작업중 내측반달연골의 찢어져 봉합술을 시행한 경우 장기보험 3%이상 상해 후유장해담보를 받을 수 있습니까?

[일취월장]

작업중 내측반달연골의  찢어져 봉합술을 시행한 경우 장기보험 3%이상 상해 후유장해담보를 받을 수 있습니까?

진단병명:S83.20[내측반달연골의 찢김]

* 다리의 장해(2018년 4월 1일 이후 지급률과 장해판정기준)


1. 장해의 분류

장해의 분류                                  지급률
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 100%
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 60%
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 30%
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20%
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10%
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5%


7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20%
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10%
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5%


10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때 30%
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때 15%
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때 5%




2. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 아니한다.

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.
4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말한다.
5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절부터(발목관절 포함) 심장에
가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경우도
포함된다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절
(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣
제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역
을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및
근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는
때를 말한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우


8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(Trace)’인 경우


9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우


10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우


11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.
12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우
또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.


※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.


13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈
에 가관절이 남은 경우를 말한다.
14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부
정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
13) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.


3. 지급률의 결정
1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

3. 일반상해후유장해(3~100%)보장 특별약관

무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive2306(2종)

2023-06-26

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메리츠화재 운전자보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해로【별표2(장해분류표)】에서 정한 장해지급률이 3~100%에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자에게【별표2(장해분류표)】에서 정한 지급률을 이 특별약관의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만,【별표 2(장해분류표)】에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

2. 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기 간이 10년 이상인 특별약관은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 특별약관은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해 상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

3. 【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류표)】의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 장해 분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

4. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

5. 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만,【별표2(장 해분류표)】의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

6. 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받 은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감 하여 지급합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부 위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

7. 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당 되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으 로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

8. 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1 항 또는 제2항에서 정한 사항에 따라 보험금 지급사유가 발 생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

제4조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약환급 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자 적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1형(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3H/1695

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DDmN/781