축농증의 분류, 치료법 및 합병증

[度明]

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부비동염의 분류, 치료 및 합병증

Classification and management of Rhinosinusitis and its Complications

                            -Otolaryngol. Clinic of North Am. Dec. 2005 1143-1153

    만성 비부비동염(이하 CRS)은 흔한 질환으로 미국 인구의 약 13% 그리고 매년 약 3100만 명의 환자가 발생한다. CRS는 병원을 찾는 가장 흔한 이유 중의 하나이다. CRS로 인해 매년 1800~2200만 명이 외래를 방문하며 코와 부비동 질환으로 매년 20억불의 돈을 비처방약으로 소비하고 있다.

    코와 부비동 점막층의 모든 염증으로 정의되는 CRS는 급성 아급성 혹은 만성으로 분류할 수 있다. 비부비동염의 원인은 바이러스성 세균성 진균성 알레르기성 혹은 비알레르기성 염증성 원인들이 있다. CRS는 최소한 12주 이상 지속되는 코와 부비동 점막의 염증을 특징으로 하는 일련의 질병들이다. CRS의 진단은 최소한 12주 이상 지속되는 주증상 혹은 부증상으로 분류된 증상들에 주로 근거를 두어왔다.(표1) 불행히도 CRS 의 임상적 진단의 신빙성은 이 병이 여러 범위의 병을 나타내기 때문에 복잡하다.

    2002년 1월 Sinus and Allergy Health Partnership 에 의해 소집된 작업팀은 CRS의 임상적 진단에 도움을 줄 수 있는 기준을 제안하였다. 이들 진단에 필요한 것들은 증상 하나에만 근거를 두지 않는다. 표 1에 열거된 증상들이 사용되며 적당한 기간동안 존재할 때 CRS 의 진단을 암시한다. 그러나 확진을 하려면 이학적 검사소견이 반드시 있어야 한다. CRS의 임상적 기준을 충족하는 모든 환자들은 확진을 위해 CT scan 이나 비내시경이 추천된다.

    내인성과 외인성을 포함한 여러 가지 요인들이 CRS의 발생에 기여 할 것이다. 외인성 요인들은 감염(바이러스 세균 진균)과 알러지(IgE&non-IgE 매개성 둘다)를 다 포함한다. 내인성 요인들로는 유전적 자가면역성 혹은 구조적인 요인들을 포함한다. 환자들의 임상양상이나 궁극적으로는 최종 비부비동염의 진단에 근거하여 저자들은 내과적인 치료와 증상완화를 최대목표로 하여 논리적이고 순차적인 방법으로 치료에 착수한다. 수술적 치료는 내과적 치료로 증상 호전이 없는 경우나 합병증이 임박했거나 있을 때 마지막 수단으로 행해진다.

    이어지는 글에서 CRS에 대한 저자들의 단계적인 치료법에 대해 기술 하고자 한다.

급성기 치료 Acute management

    오랫동안 지속된 비부비동 증상들과 불평을 가진 환자들을 평가할 때에는 즉각적인 혹은 지속적인 치료의 필요성이 있는지를 확인하는 것이 필요하다. 증상이 급성으로 악화된 환자나 치료받지 않은 만성 환자에서 합병증이 발생했을 경우에는 신속한 치료가 필요할 수도 있다.

    CRS와 일치하는 증상을 가진 환자를 평가할 때에는 자세한 병력조사와 이학적 검사를 함으로써 급성기 치료의 필요성을 알 수 있다. 즉각적인 조치를 필요로 하는 병합된 합병증을 인식하고 치료하여 동반되는 질환을 피해야 한다.

