노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방

노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 김 옥 준 포천중문의과대학 신경과학교실 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회     어지럼증은 노인에서 흔한 증상으로, 외래에서 쉽게 접할 수 있는 질환이다. 65세 이상에서는 30%이상이 어지럼증을 경험하여, 65세 이상에서 외래로 내원하는 환자 중 3번째로 많은 질환이고, 나이가 들수록 점차 증가하여, 75세 이상에서는 외래에 내원하는 가장 흔한 원인을 차지한다. 어지럼을 호소하는 표현으로는 빙빙 돈다, 확실히 표현을 잘 못하고 그저 어지럽다고 하거나, 붕붕 떠다니는 부동감, 평형을 잡기 어렵다, 쓰러질 것 같다, 시야 암흑감 등의 애매한 느낌을 호소하는 등 아주 다양하다. 외국에서는 자신의 신체 혹은 주위 물체나 환경이 빙빙도는 회전성 어지럼증을 vertigo(현훈)라 하고, 비회전성 어지럼증을 dizziness라고 하나, 우리나라에서는 뚜렷한 구분 없이 혼용하여 사용되는 경향이 있다.   어지럼증의 원인 어지럼증은 사지로부터 오는 감각신경, 눈에서 들어오는 시각 신경, 그리고 귀 속(내이)의 말초전정신경과 연결된 중추전정신경의 이상에 의해 발생된다. 따라서 어지럼증의 원인으로는 뇌졸중, 뇌 외상, 뇌종양, 다발성 경화증, 중추신경계의 퇴행성 질환같은 중추신경 질환과 전정신경염(vestibular neuropathy),양성 발작성 체위성 현훈(benign paroxysmal positional vertigo), 메니에르 증후군(Meniere’s syndrome)같은 말초신경 질환, 그리고 심장병, 소화기병, 안과 질환, 정신병, 심리적 요인 등 원인은 수없이 많다. 그러나 진단에 필요한 여러 가지 검사를 하여도 정확한 어지럼증의 원인을 알 수 없는 경우가 8∼26%나 차지한다고 한다. 그러나, 심리적 요인을 제외하고 가장 흔한 원인은 말초성 질환이 차지한다고 한다. 먼저 흔하게 접할 수 있는 어지럼증 질환을 알아보면 다음과 같다. 1. 이비인후과적인 원인 1) 양성 발작성 체위성 현훈(benign paroxysmal positional vertigo) 말초성 현훈의 가장 흔한 원인 질환으로, 자세 변화에 의해 유발되는 발작성 현훈을 특징으로 한다. 여자에서 약간 더 흔하며, 연령 분포는 40대에서 70대까지로 메니에르 병과 전정신경보다 고령에서 발생한다. 임상에서는 자세 변환을 통해 유발되는 특징적인 현훈과 안진의 양상으로 쉽게 진단할 수 있다. 전형적인 안진의 양상은 1) 안진이 시작하기 전 수초간의 잠복기,  2) 40초 미만의 지속 시간, 3) 아래쪽 귀로 향하는 회전성 안진, 4) 앉거나 체위를 반대편으로 바꾸었을 때, 안진 방향의 역전, 5) 반복적인 유도 수기에 대한 반응의 감소 또는 소실 등이다. 과거에는 대부분 후반고리관(posterior semicircularcanal)에서 기원하는 것으로 생각하였으나, 최근에는 수평 또는 전반고리관에서 발생하는 유형들도 많은 부분을 차지한다. 원인은 타원낭(utricle)의 변형반(macula)에 위치한 이석(otolith)이 변성되면서부스러기(otolithic debris)들이 반고리관(semicircular canal)으로 들어가거나, 팽대마루(cupula)에 달라붙어 발생한다. 약물요법보다 관내결석정복술(canalith repositioning maneuver)과 같은 운동요법에 의해 빠른 시간내에 증상이 호전된다. 2) 전정신경염(vestibular neuropathy) 난청이 동반되지 않은 급성 편측성 말초 전정계의 질환으로 중년에서 호발하고, 수 일간 회전성의 어지럼증이 지속되며, 안진의 급속 성분 방향으로 자기 자신의 몸이 돌고 있다고 느끼며, 구역과 구토를 동반한다. 갑자기 전정계의 긴장성 신호가 불균형을 이루게 되므로 안진이 발생하고 이는 빠른 성분이 건측을 향하는 수평회전성 양상을 띤다. 온도 안진 검사에서 병변 쪽의 반고리관 마비가 있다. 이러한 안진은 건측을 주시할 때 커지고 병변측을 주시할 때 작아지는 Alexander법칙을 따른다. 신경학적 검사상 일어서게 하면 병변측으로 몸이 기운다고 호소하기도 하고, Tadem gait검사에서 병변측으로편향되는 경향을 보이기도 한다. 대부분의 환자들은 건측이 아래로 향하게 옆으로 누워 눈을 감고 있은 자세를 취하고 어지럼은 눈을 뜨거나 머리를 움직이면 더욱 심해진다고 느끼지만 발병 후 수 일이경과하게 되면 점차 어지럼이 감소한다. 3) 메니에르 증후군(Meniere’s syndrome) 돌발성 어지럼증, 난청, 이명, 이충만감을 특징적으로 하는 질환으로 병태생리는 원인불명의 내림프 수종(idiopathic endolymphatic hydrops)이다. 어지럼은 자발성으로 20분 이상, 일반적으로 수시간 동안 지속되며 회전성 양상을 보이고, 통상 수평 또는 수평회전성 안진이 동반된다. 