심전도

[미운오리]

실습나가서 많이들하지요

심전도란?

1) 정의 : 심박동의 주기중에 일어나는 심장의 전기적 활동상태를 그래프상에 나타낸 것
→ 심근의 탈분극과 재분극에 의하여 일어나는 전기적 흥분상태가 그래프상에 기록된 것

2) 심전의 파형의 의미와 시간
· P파 : 심방흥분전파기 ( P : QRS = 1:1 ) ⇒ SA node가 흥분되는 순간 나타나는 파
· P-R간격 : 심방과 심실의 흥분 전도시간 - 0.12~0.20초 (작은 칸으로 3-5칸)
# PR간격이 길다면? SA node→ AV node로의 전도가 차단이 된다는 것을 의미(AV block)
P파 : SA node전도시 나타남(심방수축)
Q파 : AV node전도시 나타남(심실수축)
# 1도 AV block : PR간격이 정상보다 길어짐 (PR간격>0.2초)
# PR간격 계산 : P파 시작~Q파가 나타나기 바로 직전 (465p 그림24-12 참조)
만약 Q가 없으면 R이 시작되기까지를 계산하면 됨.
· QRS군 : 심실 흥분전파기 - 0.06~0.10초 (조그만 칸으로 3칸을 넘으면 안됨.)
⇒ AV node가 흥분되는 순간 나타나는 파
# QRS complex 계산 : Q의 시작~끝날때까지 걸리는 시간
· ST분절 : 심실 흥분극기
# ST분절 계산 : S파 시작 ~ T파 끝나기전으로 base line이 정상
# MI(심근경색증) : ST분절 상승(∵necrosis), T파 역전, 마지막에 Q파 출현,
정상 Q보다 더 깊이 파이는 Q파가 나타남.
· T파 : 심실 흥분회복기 ⇒ 재분극될때에 나타나는 파
# K과 심전도와의 관계 (K의 정상수치 : 3.5~5mEq/L)
고칼륨혈증 : T파 상승
저칼륨혈증 : T파 역전(거꾸로된 T파), ST분절 하강
# 협심증 : T inversion(∵허혈)
· R파 : 맥박시 촉진됨.

3) 정상 맥박 - 생리적 심박조절자인 동방결절에서 발생한 전기적 자극에 의해서 심장이 규칙적으로 수축할 때 일 어나며 이를 정상적인 동성리듬이라고 함.
- 빈도 : 분당 60~100회
<참고> EKG Reading : NSR(normal sinus rhythm)


4) 심부정맥 : 정상범위 내의 빈도를 가진 규칙적인 리듬이외의 모든 맥박상태
(심박동의 리듬이나 강도에 변화가 있는 블규칙한 맥박은 물론이고, 리듬이 규칙적이라도 그 수가 1 분에 100회 이상 혹은 60회 이하의 느린 맥박도 포함)

5) 심박수의 측정
· 심전도 그래프상의 RR간격(ventricular rate)이나 PP(atricular rate)간격으로 파악함
으로써 쉽게 측정.
# 굵은 칸 1개 : 0.2초(=작은칸으로 5칸), 작은 칸 1개 : 0.04초
- 정상 : RR=PP (심박동의 1주기 : 0.6~1.0초), 심박수 60~100회/분
- 일반적으로 PP간격보다 RR간격을 측정함이 쉬우므로 RR간격을 많이 사용.
- 1분간의 맥박수를 측정하려면?
① 60초를 P-P 혹은 R-R간격 안에 있는 큰 네모칸(0.2초)의 수로 나눔.
ex) PP 혹은 RR간격의 사이에 있는 네모칸이 2개라면?
⇒ 60초/0.2초 *2 = 150회/분
ex) PP 혹은 RR간격의 사이에 있는 네모칸이 3개라면?
⇒ 60초/0.2초 *3 = 100회/분
ex) PP 혹은 RR간격의 사이에 있는 네모칸이 4개라면?
⇒ 60초/0.2초 *4 = 75회/분
② 300분(1분간의 큰 네모칸수 : 60초/0.2초)을 PP간격 혹은 RR사이의 큰 네모칸의 수로 나눈 것
ex) 2개의 큰 네모칸이 있다면? ⇒ 300/2=150회/분(1분간의 심박동수)
ex) 네모칸이 3개면 100회/분, 4개면 75회/분, 5개이면 60회/분
③ 심박동수가 불규칙할 때는 심전도 용지에 3로마다 표시되어 이는 선을 중심으로
6초동안의 QRS군을 센 후 10을 곱해서 계산
ex) 6초동안 10개의 QRS파가 생기면? ⇒ 10*10=100회/분