안 합병증 Orbital complications 

    부비동과 안와 그리고 연관된 조직들의 해부학적 관계로 인해 안와를 침범하는 합병증이 흔하다. 합병증들에는 전 후 격막 감염증, 안구 봉와직염, 안구 농양, 해면동 혈전증, 그리고 접형 안구 증후군이 있다. 합병증은 특별히 침범된 부비동에 관련되어 있다. 시력의 변화 안구 운동장애 복시 안구돌출 등이 있을 때는 즉시 CT scan 과 안과적인 진찰을 받아야 한다. 초기의, 미약한, 비중격 전방(preseptal)의 감염은 보존적인 방법과 경구 항생제를 이용하여 치료하는 것이 적합하다. 진행성 감염에는 정맥 항생제를 사용해야만 하며, 농양이 있을 경우 수술적 배농을 해야만 한다.

Box 1. 치료를 요하는 성인 CRS의 진단법

1. 비부비동염의 증상이 지속적으로 12주 이상 지속되고, 부비동염의 진찰 소견 혹은 방사선적 소견이 있을 경우

2. 아래와 같은 염증 징후 중 한 가지가 CRS에 부합하는 진행되는 증상과 함께 나타날 것

  a. 진찰상 비강의 통로에서 기원하는 변색(discolored)된 비루, 비 폴립, 폴립 양 비후

  b. 코 내시경으로 확인되는 중비갑개 혹은 사골기포(ethmoid bulla)의 부종 혹은 발적

  c. 코 내부의 전반적 혹은 부분적인 발적과 부종, 육아조직의 존재. 중비갑개나 사골동 기       포가 침범당하지 않은 경우, 확진을 위한 방사선 검사가 필요하다.

  d. 확진을 위한 방사선 소견들

    - CT 검사상 국소적 혹은 전반적인 점막의 비후, 골조직의 변화, 수평선

    - 부비동 사진(Water's view)에서 점막의 비후가 5mm 이상, 혹은 하나 이상의 부비동        이 완전히 흐려 보일(opacification) 경우

    - MRI검사는 CT검사를 대신할 수 없다. 왜냐하면 민감도가 과도하게 크고, 특이도가         떨어지기 때문이다.

골 합병증 Bone complications

    전두동 혹은 대뇌 기저부에 염증의 증거가 있을 경우, 진찰과 신속한 대응이 필요하다. 골수염은 혈전정맥염을 통한 파급 혹은 직접적인 파급으로 발생할 수 있다. 진단은 CT와 조직 배양으로 가능하다. 테크네슘 혹은 갈륨 동위원소 스캔으로도 진단할 수 있다. 정맥 항생제 치료는 4주 - 6주 투여되며, 골조직에 대한 수술적 데브리망이 적응된다. 이 글에서는 점액낭이나 대형 폴립의 압박에 의한 뼈의 염증(bone erosion)을 포함하지는 않았지만, 급성 치료를 요하지는 않지만, 신속하게 관리되어야만 한다.

두개 내 합병증 Intracranial complications

    항생제의 도입 이후 두개내 합병증은 줄어들었다. 합병증의 범위에는 뇌막염, 뇌실질(cerebral), 뇌막하(subdural), 뇌막외(epidural) 농양을 포함한다. 뇌막염이 의심되면, 척추천자로 확진 가능하다. 뇌막외 농양은 전두동염에서 가장 흔히 발생하는데, 항생제와 배농으로 치료가능하다. 뇌막하 혹은 뇌실질내 농양은 드문 편이며 예후가 불량하다. 고농도 항생제 치료가 사용되며, 배농을 위해 신경외과 의뢰가 필요하다.

거대 점액낭 Extensive mucocele

    거대 점액낭의 존재는 신속한 처치를 필요로 할 수 있다. 점액낭은 일차성과 2차성으로 분류 가능하다. 일차성 점액낭은 점액 저류낭이라고도 알려져 있는데, 점액성 장액선(mucoserous gland)의 폐쇄에 의해 형성되며, 점점 팽창한다. 이들 낭종은 대개 증상이 없으며 치료를 요하지 않는다. 그렇지만 이들이 부비동 개구부(ostia)를 막을 정도로 커져서 증상을 유발하거나 부비동 벽의 염증을 유발할 수 있다. 2차성 점액낭은 부비동 입구의 페쇄에 의해 2차적으로 발생하며, 전두동에서 가장 흔히 발생된다. 증상은 침범한 부비동에 따라 달라지며, 전두동성 두통, 침범한 병소 주위의 동통, 안구 돌출(proptosis) 등이다. 점액낭은 감염을 초래할 수 있고, 압박에 의한 괴사로 부비동 벽에 염증을 일으키며, 인접 안와 혹은 전두와(anterior cranial fossa)를 침범할 수 있다. CT 검사로 진단에 도움을 받을 수 있다. CT로 부비동 내부의 액체 저류와 골벽의 염증 소견이 보일 수 있다. 부비동 점액낭의 치료는 수술이며, 침범한 부비동에 따라 수술의 정도가 결정된다.

