러 나 프랑스에서 1986년 VRE가 처음 발견된 이래 빈도가 계속 증가하여, 미국의 경우 분리되 는 장구균의 7~20%가 반코마이신 내성을 보유하고 있는 것으로 나타났다. 우리나라에는 아 직 중증 감염 예는 많지 않으며 변에서 분리되는 장구균의 반코마이신 내성율은 낮은 편이 나 앞으로 내성율이 높아지고 임상적으로도 문제가 될 것으로 생각된다. VRE에 의한 감염증은 환자를 치료하는 임상의를 매우 어렵게 하고 있는데 이 경우 사용가 능한 병합투여할 수 있는 약제가 거의 없거나, 아직 효과가 완전히 검증되지 않은 항생제를 사용해야 하기 때문이다. VRE 감염은 반코마이신 사용으로 인하여 병원 내에서 발생하게 된 것과 이미 입원 당시에 균 집락화가 형성된 상태인 것으로 나눌 수 있으며 또 다른 원인으로는 동물사육에 사용하 는 항생물질인 avoparcin의 사용으로 인한다. Avoparcin은 반코마이신과 관련된 글리코펩타 이드로 사람에게는 사용하지 않으나 유럽에서는 동물사료에 소량씩 들어있다. 이러한 avoparcin의 반복사용으로 사람과 동물의 장관에 vanA형의 VRE로 집락화될 수 있으며, 영 국의 Manchest 연구에 의하면 요리되지 않은 닭고기의 90%에서 VRE가 검출되었다고 하였 다. 동물에서 인체로의 전파경로를 파악하기 위하여 가축에서의 분리주와 인체의 분리주의 분자역학적 분석결과 PFGE 양상이 서로 다른 점으로 미루어 가축에서 인체로 먹이사슬을 통한 균 자체의 직접 전파의 가능성은 떨어지고, Tn1546과 같은 내성 유전자의 전파가능성 이 높음을 알 수 있었다. 즉 이로 인하여 입원경력이 없거나 반코마이신 약물 사용 기왕력 이 없는 사람에게 VRE 보균원이 될 수 있음을 시사하고 있다. 이러한 문제점으로 인하여 유 럽에서는 1997년부 터 avoparcin을 가축 사료로 사용하는 것을 금지하였으며, 국내에서도 유 럽의 금지조치와 함께 잠정적으로 금지되어 있는 상태이다. 미국에서는 어떠한 축산 사료로 도 글리코펩타이드제제를 금지하고 있다. VRE 감염 발생 유형과 양상은 국가별로 차이를 보이는데 미국에서는 1988년 출현 이후 급 속한 속도로 증가하고 있으며, The Surveillance Network(TSN) Database-USA에 따르면 1997년 분리된 전체 E.faecium의 52%가 반코마이신 내성이었다. 즉 미국 내 병원에서 VRE 는 더 이상 드문 병원균이 아니라 토착화된 상태이며, 병원 간 도시 간에 단일 균주에 의한 전파도 보고되고 있다. 유럽에서는 1986년 처음 발견되었으며, 병원 내 분리율이 낮고 다양 한 균주에 의한 산발적 발생 양상을 보이고 있고, 가축이나 환경에서 분리되고 있어 사람에 서의 VRE 발생이 먹이사슬에 의한 연쇄반응의 산물로 추측하고 있다. 1970년대 중반 이후 가축의 성장촉진제로 avoparcin이나 ardacin이라는 글리코펩타이드제제를 사료에 섞어 먹였 으며 이 제제가 반코마이신과 교차내성을 야기하여 가축의 장관 내 VRE의 분리율이 높아지 고, 가축의 배설물로 인한 자연환 경의 분리율도 높아진 것으로 추측하고 있다. 국내에서는 미국의 경우와 유사하며 병원감염의 양상으로 발생하고 동일 균주에 의한 clonal spread의 발생 예도 보고된 바 있다. VRE는 반코마이신과 테이코플라닌의 내성 정도에 따라 vanA, vanB, vanC, vanD 및 vanE의 다섯 가지로 구분되며 내성의 정이는 플라즈미드나 크로모좀을 통하여 이루어진다. 이 중 vanA 유전자는 내성이 가장 강하고 반코마이신과 테이코플라닌에 모두 내성을 보이며 플라 즈미드를 매개로 전파되는데 시험관내 실험을 통하여 S.aureus를 포함한 다른 그람양성균주 에 반코마이신 내성을 전달하여 VRSA가 출현할 가능성이 있음을 보고하고 있다. vanA의 유전자의 첫 보고는 1988년 Uttley 등에 의해서 이루어졌으며, 영국의 런던병원에 서 1986~1988년 동안 41명의 신장환자에서 발생한 대규모 유행에서였다. 