이러한 어지럼이 2회 이상 재발될 때 메니에르병의 어지럼이라 한다. 회전성 어지럼 발작 사이에 흔들리는 느낌, 떠있는 느낌등 비회전성 어지럼이나 체위성 어지럼을 반복하는 경우도 있다. 난청의 가장 큰 특징은 변동하는 감음신경성 난청이다. 그 전형적인 청력변동은 어지럼 발작 전, 동시 또는 후에 볼 수 있으나 어지럼과관계없이 변동하는 경우도 있다. 청력은 고음역보다 중음 영역이 크게 변동한다. 청력형은 저음 장애형이나 고음 장애형이 많다. 청력 감소는 반드시 청력검사를 통하여 규명이 되어야 한다. 이명은 난청발생측과 동측이며, 발작기에는 저음성, 중간기에는 고음성의 이명이 많다. 발작시 구역, 구토를 동반하고, 두통, 어깨 결림, 목덜미의 통증도 자주 동반된다.   2. 중추신경계 원인 어지럼증을 유발시키는 중추성 병변은 전정신경계를 포함하는 부분 외에도 전정안구반사(vestibuloocular reflex)와 관련되는 뇌교(pons) 및 시각 전정 신경경로(ocular-vestibular pathway), 시상 피질 투사 (thalamocortical projection), 또는 오심, 구토를 유발하는 연수의 구토중추(medullary vomiting center)나 변연 계(limbic system), 고유감각을 담당하고 자세를 유지하는 척수, 드물게 청각 및 전정피질(auditory and vestibular cortex)에 해당하는 후도피질(posterior insular cortex)의 병변이 포함될 수 있다. 그러나 가장 흔한 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회 - 302 - 부위는 뇌간과 소뇌이다. 일반적으로 빙빙 도는 어지럼증은 좌우의 말초 및 중추전정계의 균형이 파괴되었을 때 발생한다. 따 라서 말초전정계의 장애에 의한 것이 압도적으로 많다. 그러나 두개내의 종양, 추골뇌저동맥부전, 소뇌 출혈경색, 두개외상 등의 중추전정계장애에서도 발생할 수 있다. 그러나 어지럼의 증세가 빙빙도는 어 지럼이 아니고 확실히 표현을 잘 못하고 그저 어지럽다고 하거나, 붕붕 떠다니는 부동감, 평형을 잡기 어렵다, 쓰러질 것 같다, 시야 암흑감 등의 애매한 느낌을 호소할 때에는 중추성 어지럼을 생각해 볼 수 있다. 환자의 어지럼이 의식의 변화를 의미하던지 또는 어지러우면서 의식의 변화가 있다면 이는 중추성 어지럼을 의미하므로 반드시 그 원인을 알아보아야 한다. 이때에는 동반하는 다른 증세와 진찰 소견을 찾도록 노력하여야 한다. 뇌신경핵들이 뇌간에 집결되어 있는 관계로 전정핵에 병변이 있으면 그 인접한 혹은 연결되어 있는 뇌간, 소뇌 또는 대뇌의 다른 부위에 병변이 있을 수 있으므로 그와 관 계있는 다른 증세와 소견이 나타날 수 있다. 그러므로 두통, 시력, 시야의 변화, 복시(diplopia), 안면의 통증 및 감각변화, 안면신경 마비, 인두와 후두의 감각소실 및 마비, 혀의 마비, 운동 실조(ataxia), 팔다 리 마비 및 감각 이상 등의 증세와 소견을 알아보아야 하고 뇌신경검사를 반드시 시행하여야 한다. 1) 뇌혈관 질환(Cerebrovascular disease) 어지럼증을 일으키는 가장 흔한 중추신경계 질환은 추골기저동맥 영역의 허혈성 뇌졸중이며 어지럼 은 뇌간 및 소뇌 경색의 가장 흔한 증상이다. 이중 추골기저동맥부전증(vertebrobasilar insufficiency: VBI) 의 경우, 이를 확진할 수 있는 검사가 사실상 없으므로 환자가 현훈증을 주소로 내원하였을 경우 확실 한 감별진단을 내리기 어려운 경우가 종종 있다. 어지럼증의 원인 중 말초성과 중추성 요인을 구분할 때 가장 중요한 점은 뇌간 기능장애에 의한 증 상의 유무이다. 즉, 어지럼증 이외에 뇌간신경 장애 증상이 일시적 혹은 영구적으로 동반되는 경우에 서만 중추성 질환으로 진단한다. 그러나, 어지럼증의 원인을 단순히 평형감각 이상으로 여기고 대수롭 지 않게 여기다가 의식장애, 팔다리 마비 등이 나타나는 뇌경색으로 진행되거나, 뇌촬영상 뇌경색으로 판명되는 경우가 많다. 이것은 어지럼증이 때로는 뇌경색의 경고 증상(warning sign)으로서, 다른 신경학 적 증상 및 징후 없이, 어지럼 단독으로 나타나기도 하기 때문이다. Grad와 Baloh의 지적처럼 말초성 현훈 환자의 상당수가 말초 전정기관의 허혈성 질환에 의해 유발될 가능성이 배제되지 않는다. 즉, 단독적 현훈(isolated vertigo)의 상당수가 전정미로(vestibular labyrinth)의 허혈에 기인한다고 주장하였다. 이들의 임상적 소견은 발작성 체위성 현훈과 비슷한 갑작스런 발병, 수분이내 지속되는 단독적인 현훈 등의 특징을 한다. 전정미로를 공급하는 internal auditory artery의 두 분지증, superior vestibular labyrinth를 공급하는 anterior vestibular artery는 크기도 작고 collateral도 없으므 로 VBI에 쉽게 노출될 것으로 가정하였다. 