만성 치료 Chronic management

    신속한 치료가 필요하지 않다고 결정된 경우, 환자의 만성 비부비동 질환의 배경에 대한 평가를 진행한다. 2002 task force에서 토론한 바와 마찬가지로, 약물치료를 시작하는 근거로 증상 기준과 임상 소견이 사용될 수 있다.

감염성 원인 Infectious agents

    환자는 비내시경을 포함하는 외래 진찰을 시행해야만 하며, 화농성 비루의 존재 여부를 분명하게 기록해 두어야만 한다. CRS의 시작에는 세균의 존재가 일정한 역할을 하는 것으로 믿어지며, 이들 환자의 비강 및 부비동에는 세균이 존재하는 것이 잘 알려져 있다. 급성 세균성 부비동염에서 S pneumonia, H influenzae, Moraxella catarrhalis가 발견되며, 만성 부비동염에서는 Sta. aureus, coagulase-negative staphylococcus, 혐기성균, 그람 음성 세균이 주로 발견된다. 세균은 만성 염증과정에 원인인자일 가능성이 있다. CRS에서 얻어진 조직에서 호산구, 림프구, 조직구를 포함하는 침윤이 발견된다. CRS에서세균이 비감염성 염증 과정을 시작하는데 어떤 역할을 할 수 있다. 세균의 IgE특이 항체가 CRS의 57%에서 발견되고, 그러나 알레르기 비염 환자의 단지 10%에서만 발견된다. 세균의 존재가 감염성 혹은 비감염성 염증 반응에서의 역할을 확립하는 데는 아직 더욱 많은 연구가 필요하다. CRS에서 세균의 역할이 아직은 명백하지 않다, 비록 CRS에서 세균의 치료가 결과를 개선시키나, 이 논쟁에 적절하게 대응하는 데는 더욱 많은 정보가 필요하다.

    증상들이 악화될 때 비내시경상에 화농이 보이면, 배양을 하고 항생제를 사용해야 한다. 광범위 항생제를 사용해서 적절한 세균을 담당해야 한다. 담당 범위와 더불어서, 골과 조직의 침투력도 고려해야 한다, 밑에 있는 골염(osteitis)이 CRS와 관계가 있어서 이다. 한 연구에서 2주간 혹은 그 이하로 치료한 환자는 30%-40%에서 증상이 지속되는 것으로 나타났고, 4주간의 항생제치료가 권고된다.

    흡입용 항생제의 사용이 연구 중이다.Vaughn은 흡입용 항생제가 CRS환자, 급성감염이 치료하기 힘든 환자, 이전에 내시경적 부비동 수술을 한 환자에서 효과적인 것을 증명하였다. 배양-결과로 항생제를 사용하였고, 환자는 증상 점수가 개선되는 것을 경험하였다. 다른 연구에서 여러 차례의 경구항생제 치료과정과 내시경적 부비동 수술을 시행했는데도 증상이 지속된 환자에서 흡입용 항생제로82%에서 증상 점수가 개선되었다

Inflammation 염증

    내시경상에 화농이 없을 경우, CRS의 증상과 증후를 발전시키는데 기여하는 숨겨진 원인을 검사해야 한다. 이런 평가는 알레르기검사, 천식의 병력, 아스피린 과민성, 비용종의 존재유무, 점막 염증의 정도를 포함한다. 동반되어 있는 상황의 이해와 치료가 CRS관리를 적절하게 하는데 도움이 된다.