6) 이소성 수축(이소성 박동)이란?
: 기외수축 또는 조기수축이라고도 하며 동방결절 이외의 어느 부위의 흥분성이 높아져 다음에 예상되는 정상 수축보다 조기에 출현하는 것

7) 혈전용해제와 MI
· 혈전용해제의 종류 : streptokinase, urokinase, t-PA
· MI시 응급할때에는 attack 후 6시간이내에 혈전용해제를 주어야 함. 특히 CPK가 올라가기 전에 투여해야함.
· urokinase를 주기전에는 ST segment elivation이 되었는지 볼 줄 알아야 함.
: 협심증 - T inversion(∵허혈), MI(심근경색증) - ST분절 상승(∵necrosis)

8) Arrest시 나타나는 심전도 3가지 형태: 심실빈맥, 심실세동, Asystolic(base line)
# 심실빈맥 : 초기에는 맥박이 만져지지만
나중에는 맥박이 만져지지 않음(무맥성 심실빈맥)
# 심실세동 : 심실이 파르르떨면서 멈추며 수축이 되지 않고 맥박도 촉지되지 않음.
# D/C Shock = defibrillation

9) Arrest시 간호 방법
< 성인 >
① 대상자의 의식을 사정 (무의식인지 아니면 잠을 자는 상태인지...)
② 응급의료팀을 부르기 위한 전화를 함.
③ 응급의료팀이 도착하기 전까지 간호사가 CPR시행
④ 응급의료팀이 도착하면 defibrillation 시행
⑤ D/C Shock으로도 효과가 없는 경우 응급약물을 IV
# defibrillation : 연속 3차례를 쉼없이 시행.
(200J → 200~300J → 360J → 360J → …)
# 응급약물을 IV : IV Line 확보 → fluid 주입 → EKG monitoring → O2 공급 → epinephrine(3~5분간격으로 1mg IV) → Lidocaine 투여

< 소아 - 전화가 없을 경우>
① 도움요청(도와줘요. 전화걸어주세요..)
② CPR 시행(∵기도유지)
③ 1분후에도 계속 연락이 없으면 간호사가 전화를 함.

- 대부분의 성인인 경우 심장에 문제가 있었던 경우의 Arrest는 CPR시 생존이 가능!
- 소아의 경우에는 대개 이물질 흡인으로 인한 기도폐쇄가 많기 때문에 CPR 보다는 인공호흡이 더 좋다.
- 성인에게서는 CPR보다 defibrillation을 가능한한 먼저 시행하는 것이 좋음.
- 4~5분이내에 CPR을 시행하는 것은 뇌의 기능 손상을 막기 위함이며, defibrillation이 준비되는 동안 시행한다.

10) sinus tachycardia, sinus bradycardia : normal P파, HR ↑ 혹은 ↓, RR 간격 정상
⇒ 치료 필요하지 않음. 단지 SA Node의 기능의 변화나 생리적인 기능에 의한 것임.
· sinus tachycardia : 심박수가 규칙적으로 1분간 100회를 넘는 상태로, 대부분 170회를 초과하지 않음.
⇒ 원인 : 감정적인 흥분상태, 운동, 커피, 담배, 알코올 섭취, 식사후, 저혈압,갑상선, 기능항진증,임신,저산소증, 빈혈, 출혈, 발열 등, 교감신경흥분제 (adrenaline, isoproterenol), 부교감신경 억제제(atropine)투여
# 동성빈맥과 이소성수축과 감별.
- 동성빈맥 : 심박수가 분당 140회 이하일때가 대부분
- 이소성수축 : 심박수가 분당 170회 이상일때가 대부분 부정맥이 발생했다가 곧 소실되는 병력을 호소
· sinus bradycardia:동방결절에서의 흥분발생 빈도 감소하여 맥박이 1분동안 60회 이하로 떨어지는 느린 맥박.
⇒ 원인 : 수면, 노인, 운동가, 뇌압상승, 점액수종, 황달, 영양실조, 저체온, 동방 결절, 부근의 심근장애, digitalis제제, reserpine, morphine 투여
⇒ 증상 : 두통, 현기증, 실신(∵뇌혈류 감소)

11) PAC (premature artrial contraction : 심방성 조기 수축)
PJC (premature juntional contraction : 방실연접부성 조기 수축)
PVC (premature ventricular contraction : 심실성 조기 수축)
⇒ 어쩌다 한번씩 수축이 나타나는 것으로 SA node가 먼저 흥분을 보내기전에 나타나므로 짧은 휴직기가 뒤 이어 나타남. cf) PAT : 기외성 수축이 한번이 아닌 여러번 발작적으로 나타남.
⇒ 대부분 임상적으로 별 의미가 없는 기능성인 것 ∴ 특별한 치료 없이도 자연히 없어지는 경우가 많음.
# PVC 일 때 lidocaine 투여 !!