또한 중등도의 어지럼증과 함께 갑작스러운 청각장애가 동반되어 말초성 현훈으로 생각되었다가 MRI상 전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery)분포 부위의 새로운 병변이 발견되었던 환자가 있었 고, 전하소뇌동맥 또는 내이동맥 (internal auditory artery) 의 순환장애나 경색에 의하여 다른 신경학적 증상 없이 현훈을 호소하는 경우가 드물지 않다. 또한 미로병변에 의한 증상인 것처럼 갑자기 발생한 극심한 어지럼증이 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery)의 말단부가 폐색되어 나타나는 급성소 뇌경색의 초기 증상인 경우도 있어 감별에 주의를 요한다. 또한 처음에는 단순히 말초성 어지럼증으로 진단되었다가, 내측연수부위 뇌경색으로 판명되는 경우 등이 점차 증가되고 있다. 김옥준: 노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 - 303 - 따라서, 고전적인 분류 기준인 뇌간신경 장애 증상 유무만으로 단순히 말초성과 중추성 질환으로 판 단해서는 큰 오류를 범할 수 있다. 2) 편두통 편두통 환자 중 일부에서 전정계의 이상 증상 및 징후를 호소하기도 하는데, 드물게는 두통 없이 어 지럼증만 독립적으로 나타나 편두통의 유일한 증상이 되기도 한다. 편두통 환자 중 약 25%에서는 반 복적 현훈을 호소하며 소아기의 양성 발작성 현훈과 성인기의 양성 반복성 현훈 및 전정성 메니에르 병은 모두 편두통과 연관된 대표적인 전정 질환이다. 이러한 특이적인 전정 질환 이외에도 편두통 환 자는 자기 자신과 주변의 움직임에 따른 불균형 및 불안정감(movement associated disequilibrium ad unsteadiness)과 같은 비특이적 어지러움을 흔히 호소하기도 한다. 이러한 전정 증상은 대개 오랫동안 두 통의 병력이 있던 환자에서 발생하지만 드물게 반복적인 어지러움이 나타난 후 나중에 두통이 나타나 서 어렵게 진단되는 경우도 있다. 또한 전정 증상이 전조로서 두통이 있기 직전에 나타나거나 두통 동 안 혹은 두통과 무관하게 발생 할 수 도 있다. 국내에서는 노재규 등의 보고에 따르면 전조성 편두통 환자의 약 77%에서 현훈 혹은 이명 등과 같은 신경이과적 증상들을 전조 증상으로 호소하여 전정 증 상이 편두통의 흔한 전조 증상으로 보고하였다. 편두통과 관련된 어지럼증 환자는 일측성 반고리관 마 비(canal paresis)의 빈도가 일반 인구에 비해 유의하게 높으며 약 25%의 환자에서는 만성적이며 반복적 인 현훈을 호소하고 이는 일반 인구에서 현훈의 빈도보다 월등히 높다. 아울러 편두통을 예방하는 약 제는 역시 편두통과 관련된 어지러움에도 효과가 있다. 편두통과 관련된 어지러움 환자 중 어지러움의 유형별 빈도는 확실하지 않지만 반복적인 현훈성 어 지러움이 편두통과 관련된 어지러움의 약 2/3으로 가장 흔한 유형으로 생각하였으나 Cass 등의 연구에 따르면 전체 환자 중 80%가 비특이적인 어지러움을 주된 증상으로 나타내었다. 우리나라에서는 현훈 과 비특이적인 어지러움의 빈도가 거의 유사한 빈도로 조사되었다. 비특이적 어지러움은 주위 환경이 나 자신이 돌아가는 착각 없이 대개 보행 및 기타 움직임과 연관된 불균형 및 불안정감의 형태로 주 로 나타나며 심인성 어지러움과 감별이 반드시 요한다. 결론적으로 편두통은 반복적인 어지러움을 초래하는 원인인자 중 하나로서 그 지속 기간이나 두통 과의 상관관계는 매우 다양하며 임상에서 원인 불명의 반복적인 어지러움 환자에서 반드시 편두통의 병력을 조사해야 하며 철저한 신경이과적 검사를 통해 다른 질환이 배제된 경우에는 항 편두통 제재 의 투여 후 추적 관찰이 진단에 중요하다 하겠다. 3) 전정성 간질(vestibular epilepsy, vertigious seizure or aura) 경련의 첫 증상으로 비특이적 어지럼증을 호소하는 경우는 있지만 진성 현훈이 나타나는 경우는 드 물다. 보통 다른 형태의 경련이 이어지므로 진단에 어려움을 초래하는 일은 거의 없다. 드물지만 전조 증상으로 현훈이 나타나는 경우 상측두신 피질의 후방(posterior part of the superior temporal neocortex)에 서 기인하는 것으로 생각한다. 그 발현 양상은 간질을 일으키는 국소병변의 반대로 주변이 움직이는 착각이 수초간 지속된다. 또 의식의 소실이 없이 작은 원을 그리며 빙글빙글 돌며 걷는 양상의 경련 (rotatory seizure, volvular seizure)이 나타나는데 이 경우 전두엽이나 측두엽에서 기인하는 것으로 생각한 다. 온도안진검사(Calori test)나 회전자극 등의 전정자극에 의해 유발되는 전정유발성 간질(vestibulogenic 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회 - 304 - epilepsy)은 매우 드문 형태의 반사성 간질(reflex epilepsy)로 전정간질과 감별을 요한다. 4) 기타 중추신경계 질환 뇌간 및 소뇌 부위의 뇌종양(청신경 종양 등), 다발성 경화증, 중추신경계 감염 3. 