    내시경 소견의 단계화 체계(staging system)가 치료 옵션을 계층화하는데 도움이 된다. 비강을 분리해서 각각 부위를 한 개의 체계로 단계화 하고 비용, 부종, 반흔, 가피, 분비물의 유무와 심한 정도에 기초해서 수치 점수를 평가한다.(Table 2)

    내시경 소견 상 경한 염증에 부합하는 환자는, 국소 스테로이드 분무, 비식염수 세척, 점액용해제의 사용 등을 고려하는 것은 포함한다.

    국소 스테로이드는 염증전구 사이토카인들을 감소시켜서 염증을 감소시키고, 그러므로 점막 부종과 염증 세포의 유입을 감소시킨다. 국소 스테로이드는 알레르기 비염이 동반된 경우 특히 유용하다. 국소 스테로이드의 효과는 알레르기 비염환자에서는 잘 증명 되였다. CRS환자에서의 그들의 사용의 평가에 관한연구는 그러나 제한적이다. 한 연구에서는 국소 스테로이드와 항생제를 같이 사용하는 것이 항생제 단독 사용하는 것보다 급성 악화하는 환자에서 치료의 기간이 짧았다.

    식염수 코 세척은 CRS환자의 증상을 감소시키고 삶의 질은 개선한다. 점액섬모 청소의 개선이 고농도 식염수 사용 예에서 증명되었다. 비식염수 세척은 비 섬모 기능을 나쁘게 하는 비 분비물과 염증을 더 심하게 하는 세균과 세포 잔재들을 감소시키다.

    점액용해제의 사용을 지지하는 증거는 부족하다. Guaifenesin의 사용이, 분비물의 점도를 감소시켜, 섬모기능에 의한 분비물의 제거를 돕는다. 고농도의 guaifenesin(1200mg 하루 2회)이 만성 기관지염 환자에서 호흡기 분비물을 엷게 하는 임상적 효과에 기초해서 CRS에서 사용 되었다.

    비용과 진행된 염증의 다른 증후가 있는 환자는, 경구 스테로이드의 점차 감량을 포함해야 한다. 전신적 스테로이드는 CRS증상의 악화와 CRS와 비용이 같이 있는 경우에 사용되었다. 연구에서 전신적 스테로이드가 비용 크기를 감소시키는데 효과적인 것으로 나타났다. 작용기전은 염증 매개체를 억제하여, 그러므로 혈관 투과성 감소와 염증 세포의 유입을 감소시킨다. CRS와 비용들에서 호산구성 요소들(eosinophic factors)이 증가하였는데, 스테로이드가 이들 요소들을 억제하므로, 이런 CRS 환자들에서 이들을 사용하는 것을 더욱 지지한다,

    스테로이드 점비액(nasal steroid drops)은 CRS에서 비용 크기를 감소시키고, 증상을 개선시킨다. 약물은 머리가 upside-down위치에서 전달해야, 비강의 전반부를 넘어서 전달된다.

    환자는 4-6주의 적절한 치료 후 같은 날에 CT 및 비내시경으로 재검사를 받아야 한다. 증상이 완화된 경우에는, 국소 스테로이드, 점액용해제, 비강내 생리식염수 분무 또는 세척 등의 유지요법을 계속할 수 있다. 적절한 치료에도 CT상에 질환 소견이 보이고 증상이 있는 경우 수술적 방법들도 고려되어야 하며 동반질환의 가능성도 염두에 두어야한다.

공존 질환들: 알러지와 천식

    CRS(만성비부비동염) 환자에서 알러지 비염의 이환율이 높다. 알러지와 CRS의 연관성은 25-50% 정도로 보고되고 있다. 몇몇 연구에서는 흡입물(inhalant)에 대해 높은 민감도를 가지는 환자에서 심한 부비동 질환의 빈도가 증가하는 것으로 보여진다. 한 연구에서는 부비동 수술을 받은 CRS 환자의 84%가 알러지 검사에서 양성이 나왔다. Ramadan 등은 연구에서 CRS와 알레르기 비염을 가진 환자에서 알레르기 비염이 없는 환자에 비해 높은 CT 점수를 보였다. 알레르기의 존재는 내시경적 부비동 수술의 결과에 영향을 줄 수 있다. 90-93%의 성공률은 알레르기 비염이 같이 있는 환자에서 78-85%로 감소한다.

