재생불량성 빈혈의 최신자료

재생불량성 빈혈의 최신지견(2003. 6) 재생불량성 빈혈이란? 1. 골수내 혈액세포를 생산하는 모세포의 감소로 말초혈액에 범혈구감소증을 보이는 질환 2. 1888년 Paul Ehrlich가 처음 보고 3. 빈도: 연 2-6명/백만명, 동양에 더 높은 빈도 4. 15-25세에 가장 높은 빈도, 60세 이후 증가 5. 말초의 범혈구감소증을 보이는 다른 질환 -골수 이형성증, 발작성 야간혈색뇨증, 일부 급성백혈병 등-과의 감별이 필요 분 류 1. 후천성 (95%이상) ○ 특발성 (75%) : 원인을 찾을 수 없는 경우 ○ 이차성 : 원인이 알려진 경우 - 방사선 - 약물 및 화학물질(벤젠, 클로람페니콜) - 바이러스감염 - 기타: 자가면역질환, 임신 2. 유전성 (5%미만) 진 단 1. 말초혈액검사 - 빈혈, 교정망상구수 감소 - 백혈구 및 호중구 감소 - 혈소판 감소 2. 골수검사 - 조혈세포조직 감소 - 골수세포충실도의 감소 - 지방조직으로 대치 - 다른 질환과의 감별에 중요 중증도 에 따른 재생불량성 빈혈의 분류 1. 중증 재생불량성 빈혈 - 골수세포 충실도 < 30% - 말초혈액소견이 아래중 2가지 이상 - 절대호중구수< 500/mm3 - 혈소판수< 20,000/ mm3 - 교정망상구수 < 1% 2. 중등도 : 위의 조건에 맞지 않는 경우 재생불량성 빈혈의 증상 ♠ 적혈구 생산 불가능 -> 빈혈 ♠ 백혈구 생산 불가능 -> 감염 ♠ 혈소판 생산 불가능 -> 출혈 감 염 1. 정상인의 백혈구 수 : 4,000 - 10,000 /mm3 (호중구 : 50~70 %) 2. 재생불량성 환자의 경우 - 호중구 500/mm3 이하(중증) - 백혈구 촉진 인자에도 반등이 두드러지지 않음 - 기존의 일반 균주에 대한 감염의 가능성이 클 뿐 아니라, 기회감염 균주에 대한 감염 가 능성도 큼 3. 종류 - 호흡기 감염 : 기침, 가래 - 소화기 감염 : 설사 - 비뇨생식기 감염 : 빈뇨, 배뇨곤란, 배뇨통 - 기타 : 외부 상처, 중추신경계 감염 등등 - 증상: 열, 오한 4. 주의사항 - 체온계 준비 - 청결, 개인위생 - 날 음식은 피한다. - 변비가 없도록 한다. - 의사와 면담 (적절한 항생제 치료) 출 혈 1. 정상인의 혈소판 수치 : 150,000 ~ 400,000 /mm3 - 수술환자의 경우 반드시 50,000/mm3 이상 - 자발 출혈의 가능성 : 20,000/mm3 2. 재생불량성환자의 경우 - 중증의 경우 20,000 /mm3 이하 - 언제든지 자발 출혈이 일어날 수 있다. - 일단 출혈이 일어나면 쉽게 지혈이 되지 않는다. - 열이 나거나 감염이 같이 있는 경우는 혈소판 소모가 더 심해서 보통의 경우보다 빨리 혈소판수치가 감소한다. 3. 종류 - 뇌출혈 (두통, 구토) - 폐출혈 (호흡곤란, 객혈, 기침) - 위장관 출혈 (흑변, 어지러움증) - 기타: 코피, 혈뇨, 점상출혈, 생리 등등 4. 주의사항 - 신체 부위가 다른 것에 부딪히지 않도록 한다. - 정기적 피검사 1) 혈소판 수치 > 50,000/mm3 유지 2) 필요시 수혈 - 가임 여성의 경우 피임약 복용 - 위의 증상이 있거나 기존 증상의 강도가 심해지면 반드시 주치의와 면담 빈 혈 1. 증상 - 운동 시 숨이 차다 - 어지럽다 - 쉽게 피로하다 - 맥박이 빠르다 2. 