심인성 어지럼증(Psychogenic dizziness) 심인성 어지럼증은 어지럼증의 흔한 원인 중 하나로, 그 빈도는 보고자마다 매우 다양하여 전체 어 지럼증 환자의 약 20∼50%를 차지한다고 한다. 이것은 심인성 어지럼증의 진단기준의 차이에 기인하 며 넓은 정의를 적용한다면 어지럼증 환자의 약 반수가 심인성 어지럼증으로 생각된다. 보통 진성 현 훈과는 다른 증상 및 징후를 가지는데 환자가 ‘머리 속이 도는 듯하다’, ‘머리가 멍하다’, 또는 아찔하 거나 쓰러질 듯한 느낌을 호소한다. 심인성 어지럼증과 관련된 정신과적 질환은 공황장애나 광장공포 증처럼 어지럼증이 주 증상으로 나타나는 경우와 우울증과 같이 다른 주요 정신과적 증상이 있고 이 에 동반되어 어지럼증이 나타날 수 있는 경우와 psychogenic overlay 세 가지로 구분할 수 있다. Psychogenic overlay는 기질적 어지럼증을 가진 환자가 정신과적 요소로 인하여 이와 관련된 병적 행동 이 증폭되는 것이다. 어지럼증을 호소하는 환자는 정서적으로 매우 불안정하며 심리적인 문제와도 많 이 연관되어 있기 때문에, 정확한 원인과 예후를 알려 주어서 환자를 격려하는 것이 중요한 치료 방법 중의 하나이다. 노인에서의 어지럼증 전반적으로 고령 환자에서 중추성 질환이 증가한다. 중추성 질환에 의한 어지럼증은 그 원인 질환에 따라 발생빈도가 다르나 뇌혈관성질환의 경우 뇌졸중의 일반적인 위험인자 즉 고령, 남성, 당뇨, 고혈 압, 심장병, 고지혈증, 뇌졸중의 과거력과 관련하여 발생빈도가 증가된다. 그러나, 전체적으로 노인에서 Table 1. Most frequent diagnosis in dizziness in aging (Katsarkas, 1994) Diagnosis No. of cases (%) Uncertain 294 21.67 Uncertain (vestibular) 78 5.75 PPV, suspected 276 20.34 PPV, confirmed 254 18.72 Non-CNS, nonvestibular 119 8.77 Cerebrovascular disease 86 6.34 Meniere's disease 55 4.05 Bilateral low vestibular function 26 1.92 Vestibular neuronitis 24 1.77 Epidemic vertigo 19 1.4 Sudden untilateral hearing loss 19 1.4 김옥준: 노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 - 305 - 도 어지럼증의 가장 흔한 원인은 말초성 질환이라고 여겨졌다. Katsarkas가 보고한 70세 이상의 1,194명 을 대상으로 한 community base연구에서 외래로 내원한 환자의 12.22%이 어지럼증 환자였고, 어지럼증 의 가장 흔한 원인은 전정 신경 장애였다(Table 1). 여기서는 약 6%만이 뇌혈관성 질환에 의해서 어지 럼증이 유발되었다고 하는데, 이는 원인별 분류에 있어서 대부분 임상적 소견만으로 구분하였고, CT나 MRI를 시행하지 않은 경우가 많아서 낮게 나왔을 가능성이 배제되지 않는다. 그러나, 최근에 어지럼증 환자를 대상으로 MRI를 시행한 연구들이 보고되면서 그 원인에 있어서 변 화가 나타나기 시작하였다. Colledge는 어지럼증을 호소하는 노인의 많은 환자에서 MRI를 시행한 결과 어지럼증의 가장 흔한 원인은 뇌혈관성 질환, cervical spondylosis라고 하였다(Table 2). 또 다른 연구에서 는 8명 중 6명에서 MRI상 뇌경색이 관찰되었다. 또한, 두통, 어지럼증과 같은 비특이적인 신경학적인 호소를 하는 환자들을 대상으로 MRI를 시행한 결과 정상인보다 무증상성 뇌경색, 심부 백질성 병변이 흔히 나타난다고 한다. 일부에서는 어지럼증을 지닌 노인 환자에서 보이는 MRI 이상 소견이 정상 노 인 환자에서 보이는 빈도와 차이가 없기 때문에 의의 없다는 보고도 있다. 그러나 다른 보고에 의하 면, 82명의 두통, 어지럼증, 망각 등을 지닌 비특이적인 신경학적 장애 환자와 정상인을 비교한 결과, 18%대 7%로 MRI상 피질하 무증상성 뇌경색의 빈도가 높게 나왔다. 특히 어지럼증 환자가 두통 환자 18%보다 40%로 높게 나왔다. 어지럼증의 표현들은 다양하여, 균형감각 이상이나 불안정을 호소(11∼41%)하는 경향이 회전성 현훈 (2∼17%)을 호소는 경우보다 높다고 한다. 유발인자로는 누웠다 일어날 때 가장 흔히 나타나고(17∼ 40%), 다음이 머리를 뒤로 젖힐 때이고(~14%), 옆으로 누울 때는 오히려 적게 나타난다고 한다. 또한 노인들은 어지럼증으로 인하여서 자주 넘어지게 되는데, 회전성 어지럼증뿐만 아니라, 비회전성 어지 럼증에서도 흔히 동반된다. 이는 자세의 불안정성 때문인데, 안정된 자세를 취하기 위해서는 시각, 전 정계, 체성감각의 조화가 필수적인데, 나이가 들수록 이들 부위의 동시 다발적인 감각 장애로 인하여 자주 넘어지게 된다. 