    알레르기 자극은 히스타민, 류코트리엔, 종양융해인자(TNF), 사이토카인 등의 분비를 야기하며 이는 염증세포의 수를 늘인다. 결과적으로 부종, 염증, 혈관투과성의 증가, 섬모운동 기능장애, 점액과다분비 등을 야기하며 이 모든 것은 부비동의 개구부를 막는데 일조를 한다.

    천식 환자의 80%가 비염 증상을 가지며 폴립을 가진 환자의 10%가 천식을 가지고 있다. 천식과 CRS의 임상적 연관성은 오래전부터 인지되어 왔다. 연구들에서 천식은 공존하는 CRS에 의해 악화되는 것이 관찰되었다. CRS를 가진 천식환자에서 CRS 치료 후 천식 증상의 호전이 보고되었다.

    알러지나 천식을 가진 환자에서 내시경적 검사소견상 국소용이나 경구용 스테로이드뿐만 아니라 비식염수 세척이나 점액용해제 치료 등도 도움이 될 수 있다. 연관된 알러지를 가진 환자에서 알레르겐과 자극물질에 대한 회피는 증상을 경감시킬 수 있다. 국소 스테로이드에 추가적으로 항히스타민제를 사용하는 것은 알러지 환자에서 추가적인 도움을 줄 수 있다.

    류코트리엔 수치의 증가가 천식이나 비용종을 가진 환자에서 관찰되었다. 류코트리엔은 arachdonic acid의 분해로 생성되며 강력한 염증매개물질이다. 한 연구에서는 1개월 이내의 항류코트리엔 제제로의 치료로 72%의 환자에서 비증상의 감소를 보였으며 50%에서 비용종의 크기가 감소하였고 60%는 더 이상의 경구 스테로이드 치료를 요하지 않게 되었다. 항류코트리엔 치료의 추가는 CRS와 함께 천식이나 알러지를 가진 환자에서 고려되어야 할 것으로 보인다.

Other diagnosis

    만약 환자의 증세가 적절한 내과적 처치(상존하는 질병의 규명과 치료 등)에도 호전이 없고 CT결과 계속적인 질병이 존재한다면 외과적 처치가 고려되어야 하고 다른 가능한 진단이 시행되어야 한다.

    CT스캔은 두비동내 혼탁, mucocele와 폴립의 존재, 알레르기성 진균성 부비동염이나 fungal ball을 시사하는 소견을 보여줄 것이다.

기능성 내시경적 부비동 수술이 시행되더라도 CRS 완치는 불가하고 질병의 중증도를 낮추어 더욱 효과적인 내과적 치료가 가능하게 해 준다. 수술은 mucocele과 폴립 같은 방해물을 제거해 건전한 부비동 개구부가 가능하게 해준다. 조직의 병리학적 검사 결과로 더 나은 내과적 치료가 가능하게 된다.

Allergic fungal rhinosinusitis (AFRS)

    CRS의 다른 형태인 Allergic fungal rhinosinusitis(AFRS)는 비침습적 염증 산물로서 진균에 대한 과민반응의 결과로 생기는 것 같다. 부비동내 진균의 존재는 진균에 대한 IgE 매개 알레르기 기전에 의해 염증반응을 유발시킨다. CRS와 비교해 볼 때 AFRS 환자에서 fungal specific IgE 농도가 증가됨이 연구결과 나타났다. AFRS의 특징들로는 특이한 방사선 소견, 코 폴립증, 진균균사체를 가진 호산구 점액, 면역학적 증거, 알레르기 등이 있다. AFRS 치료는 진균 덩어리를 외과적으로 제거하여야 한다. 면역력저하와 침습적 질병 발생의 예방을 위해 수술 전 장기적인 전신적 스테로이드 치료는 삼가하여야 한다. 진균 덩어리의 제거 후 전신적 스테로이드를 taper하여 염증을 조절하여야 한다. 국소적 비내 스테로이드가 유지요법으로 이용된다. 외과와 내과적 처치에도 불구하고 병이 계속되는 환자들은 fungal allergen을 밝혀 면역요법을 시행하여야 한다. 이 들에게는 효과가 제한적이긴 하지만 전신적 그리고 국소적 항진균적 약물치료가 필요하다.