12) PAT (paroxysmal atrial tachycardia : 발작성 심방성 빈맥)
PJT (paroxysmal junctional tachycardia : 발작성 방실연접부성 빈맥)
PVT (paroxysmal ventricular tachycardia : 발작성 심실성 빈맥)
# SAVT (supraventricular tarchycardia : 심실상부 부정맥)
or PSVT (paroxysmal supraventricular tarchycardia)
: PAC와 PJC의 구별이 어려워 대개 PSVT라고도 함.
# PAT - P파 존재, 비정상적인 P파를 가짐.
PJT - AV Junction에서 나타나며 치료 필요 없음.
- P파 존재하지 않음. 혹은 QRS 뒤에 나타나기도 함.
PVT - ① P파 존재하지 않음
② QRS Widening이 있음 (∵심실에서의 전도가 심방에서의 전도보다 느림)
③ T파가 끝나기보다 더 빨리 흥분을 시작하여 짧은 휴직기가 나타남. T파가 QRS와 겹쳐기도 함.
# PVC → PVT 의 특징
· 분당 PVC가 5개이상인 경우 report !!)
· R on T : T파의 정점이나 하행과 R파가 겹치는 경우
· couplet paired : 분당 2개의 연속되는 PVC
· 하나는 정상, 하나는 비정상으로 나타나며 분당 5회를 넘는 PVC
· 1,2번째는 정상, 3번째는 비정상 (trigerminic)
· QRS 모양이 계속 같게 나옴 (unique focal PVC)
QRS 모양이 여러 가지로 나옴 (multi focal PVC) - 위험상황 !!
# sinus tachycardia와 PAT(PSVT)의 차이점
- sinus tachycardia : HR 170~180회/분을 넘지 않음. 심계항진 없음.
- PAT(PSVT) : HR 120~200회/분으로 발작적이고 규칙적임. 심계항진 있음. ⇒ 치료가 필요함...
· 증상 : 불안(∵갑작스런 심박동수 증가), 가슴 답답, 심계항진, 가벼운 호흡곤란
P파 - 정상 P파의 모양과 약간 다름, 흔히 T파와 겹쳐서 P파 구별 힘듬
· 치료 ① 미주신경을 자극하는 방법 (valsalva maneuver)
(경동맥 마사지, 눈을 지그시 눌러 주며 배에 힘을 주는 방법)
② 약물 : digitalis, β-교감신경 차단제, procainamide,
Ca++ 차단제(verapamil) 최근에는 adenosine 사용
* Adenosine : 반감기가 짧으므로 약을 1~3초내에 주고 20~30초내에 빨리 flush시킨 후 팔을 들게 하여 심장으로 약물이 빨리 들어가게 함. 효과가 없는 경우 재투여!
* Ca++ Blocker (verapamil)
· 적응증 : Adenosine에 효과가 없을 때,
BP↓, 혈액순환↑, 심근수축력↓, HR↓
· 부작용 : 서맥, 저혈압, 현기증
⇔ Ca++의 작용 : a) 심장이 수축시 Na-K 외에 Ca이 심근내로 들어가야 심장이 탈분극이 이루 어져 전도가 이루어짐.
b) 말초혈관 수축 → 말초혈관 저항↑ → 혈압↑
cf) nifedipine (Ca++ Blocker) : 말초혈관이완 → BP↓ 고혈압치료제로 사용..
③ electric shock ( defibrillation(D/C Shock), Cardioversion )
: Cardioversion 사용 - "동시성" (R파에 맞추어 충격을 줌)
⇒ pad의 위치 : a) 오른쪽 쇄골 중앙선 아래
b) anterior lateral position시 왼쪽 젖꼭지의 왼쪽이면서 mid axillary를 지나 게...(≒ 겨드랑이 부근)
⇒ 맥박이 만져지는 경우에 사용...
⇒ T파 - 재분극시 나타나며 불완전파로 자극을 주면 다시 자극 시작되어 부정맥이 나타남..
QRS파 - 절대적 불응기에 shock을 주어야 효과가 있음(특히 R파에 맞추어서 shock을 줌.)
* defibrillation(D/C Shock), Cardioversion 의 차이점 *
· cardioversion -의식 있을 때사용, 빈맥성 부정맥일 때 주로 사용(맥박이 촉지되는 심실 빈맥)
- synchronizer switch를 "on"으로 한 후 R파에 맞추어 전기충격을 줌.
- 에너지 : defibrillation에서보다 낮다.
· defibrillation - 의식이 없는 경우, 맥박이 촉지되지 않는 심실빈맥, 심실세동시에 사용
- 단, 무수축일 경우에는 사용하지 않는다! (∵ 전기적 자극이 없으므로...)
- chemical shock (epinephrine, atropine, pacemaker)을 먼저 준 후에 사용...
- 에너지 : 200J → 200~300J → 360J → 360J → …