또한 약물과 다른 수많은 비전정 신경계 질환에 의해서도 악화 요인이 된다. 실 Table 2. Diagnosis of cause of dizziness in 149 dizzy subject (Colledge NR, 1996) Diagnosis No of subject Central vascular disease 105 Cervical spondyosis 98 Anxiety or hyperventilation 48 Poor vision 23 Postural hypontension 14 Benign positional vertigo 6 Other 38 No diagnosis 6 More than one diagnosis 126 Neck disease and central vascular disease Both Neither 68 14 Poor vision only 0 Anxiety or hyperventilation only 3 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회 - 306 - 제로 노인에서는 자세성 저혈압의 비율이 높고, 1/3에서 주요 시야장애를 가지고 있어서 시각-전정계 의 상호 작용에 장애가 발생되고, 1/2 이상이 vestibulo-ocular reflex의 장애가 관찰된다. 칼로리 검사에서 도 이상 소견이 흔히 관찰되고, 양측 반고리관 마비와 체위성 안진의 빈도가 높다. 두통, 어지럼증과 같은 비특이적인 신경학적인 호소를 하는 환자들에서 흔히 발견되는 백질성 병변이 불균형, 자세의 불 안정, 보행 및 균형감각 이상, 잘 표현하기 힘든 어지럼증과 연관이 깊다고 하는데, 이는 이러한 병변 이 sensorimotor signal의 central processing을 방해하기 때문이다. 또한 이러한 병변은 우울증, 정서적 장애 와 연관이 깊다. 국내의 어지럼증 환자의 MRI소견(분당차병원) 1년 5개월간 분당차병원 신경과에 어지럼증으로 내원한 516명의 환자들을 대상으로 MRI를 시행하였 Table 3. MRI findings in the dizziness patients ꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽ MRI findings No. (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Normal 304 (58.9) Infarction 174 (33.7) One lesion Basal ganglia 9 Cerebellum 9 Thalamus 5 Pons 6 Medulla 3 Periventricular WM 2 Temporal, Occipital lobe 2 Two more lesion 2 more periventricular WM 91 2 more subcortical WM 2 Periventricular WM+subcortical WM 20 Periventricular and/or subcortical WM+cerebellum and/or brainstem 19 Cerebellum+brainstem 6 Atherosclerosis 17 (3.3) Cyst 4 (0.8) Dolichoectasia 4 (0.8) Developmental venous anomaly 3 (0.6) Brain tumor 2 (0.4) Brain atrophy 2 (0.4) Pachymeningitis 2 (0.4) Other: hydrocephalus, cholesteatoma, subdural hygroma 4 (0.8) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ WM: white matter, subcortical WM: basal ganglia, thalamus lesion 김옥준: 노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 - 307 - 다. 이들 환자들은 이전에 뇌경색의 병력이 있거나, 뇌의 기능 장애를 유발할 만한 뇌질환, 뇌손상 등 의 과거력이 있거나 내원 당시 어지럼증과 운동 실조 이외에 신경학적인 증상 및 징후가 있는 경우와 기억력 장애, 우울증의 과거력이 있는 경우에는 모두 제외한 환자들이었다. 또한 어지럼증이 나타날 때 갑작스런 청력소실과 명확히 이비인후과 질환을 의심할 만한 소견이 있는 환자나 약물로 인해 어 지럼증이 유발된 환자도 모두 제외시켰다. 총 대상 환자는 516명으로 그 중 남자는 223명(43.2%), 여자는 293명(56.8%)이었다. 환자들의 연령분 포에 있어서 60대의 환자가 가장 많았고, 다음이 50대, 40대 순이었다. MRI는 전체 환자들을 대상으로 하였을 때 정상 304명(58.9%), 뇌경색 174명(33.7%), 동맥경화가 17명(3.3%)이었고, 기타 혈관기형, 뇌종 양 등이 21명(4.1%)으로 나타났다(Table 3). 이중 130명(25.2%)에서 CT를 MRI촬영 전에 시행하였는데, CT와 MRI를 동시에 시행한 환자 중 58명에서 MRI상 뇌경색이 발견되었지만 CT로는 17명만이 뇌경색 이 발견되어 70.7%인 41명에서 CT로 오진을 하였다. 