Fungal balls (진균구)

    mycetoma(균종)은 보통 상악동을 침범하는 진균 균사체의 비침습적 덩어리이다. 부비동 CT 상에서 고밀도 성분을 가진 단일성 혼탁으로 보인다. 조직병리학적으로 진단되고 치료는 진균덩어리의 수술적 제거이다.

질환의 중중도의 분류

    CRS의 진단과 치료는 병인과 병태생리가 명확하게 정의되지 않은 데서 복잡해진다. 앞에서 약술한 것과 같이, CRS의 진단은 단일 기저 질환 명보다는 일련의 질병군임을 보여준다. 환자들에 대한 내과적 치료를 최적화하기 위해서는, 질병의 중증도에 따라 환자를 분류하는 것이 도움이 된다. Kountakis 등은 분자적, 세포적, 조직학적 표지를 이용해서 질병 중증도의 연관관계를 조사하였다. CRS 질병 중증도의 객관적인 측정을 위한 특징을 확인하기 위해 이런 인자들을 평가하였다. 분류 시스템은 이런 결과를 토대로 제안되었다. CT와 비 내시경을 통해 등급을 정하는 더욱 심한 부비동 질환은 용종(polyp)이 있거나 천식을 가진 환자에서 찾아볼 수 있었다. 또한 이런 환자들은 말초혈액과 부비동 조직에 더 높은 호산구 증다증을 보였다. 부비동 조직의 높은 호산구 증다증을 보인 환자는 더 심한 부비동 질환을 가졌고, 호산구 증다증이 없는 군에 비해 천식의 빈도가 높고, CT나 내시경에 의한 중증도 점수도 높았다.

이런 내용을 토대로 다음 네 가지 서브 그룹을 나눌 수 있었는데, 뒤로 갈수록 중증도가 덜해지는 순서이다.

1. Eosinophilic chronic hyperplastic rhinosinusitis (호산구성 만성 증식성 비부비동염)

   : 비용종과 부비동 조직 호산구 증다증을 가진 환자군

2. Non-eosinophilic chronic hyperplastic rhinosinusitis (비호산구성 만성 증식성 비부비동염)

   : 비용종은 가지고 있으나 부비동 조직 호산구 증다증은 없는 환자군

3. Eosinophilic chronic rhinosinusitis (호산구성 만성 비부비동염)

   : 비용종은 없으나 부비동 조직 호산구 증다증을 가진 환자군

4. Non-eosinophilic chronic rhinosinusitis (NECRS, 비호산구성 만성 비부비동염)

   : 비용종이나 부비동 조직 호산구 증다증이 모두 없는 환자군

    호산구성 만성 증식성 비부비동염을 가진 환자들은 비강내 흡입 스테로이드나 스테로이드 비세척과 전신적인 스테로이드를 사용하는 등의 더욱 적극적인 내과적 치료가 필요하다. 이런 치료는 환자가 진단된 직후부터 시행되어야 한다. 비호산구성 만성 비부비동염(group 4, NECRS) 환자에서는, 적어도 초기 내과적 치료에서는, 전통적인 CRS 치료가 적응이 된다. 이런 질병의 서브 그룹 분류는 CRS의 적절한 치료를 위한 연구에 도움이 될 것이다.

요약 Summary

    차근차근 단계적인 진료를 통해서 특정 타입의 CRS를 가진 환자 개개인에 대한 맞춤 진료가 가능하다.