주의사항 - 정기적 피검사 - 헤모글로빈 8g/dl 이상 유지 - 필요시 수혈 재생불량성 빈혈 환자의 면역억제요법 면역억제요법 (Immunosuppressive therapy) 복합면역조절치료 (Immunomodulation therapy) ♤ 재생불량성 빈혈은 골수 조혈모세포에 작용하는 환자의 면역 구조에 이상이 있어서 발생하며 그 결과 모세포의 효과적인 분열 및 분화가 되지 않아 골수세포의 정상적인 조혈성장에 장애가 오므로 골수 조혈모세포에 대한 T-세포의 기능을 억제하여 질환의 호전을 기대하는 방법 ♤ 재생불량성 빈혈에서 골수이식에 버금가는 성적을 보이므로 HLA 일치 공여자가 없거나 동종 골수이식을 시행할 수 없을 때의 표준치료 사용약제 ♤항 T-림프구혈청(ATG), 싸이클로스포린(CsA), 스테로이드 등의 단독 또는 병합치료 ♤통상적 병합치료 : ATG 와 메틸프레드니솔론, + CsA 6개월, 조혈성장인자 (G-CSF) ♤총 치료기간은 6개월, 입원치료는 대략 2-3주 정도로 항 림프구 혈청과 스테로이드를 정맥 투여 받고 퇴원 후 외래에서 조혈성장인자의 피하주사와 싸이클로스포린의 경구투 여를 총 3개월 계속하며 싸이클로스포린은 그 후 부가적으로 3개월 더 복용함. 1. 항 T-림프구혈청 (ATG) - 15mg/kg로 10일 정맥투여 - 부작용: 혈청병(Serum sickness), 약제과민반응, 아나필락시스 - 예방: 메틸프레드니솔론을 125mg씩 같이 투여하고 프레드니손으로 감량해 나간다. 2. 싸이클로스포린 A - 세포독성 T-세포 증식을 억제하기 위해 ATG와 함께 동시에 복용 - 5mg/kg로 6개월 지속 복용하고 이후 감량한다. 3. 조혈성장인자 - G-CSF, GM-CSF등의 적극적인 투여로 중증 재생불량성 빈혈의 조기사망 원인인 감염증 에 대처 - 조혈성장인자의 아직 알려지지 않은 골수조혈모세포에 대한 치료효과와 기존의 면역조절 치료제의 복합효과로 부가적 효과를 얻음. 치료 효과 1. 치료 판정 : 치료과정 중 2-3회의 골수검사를 통해 알 수 있으며 최종 판정은 치료시작 후 6개월째 내림 2. 병합치료시 60-80% 정도의 반응율 3. 유럽 골수이식학회(EBMT, 1995년) 연구결과 :조혈성장인자를 사용한 복합 면역조절 치료군에서 환자의 40-80% 정도가 치료 후 반 응을 보여 수혈의 필요성이 줄거나 없어지고 2년 생존율도 60- 90% 정도로 상당히 좋은 단기생존율을 보임 4. 골수이식에 합병되는 생착 실패, 이식편대 숙주질환이 없어 더 우수한 치료방침으로 고 려될 때도 있다. 그러나 수혈이 필요 없을 정도가 되는 것이며 완전히 조혈모기관(골수) 이 정상화되는 것은 아닌 경우가 많다. 조혈모세포 이식을 통한 재생불량성 빈혈의 치료 ‘형제간 이식’이란? 같은 부모로부터 태어난 자녀 사이에 조직항원(HLA)이 같은 경우 전처치를 한 후 외부에서 건강한 형제의 골수/말초조혈모를 정맥을 통해 주입하는 것을 말함. ‘타인 이식’이란? 소위 조직적합항원이 형제 내에서 맞지 않을 때 한국골수은행이나 각 대학에서 보유하고 있는 공여자 중에서 조직적합항원이 맞는 사람에게서 골수(혹은, 말초조혈모)를 받아서 이식하는 것. 