연령별로 뇌경색 환자의 비율을 보았을 때, 30대 이하에서 매우 저조하다가 40대에 9.2%, 50대 25.8%, 60대 49.3%, 70대가 65.0%, 80대 이상이 65.2%로 나이가 증가할수록 뇌경색의 비율이 증가되는 것을 알 수 있었다. 성별로 뇌경색의 빈도를 알아보았을 때 남자에서는 74명으로 33.2%를 차지하였고, 여자는 100명으로 34.1%에서 뇌경색이 발견되어서 남녀 에서는 큰 차이는 없었다(Table 4). 성인병 인자별로 뇌경색의 비율을 알아보았을 때, 고혈압은 164명에서 관찰되었고, 이중 90명(54.9%) 에서, 심장 질환이 있는 경우는 이보다 더 높아서 29명 중 18명인 62.1%에서 뇌경색이 발견되었다. 당 뇨의 경우는 58명중 32명으로 55.2%에서, 고지혈증은 108명 중 53명으로 49.1%에서 뇌경색이 발견되 었다(Table 4). 어지럼증으로 내원한 환자의 MRI 소견에 따 라 정상인 환자 304명과 뇌경색 환자 174명으 로 구분하여 뇌경색의 위험인자를 알아보기 위 해 multiple logistic regression model를 시행하였 다. 나이가 많을수록, 고혈압, 고지혈증, 심장 질환을 지니고 있는 환자에 있어서 뇌경색이 나올 가능성이 높게 나타났다(Table 5). 또한 어지럼증으로 내원한 환자 중 MRI상 정상인 환자 50명과 뇌경색 환자 54명을 대상 Table 4. Infarction rate in MRI according to the clinical findings ꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽ Infarction/No. (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex Male 74/223 (33.2) Female 100/293 (34.1) Age (decade) 10∼19 0/6 (0) 20∼29 1/18 (5.6) 30∼39 1/48 (2.1) 40∼49 8/87 (9.2) 50∼59 31/120 (25.8) 60∼69 66/134 (49.3) 70∼79 52/80 (65.5) ＞80 15/28 (65.2) Risk factor Diabetes 32/58 (55.2) Hypertension 90/164 (54.9) Heart disease 18/29 (62.1) Hyperlipidemia 53/108 (49.1) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 5. Risk factor eval‎uation in the dizziness patients ꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽꠽ Risk factor P value* ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age ＜0.0001 Sex 0.3379 Diabetes 0.1862 Hypertension 0.005 Heart disease 0.0002 Hyperlipidemia 0.02773 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ *: multiple logistic regression model 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회 - 308 - 으로 혈중 호모시스테인 수치를 알아보았는데, 평균 호모시스테인치는 정상에서 8.37μmol/L이었고, 뇌 경색 환자는 10.31μmol/L로 뇌경색 환자에서 의의있게 증가되었다(p＜0.05). 이러한 차이는 당뇨, 고혈 압, 고지혈증, 심장질환과 같은 인자를 고려하여 multiple logistic regression model를 시행하여도 의의있게 나타났다. 과거에는 어지럼증을 유발시키는 병변이 주로 소뇌나 뇌간 및 전정신경핵에서 흔히 발견되고, 국내 의 보고도 중추성의 경우 대부분 뇌간 주위에서 병변이 발견되었고, 기타 기저핵과 대뇌백질 병변은 소수에서 발견되었다. 그러나 차병원 결과에서는 MRI상 실주위의 대뇌백질(periventricular white matter), 피질하 대뇌백질(subcortical white matter)에서 가장 흔히 발견되어 이전의 국내 보고와는 상반된 경향을 보였다(Table 4). 물론 이전의 국내 보고들의 대부분이 뇌간 증상 및 징후가 있을 때 MRI를 시행하였 고, CT만을 시행하여 차이가 날 가능성이 높다. 전체적으로 본 연구 결과는 MRI상 뇌경색이 발견된 비율과 위치를 고려할 때 오히려 단순 어지럼증 환자를 대상으로 대규모 MRI를 시행하여 무증상성 뇌경색(silent brain infarction)을 진단한 연구 결과와 유사하다고 할 수 있다. 이러한 연구에서 대부분의 뇌경색은 다발성이며 위치는 실주위와 피질하 대뇌 백질에서 주로 발견되며, 그 기전으로 죽상경화증이 관여한다고 알려져 있다. 