가장 빈번한 분리 검체는 소변이었으며, 분리균주로는 E.faecium이 가장 많이 분리되었고, E.faecalis, E.avium 순이었다.   ① 보균자 장구균은 사람의 위장관계의 정상 상재균으로, E.faecails는 입원 환자의 80%에서 변 1g 당 105~107 CFU까지 존재하며, E.faecium은 성인 환자의 30%에서 발견된다. 장구균은 입원 환 자의 창상과 욕창, 질, 회음부, 일반 환경에서 흔히 분리되는데 이에 대한 유행발생 보고가 적지 않다. 또한 의료진에서도 내성 장구균의 집락을 보고하고 있는데 이는 의료진의 위장 관계에 장구균의 집락 가능성을 보여 주고 있다. 병원 밖의 보균자는 병원 내 내성 장구균의 전파에 중요한 역할을 한다. 일반적으로 47% 의 환자에서 그들의 항문이나 소변에 내성 장구균이 집락되어 있으며 급성기 환자 36%에서 내성 장구균이 집락되어 있다고 보고하고 있다. 1998년 입원환자와 건강진단센터 방문자에 서 반코마이신 내성 장구균의 장내 집락률을 조사한 결과에 의하면 12.3%와 12.0%로 서로 비슷한 비율을 나타내었다. 이러한 연구 결과는 지역사회와 그 주변 환경이 병원 내 내성 장구균의 근원으로 지속적으로 작용하고 있음을 보여주고 있는 것이다.   ② 전파 경로 의료인의 손, 반코마이신 내성 장구균이 집락되어 있는 환자나 보호자를 통한 직접 전파와 환자의 대변과 소변에 의해 수동적으로 집락된 오염된 환경에 의한 전파, 즉 전화, 청진기, 문손잡이 등에서도 분리되었다. 특히 설사환자나 대변 실금 환자의 병실은 고농도로 오염되 어 있으며 아직까지 공기를 통한 전파 가능성에 대한 의심이 제기되고 있지만 아직까지는 정설로 받아들여지지 않고 있다.   ③ 위험 요인 반코마이신 내성 장구균에 감염된 환자의 사망률은 50% 이상(8~73%)을 나타낸다. 비뇨기 계 도뇨관이나 기구, 비뇨생식기계의 병리 현상, 기저질환, 이전의 항생제 사용, 특히 세팔로 스포린 혹은 아미노글리코사이드의 사용과 관계가 있다. 비뇨기계 감염이 가장 흔하며 요 로감염의 16%를 차지하고 있다. 복부나 골반 창상감염은 두 번째로 흔한 감염으로 수술 창 상 부위와 욕창 부위에서 그람음성간균, 혐기성균 등과 함께 흔히 분리된다. 장구균의 창상 감염 증가로 항생제 사용의 증가와 이들 미생물 간에 내성이 생겨나기 시작하였다, 균혈증 은 세 번째로 흔한 것으로 주로 노인환자에서 발생하며, 지속되니 입원과 항균 요법을 받는 면역요법 환자들에게 흔하다. 심내막염은 균혈증보다는 덜 흔한데 장구균은 심내막염 원인 의 5~20%를 차지하고 있다. E.faecalis는 가장 흔한 원인 균주이다. 호흡기계나 중추신경계 감염은 발생하기는 하지만 드문 것으로 알려져 있다. 장구균은 비뇨기계 병원감염의 원인으 로서 Escherichia coli에 이어 두 번째로 흔하며, 병원성 균혈증의 원인으로는 S. aureus와 coagulase-negative Staphylococcus 다음으로 세 번째로 흔하다.           3. MDR(Multi-drug resistant) Gram negative(-) bacilli   1) Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae는 아포를 생성하지 않는 호기성 또는 통성 혐기성 세균으로서 포도당 을 발효하고 nitrate를 nitrite로 환원시킬 수 있는 oxidase 음성인 그람음성간균이다. Enterobacteriaceae는 검체에 따라 흔히 분리되는 species의 종류가 다르다. 요로 감염증 환자의 소변에서는 E.coli, Proteus mirabilis와 Klebsiella pneumoniae가 흔히 분리된다. Providencia는 소변 이외의 검체에서는 거의 분리되지 않으며, 특히 오랫동안 요로 카테터를 삽관하고 있는 환자에서 분리된다. 폐렴을 일으키는 Enterobacteriaceae의 균종은 대부분 Klebsiella pneumoniae이다. 