조혈모세포 이식의 종류 <내 용> <골수조혈모세포이식> <채취 시 전신마취 여부> ━ 전신마취 한다 <뽑는 방법> ━ 골수에 바늘로 여러 번 구멍을 내어 뽑는다 <모세포를 뽑는 시간> ━ 1-2시간 <이식 후 환자의 혈액수치 회복기간> ━ 4-21일 <부작용> ━ 마취와 연관된 통증,신경손상 <내 용> <말초조혈모세포이식> <채취 시 전신마취 여부> ━ 하지 않는다 <뽑는 방법> ━ 말초혈관의 혈액을 기계를 통해 걸러서 추출한다 <모세포를 뽑는 시간> ━ 4시간 <이식 후 환자의 혈액수치 회복기간> ━ 10-14일 <부작용> ━ - 혈관과 연관된 감염(드물다),- 빗장뼈 밑에 주사바늘을 삽입 시 폐 손상(드물다) 조직적합항원이란? ♤ 피를 만드는 조혈모세포를 포함한 대부분의 핵을 가진 세포들이 세포표면에 HLA를 발현 한다. ♤ HLA검사는 동종이식을 하기 위해 하는 검사로서, 4남매가 있는 경우 대부분 한 사람이 맞게 된다. ♤ "완전일치"란, 이 6개의 항원이 다 맞는 것을 말하며, 6개 중 1개가 틀린 경우 "1개 항 원 mismatch", 2개가 틀린 경우 "2개 항원 mismatch"라고 한다. HLA에 관한 흔한 질문들 ♤부모가 자녀에게 골수를 줄 수 있나, 그 확률은? - 5% 내외 ♤자녀가 부모에게 골수를 줄 수 있나, 그 확률은? - 5% 내외 ♤사촌들이 환자에게 골수를 줄 수 있나, 그 확률은? - 타인과 같다. ♤타인에게 받았을 경우 맞을 확률은? - 이는 타인의 data를 갖고 있는 프로그램의 크기(예, KMDP의 경우 2만명)에 달려 있 다. 동종이식시공여자로서 '합격'이 되기 위한 검사들 1. 가슴사진(Chest X-ray, CXR) - 폐렴이나 심한 결핵 등을 점검, 심장 등의 크기 확인 2. 심전도검사(EKG) - 최근에 심경색을 앓았는지 확인 3. Complete Blood Count(CBC) - 빈혈이 있는지의 여부(남-14g/dl, 여-12g/dl 이상), - 백혈구(3천-1만 사이), 혈소판(15-45만 사이) 수치확인 4. SMA : 콩팥기능, 간기능, 공복 혈당 검사로 신장 부전, 간 기능 부전, 당뇨 여부 검사 5. ABO 피검사 - Blood 타입이 무엇인가를 확인 6. B형 간염 여부 - 과거에 앓고 지나간 것은 괜찮지만(anti-B 간염), 현재 비감염 virus의 항원에 양성인 경우는 공여자로서 부적합하다. 이 경우, 다른 형제가 조직적합항원이 맞는지 검사해 야 한다. 7. 기타 면역검사 - C 간염, CMV 바이러스에 관한 검사, VDRL(매독), AIDS검사 - 임신 여부(여성 공여자 해당) : -HCG 이식편대 숙주반응 1. 원인 - 밖에서 들어간 조혈모세포(특히, T-림프구)가 몸 안에 남아있는 환자 세포를 인식하며 시작됨. - 조직적합항원이 일치해서 이식을 하지만, 아직 그 검사법이 완벽치 않아 검사되지 않은 항원과 반응함. 2. 증상 - 급성(이식 후 100일 전) - 만성(이식 후 100일 이후) - 피부발진, 간기능(황달), 설사 3. 치료 - 스테로이드 - 싸이클로스포린 - FK506 - Thalidomide - MycophenoateMofetil 동종골수이식의 성적 조혈모세포 이식의 원리는 골수부전증이 생긴 손상된 골수를 공여자의 정상골수로 바꾸어 정상적인 혈액학적 및 면역학적 재구성을 유도하는 것이다. 조혈모세포이식의 성적은 날로 향상되어 조적적합항원 일치의 형제로부터 이식을 시행하는 경우, 최근 전처치 및 이식편대숙주반응의 예방, 각종 보조요법의 기술발달로 현재는 75-90%정도의 장기생존율을 나타낸다. 타인간 이식은 형제간 이식에 비해 거부반응 및 급성 이식편대숙주병 등 이식초기의 합병증의 증가로 장기생존율이 35-55% 정도이다. 이화 조혈모이식센터 소장 성주명 (2003.6월 최신지견)