이러한 무증상성 뇌경색 은 T1강조 영상에서는 저강도로 T2강조 영상에서는 고강도로 나타난다. 본 연구에서도 뇌경색의 위치 에 있어서 실주위와 피질하 대뇌백질에서 흔히 발견되었으나, 뇌교, 소뇌에서도 병변이 함께 발견되는 경우가 많아서 약간의 차이는 있었다. 결론적으로 뇌경색은 반복적인 어지럼증을 초래하는 원인 인자 중 하나로서 임상 증상은 다양하게 나타날 수 있으므로, 반복적인 어지럼증을 호소할 때는 반드시 MRI를 시행하여서 뇌경색을 배제시켜 야 한다. 무증상성 뇌경색(silent brain infarction: SBI) 무증상성 뇌경색이란 뇌경색의 일반적인 증상인 사지의 운동성 마비, 감각이상, 혹은 뇌피질 증상 등이 없는데도 불구하고 뇌촬영(brain CT 혹은 MRI)상 혹은 부검상에서 뇌경색이 확인된 경우를 의미 한다. 무증상 뇌경색은 대개 10~40%의 빈도로 단순 어지럼증에서 가장 흔히 발견되나, 정상적인 노인 이나, 비특이적인 두통 환자에서도 나타날 수 있으며, 흔히 우울증이 동반된다고 한다. 나이가 많을수 록 점차 증가하는 것으로 알려져 있다. 첫 번째 뇌경색이 발생한 환자에게서 MRI를 시행하였을 때, 이 전의 무증상 뇌경색이 발견되는 경우는 많게는 85%까지 보고되어 있으며 국내에서는 58%의 보고가 있었다. 또한 검사 방법에 따라 차이가 나서 뇌전산화단층촬영으로는 11~42%, 자기공명 촬영으로는 70~84% 등으로 보고하였다. 무증상 뇌경색과 연관 있는 위험인자로는 연구자마다 다양한데, 나이가 많고, 고혈압이 있을수록 많 이 발견되고, 일부에서는 여자에서 흔하다고 하고, 당뇨와 흡연과는 연관이 없다는 보고도 있으나, 파 행, 심전도상 허혈성 변화, 흡연, glucose intolerance 등과 연관되어 있다는 보고도 있다. 무증상 뇌경색은 대부분 크기가 작고 위치상 피질하부(기저핵, 시상)와 우측 대뇌반구에서 흔히 발 견된다. 일반적으로 기저핵의 작은 열공성 경색의 경우 임상 증상이 뚜렷하지 않으며, 비우성 대뇌반 구 병변일 경우 자신의 증상을 인지하지 못하는 경우가 있어 이런 크기와 위치상의 특성으로 인하여 무증상 뇌경색은 실제 증상이 없었거나 경미한 증상이 있다 사라지거나 증상을 인식하지 못한 것으로 김옥준: 노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 - 309 - 사료된다. 무증상성 뇌경색은 뇌경색과 혈관성 치매의 위험인자로서, Bernick의 보고에 따르면 무증상성 뇌경색 이 있는 경우가 없는 경우보다 전형적인 뇌경색으로 진행되는 비율이 4년간 추적 관찰한 결과 1.9배 정도 높게 나타났다는 보고도 있고, 많게는 정상 대조군에 비해서 10배나 된다는 보고도 있다. 또한 인지 능력과 지적 능력에 손상을 주어서 치매로 진행될 가능성이 정상인에 비해 2.3배 높다고 한다. 특히 혈관성 치매는 알쯔하이머병에 이어 두 번째로 흔한 치매의 유형으로, 고혈압이나 노령과 관련이 많아, 조절되지 않은 고혈압 환자가 많으면서 인구의 노령화 추세가 급속히 진행되고 있는 우리나라의 입장에서는 더욱 그 중요성이 부각된다고 할 것이다. 그러므로 무증상성 뇌경색을 초기 발견하는 것이 뇌경색과 인지 기능 저하를 억제시킬 수 있기 때문에 매우 중요하다. 어지럼증의 진단 위에서 언급하였듯이 어지럼증은 여러 가지의 원인 질환과 병리학적인 상태에 의하여 유발되므로, 그 원인에 따라 진단과 치료의 방향을 설정되어야 하므로, 무엇보다 진단이 매우 중요하다. 최근 어지럼증을 진단하는데 있어서 여러 기술적 도구나 방법이 발달되었지만, 그래도 진단에 있어 서 가장 중요한 것은 문진으로, 문진만으로 80∼90% 정도의 진단이 이루어지게 된다. 반드시 파악해 야 할 사항은 어지럼증의 성질, 어지럼증의 발작 양상과 경과, 어지럼증과 동반되어 나타나는 증상, 원 인인자로서의 기왕력 그리고 악화시키는 요인(자세의 변화) 등이다. 이 외에 환자의 과거와 최근의 정 신 심리상태와 불면증에 관한 정보를 얻는 것이 중요하다. 이렇게 자세한 병력을 통해서 감별진단을 생각하고 그 후에 여러 다양한 이비인후과 및 신경과적인 검사를 시행하여서 진단을 하게 된다. 중추성 전정신경계 이상의 경우 대개는 복시, 구음장애, 수족협조이상(incoordination), 불균형(imbalance), 저림(numbness), 운동 마비, 안면마비와 같은 신경학적 증상과 동반되고 진동시(oscillopsia)가 잘 동 반되는데 비해 오심, 구토는 있더라도 그리 심하지 않고 청력장애나 이명은 드물다. 말초성 전정신경 이상에서는 오심, 구토가 심하고 청각정애나 이명이 동반될 수 있으며 대개 갑자기 나타나서 심한 증 상은 비교적 짧은 시간 지속되고 머리의 위치에 따라 증상이 악화되는 현훈을 보이는데, 일측의 말초 성 전정신경 기능이 완전히 소실된 경우에도 중추성 보상작용에 의하여 비교적 빠르게 심한 증상이 완화될 수 있다(Table 6). 1. 어지럼증의 성질 회전성 여부: 회전성, 비회전성 자발성 유무: 자발성, 유발성 어지럼증의 시작: 발작성, 지속 시간 단발성, 반복성 어지럼 유발요인 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회 - 310 - 2. 