병원감염을 일으키는 Enterobacteriaceae의 균종은 일반적으로 다제 내성인데, Enterobacter와 Serratia 등이 이에 속한다. 모든 3세대 세팔로스포린계 항생 제를 분해하는 효소인 Extended-spectrum β-lactamase(ESBL)를 생성하는 E.coli와 Klebsiella pneumoniae도 병원감염의 주요 원인균이다. 설사증을 일으키는 Enterobacteriaceae의 균종 에는 Shigella, Salmonella, E.coli(장출 혈성, 장독성, 장침습성, 장흡착성 대장균)와 Yersinia가 있다. 최근 강력한 다제내성을 나타내는 Enterobacteriaceae가 병원감염의 원인으로 대두되어 이 균주에 대한 각별한 주의가 필요하다. 병원감염의 원인이 될 수 있는 다제내성 Enterobacteriaceae로는 ESBL 생성균, AmpC 생성균, imipenem 내성균을 들 수 있다. ESBL (Extended-spectrum β-lactamase)을 생성하는 장내세균은 주로 E.coli와 Klebsiella pneumoniae이며, 세파마이신을 제외한 모든 세팔로스포린에 대한 내성이다. 비록 감수성검 사에서 감수성이더라도 치료에 실패할 가능성이 높기 때문에 내성으로 판단한다. ESBL 효소 는 생성균은 clavulanic acid에 의해 억제되기 때문에 cefotaxime 또는 ceftazidime에 clavulanic acid를 추가하여 억제대 직경이 늘어나는 지를 관찰하여 ESBL 생성균임을 확인한 다. AmpC 생성균은 주로 Enterobacter에서 관찰된다. AmpC 생성균은 세파마이신(cefoxitin, cefotetan)에 대해 내성을 갖는다. Imipenem에 대해 내성을 갖는 장내세균은 아직까지 드물 게 관찰되는데, imipenem 내성균은 가장 강력한 내성균이며 이 균이 발견되면 병원감염 관 리를 철저히 해야 한다.   2) Pseudomonas Pseudomonas는 호기성 세균으로 oxidase 양성이며, 당을 발효(fermentation)하지 못하고 산화(oxidation)하여 이용한다. 가장 독성이 가장 강한 것은 P.aeruginosa(녹농균)로 병원 환 경에서 흔히 분리된다. P.aeruginosa는 포도당 비발효 세균 중 가장 흔히 분리되는 주요한 병원감염균이다. P.aeruginosa는 소독제나 항생제에 잘 죽지 않고, 병독성이 강하다. 이 균은 화상이나 사고, 수술 후, 혈액질환, 면역기능저하 환자에서 감염을 잘 일으킨다. P.aeruginosa는 집락에서 포도 냄새가 나고 초록색 색소나 금속성 광택이 있다. 이 균은 특히 입원환자에서 분리되었을 때 다제내성이 흔하므로, 치료시 항균제 선택을 위 하여 감수성 검사가 필수적이다. Imipenem-resistant P.aeruginosa(IRPA)는 강력한 내성을 갖 는 병원감염균으로서 이 균이 출현하면 다른 환자에게 전파되지 않도록 의료진의 손씻기를 강화하고, 싱크대 등 환경소독을 철저히 해야 한다.   3) Acinetobacter baumanii 그람음성 구간균(coccobacilli)으로 호기성이며 탄수화물을 발효(fermentation)시키지 못하고 산화(oxidation)시켜 이용한다. 운동성 음성, catalase 양성 및 oxidase 음성이다. 자연계와 병원 환경에 흔히 존재하며 포도당 비발효 세균 중 두 번째로 자주 분리되는 주 요한 병원감염균이며, 드물게 건강인의 피부에 상재하기도 한다. 다양한 병원감염을 야기하 며 그 중에서도 집중치료실 내 인공호흡기 연관성 폐렴의 주 원인균이다. 대부분의 β-lactam과 aminoglycoside에 대해 내성이다. Imipenem을 포함하여 모든 항생제 에 대해 내성인 Pandrug-resistant A.baumanii(PDRAB)는 강력한 내성을 갖는 병원감염균으 로서, 이 균이 출현하면 다른 환자에게 전파되지 않도록 의료진의 손씻기를 강화하고, 싱크 대 등 환경소독을 철저히 해야 한다.