인공와우 이식수술 후 청력검사결과가 42dB인 경우가 ‘청력을 완전 영구히 잃었을 때’에 해당되는지 여부

금융분쟁조정위원회조 정 결 정 서 조정번호 : 제2009-14호 1. 안 건 명 : 인공와우 이식수술 후 청력검사결과가 42dB인 경우가 ‘청력을 완전 영구히 잃었을 때’에 해당되는지 여부 2. 당 사 자신 청 인 : A피신청인 : B생명보험사  3. 주 문피신청인은 신청인(피보험자)에게 장해2급에 해당하는 보험금(장해치료비, 생활비)을 지급하라.  4. 신청취지주문과 같음 5. 이 유가. 사실관계□ 보험계약 사항○ ㅇㅇ보험- 계약일자 : 1997.11.21.- 계약자, 피보험자 : A- 분쟁금액 : 125백만원(장해치료비 35백만원, 생활비 90백만원) □ 그간의 경과- 1997.11.21. 보험가입- 2005. 6.14. 계단에서 넘어지는 사고발생- 2005. 7.14. 우측 귀 인공와우 이식수술 시행- 2006. 2. 7. 양측 귀 전농 진단(청력장해 2급, ㅇㅇ병원)- 2006. 2. 9. 보험금 청구- 2006. 3. 6. 우측 귀 인공와우 이식수술 이후 순음 청력검사 결과 42dB (ㅇㅇ병원 일반소견서) - 2006. 3.10. 좌측 귀에 대해서만 5급 장해보험금 지급(약 375만원)- 2008.11.13. 금융분쟁조정 신청 나. 당사자 주장 (1) 신청인 주장□ 인공와우 이식수술 시행후 관련 보조기구 착용시 좌측 귀의 청력이 호전(순음 청력검사 청력 역치 42dB)된다는 이유로 2급 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당함 ○ 인공와우 역시 보청기처럼 탈부착이 가능한 보조기구에 불과한데, 인공와우를 착용한 상태에서 청력 장해를 판정하는 것은 부당함 (2) 피신청인 주장□ 신청인이 더 이상의 호전이 어려울 정도의 상태였다면 장해 2급을 확정할 수 있겠으나, 이미 인공와우 이식수술을 시행하여 회복을 보였다면 충분한 치료를 시행한 후 영구적으로 고정된 현재의 장해상태*를 기준(42dB 청력)으로 장해등급을 산정해야 하므로 장해 5급에 해당됨 * 피보험자의 경우 인공와우 이식술로 인해 우측 귀의 청력역치(청력검사단위 - dB)가 42dB(2급의 경우 80dB 이상)로 완화되어 일정부분 회복되었고 담당 조사자가 피보험자를 면담할 때도 2M 전방에서 TV시청이 가능할 정도의 청력 상태를 확인 다. 위원회 판단◆ 본 건의 쟁점은 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부임(1) 약관규정 □ ㅇㅇ보험 ○ 제ㅇㅇ조(보험금의 지급사유)① 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금 (별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.5. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 장해치료비 지급6. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때 : 생활비 지급③ 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 되는 날 현재의 장해진단을 기준으로 장해상태의 등급을 결정합니다. ○ 장해등급분류표(별표4)제2급 6. 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때제5급 11. 두 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때12. 한 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때 ○ 장해등급분류해설8. “청력을 완전 영구히 잃는 것”주파수 500, 1000, 2000, 4000헬스의 경우에 청력상실의 정도를 각각 a, b, c, d 데시벨(청력검사단위)로 했을 때1/6(a+2b+2c+d)의 값이 80데시벨(청력검사단위) 이상 (귓전에 접하여도 큰 소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.9. “청력의 뚜렷한 장해”위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사단위) 이상 (40cm 이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.  (2) 쟁점검토 □ 피신청인은 인공와우 이식 수술을 통해 우측 귀의 청력이 호전되었다면, 이 상태를 ‘충분한 치료(인공와우 이식 수술) 이후에 영구적으로 고정된 청력상태’로 보아 2급 장해에는 해당되지 않는다고 주장하나, ○ 일반인의 견지에서 볼 때, 피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적인 해석이며, - 이는 의족이나 의수를 장착한 사람들이 일상생활에 큰 불편이 없이 살아가고 있다고 하더라도 이들이 신체상 장해가 없다고 보지 않는 사회통념에도 부합되는 해석임 ○ 또한 피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것은 비합리적임□ 해당 약관의 장해등급분류해설을 살펴보면, 시력장해와 관련하여서는 교정시력을 기준으로 장해정도를 측정하도록 명시하고 있으나 청력장해에 대해서는 이에 대해 아무런 언급이 없어 청력측정시 교정청력을 기준으로 할지 자연상태의 청력을 기준으로 할지 여부가 불분명한 상태임 ○ 이와 같이 약관내용이 불명확하여 다의적으로 해석이 가능한 경우에는 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 계약자에게 유리하게 해석해야 하므로 자연상태의 청력을 기준으로 장해등급을 산정하는 것이 타당하다고 보여짐 □ 상기 내용을 종합해서 판단해 볼 때, 피보험자의 청력장해는 “청력을 완전 영구히 잃는 것”에 해당되는 것으로 보는 것이 타당함  (3) 결 론 따라서피신청인은 신청인에게 ㅇㅇ보험의 장해2급에 해당되는 장해치료비 35백만원, 생활비 90백만원을 지급할 책임이있다고 판단됨 이에 주문과 같이 조정 결정함