13) 심방조동(atrial flutter), 심실 조동(ventricular flutter)
· 심방조동 - 발생빈도 : 심방세동보다 드뭄, 임상적 의의는 심방세동과 같음.
- 심방벽에서 발생되는 빠른 속도의 규칙적인 이소성 자극에 의하여 심전도상의 맥파는 규칙적.
- 동성 P파를 볼 수 없음, 모양이 거의 일정한 톱니모양의 조동파 관찰
: multi P, RR interval 불규칙, RVR(rapid ventricular response → HR ↑)
- 심방의 빠른 자극으로 인하여 심실로 차단되어 전달됨.

14) 심방세동(atrial fibrillation = A fib), 심실세동(ventricular fibrillation)
· 심방세동 - 심방에서 발생되는 몹시 빠르고 불규칙한 이소성 자극에 의하여 심방의 근
섬유가 대단히 빠른 빈도로 제각기 수축, 심방 표면이 떨리게 되는 상태의
부정맥 (정상 SA Node + atrium 의 모든 심근섬유가 같이 수축!)
* 심방조동, 심방세동시 digoxin 사용(∵빈맥성 부정맥), cardioversion 시행...
* 심실세동시에는 defibrillation 시행 후 재발을 막기 위해 lidocaine 투여...

15) 방실블럭 (AVB : atrio-ventricular block)
① 제 1도 방실블럭 - 심방의 전기자극이 심실로 모두 전도되지만 전도시간이 길어짐. ( PR 간격 > 0.2초 )
② 제 2도 방실블럭 - 심방에서 전달되는 전기자극이 부분적으로 차단되어 심실에 전달.
- RR 간격이 점점 넓어짐, 블록이 생기면 PR 간격이 짧아짐.
- 종류 : Type Ⅰ(Mobitz 제 1형 블록 : Wenckebach phenomenon)
Type Ⅱ(Mobitz 제 2형 블록)
③ 제 3도 방실블럭 - 심방에서 전도되어 오는 모든 자극들이 방실결절에서 차단되고 심
방과 심실은 완전히 해리되어 독립적으로 수축하는 상태
- Adams-Strokes syndrom: 심실 수축이 지연되어 심박출량이 끊김 → 뇌의 혈량 감소
→ 심한 현기증, 경련, 의식 잃음
- 인공심박동기(artificial pacemaker) 사용

16) 인공 심박조절기
· 종류 : 일시적 인공심박기, 영구적 인공심박기
· 심박조율 방법
- 고정형 심박동기(fixed rate, asynchronous pacing) : 심박동기에 심박수를 미리 고정시키는 방법
⇒ 장점 : 설치가 비교적 간단, 외부의 전기자극에 영향을 별로 받지 않음.
단점 : 무질서한 부정맥과 심실세동의 위험이 있음.
(∵자신의 박동이 정상으로 돌아오게 되면 두 개의 박동이 서로 경합함.)
- 수용형 심박동기(demand pacing) - 현재 많이 사용 !!
: 인공 심박동기에 미리 조정해 놓은 박동수보다 대상자의 심실 박동수가 적을때만 작동
⇒ 장점 : 심한 부정맥을 초래하는 일이 극히 드뭄.
단점 : 외부의 전기자극에 민감, 대상자 자신의 QRS 폭이 낮은 경우 pacing을 억제하지 못함.
- 퇴원시 간호
· 매일 1분동안 맥박을 재는 습관을 기른다.
· 가정이나 직장에서 자주 휴식을 취하도록 한다.
· 딸꾹질이 계속될때는 곧 간호사와 의사에게 알린다.
· 적어도 3개월에 한번씩은 병원을 방문하도록 한다.