동반 증상 1) 이비인후과 증상 청력감소, 이명, 이 충만감, 이통 등 귀: 중이염, 진주종, 고막의 함몰(retraction), 삼출성 중이염, 이통 또는 두통의 원인, 측두하악증후군의 통증 코: 알레르기 여부, 막힘 여부 목: 감각, 마비, 후두와 성대, bruit, 머리와 목의 긴장도, 압통 2) 시각증상 시각장애, 안 운동 장애 3) 자율 신경 증상 격심한 어지럼증 발작시는 오심, 구토, 안명창백 등의 자율신경 증상을 동반하는 경우가 많은데 특 히 말초성 병변일 때 이런 오심, 구토 등 자율신경 장애가 중추성 원인일 때보다 더 심하고 자주 동반 된다. 즉, 강렬한 어지럼증이 발생하였는데 자율신경 증상이 거의 없으면 중추신경 장애를 강력히 의 심할 수 있다. Table 6. Differences between peripheral and central vertigo Peripheral Central Imbalance Mild-moderate Severe Nausea and vomiting Severe Variable, may be Minimal Auditory symptoms Common Rare Neurologic symptoms Rare Common Compensation Rapid Slow Nystagmus Appearance Latency Fatigability Fixation Graze Combined torsional & horizontal Usual Usual Inhibited Unidirectional (Alexander's law) Often pure vertical, Horizontal, or Torsional Unusual Unusual Usually little effect May change direction Mechanism Asymmetric loss of peripheral vestibular tone Imbalance in central vestibular tone Localization Labyrinth or vestibular nerve Brain stem or Cerebellum 김옥준: 노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 - 311 - 4) 충추성 증상 안면 사지 저림증, 시각장애, 복시, 환시, 갑자기 손에 들었던 물건을 떨어뜨리는drop attack, 평형장 애, 안면신경마비, 언어장애, 연하곤란, 보행장애, 의식저하 소뇌 검사: Romberg sign, Tandem Walking, 지시검사(Past-pointing) 5) 안진 안진은 원인, 양상 및 병변 부위에 따라 다양하게 분류될 수 있으나, 크게는 생리적 안진과 병적 안 진으로 구분하고, 병적 안진은 다시 중추성과 말초성으로 구분할 수 있다. 일반적으로 말초성 전정기 능 장애로 인한 안진의 경우, 수평 및 회전성이 혼합된 안진형태를 보이며 단일 방향성을 갖고 시고정 (visual fixation)에 의하여 안진의 진폭 및 속도가 저하된다. 그러나, 중추성 전정기능 장애에 의한 경우, 안진은 단일형태로 나타나며 시고정에 대해 영향을 받지 않는다고 알려져 있다. 칼로리 검사(온도자극 검사)는 한쪽의 수평반규관계(horizontal semicircular canal system)를 각기 자극하 여 일측성의 말초성 장애를 진단하는 데에 민감하다. 6) 전신 증상 두통(편두통), 두경부의 근육의 긴장성 여부, 의식의 변화 유무, 심장병 증세 유무 및 심장병력, 소화 기 계통의 증세 7) 심리적 요인 정신적인 상태, 수면 8) 과거력 고혈압, 저혈압, 빈혈, 심장 질환 유무, 이독성 항생제 사용여부, 만성 중이염 특히 진주성중이염, 심 장질환, 고혈압, 동요병(차멀미), 생리주기와 어지럼과의 관계 등, 교통사고 또는 추락사고 등의 두경부 외상, 심한 소음이 있는 곳에서의 작업, 농약에 노출 여부 9) 과거와 현재의 복용 약물 이독성 항생제(SM, KM, GM) 사용 여부, 기타 약제로 혈압 강하제, 항경련제, 근이완제 등의 사용 유무 10) 가족력 2004 대한임상노인의학회 추계학술대회 - 312 - 3. 검 사 1) 청력검사 순음검사, 어음청취역치와 특히 어음판별능이 필요하고, 등골반사와 반사붕괴(decay) 혹은 순음붕괴 (tone decay) 검사가 필요한 검사이다. 2) 전정기능검사 전정기능검사에는 전기안진검사, 회전의자검사, 동적자세검사, 능동적 회전검사 등이 있다. 3) 혈액검사 중추성일 경우 급성기에 혈청 내 NSE(neuron specific enolase)가 유의하게 증가되므로 급성기 현훈 환 자에서 혈청 내 NSE를 측정하여 말초성과 중추성을 감별하는데 보조적인 검사로 시행될 수 있다고 한 다. 최근 혈중 내 호모시스테인의 증가에 의하여 뇌경색이 잘 유발되며, 무증상성 뇌경색에서도 호모 시스테인이 증가되고, 특히 실주위의 대뇌백질의 병변이 클수록, 피질하 대뇌백질의 병변 범위가 넓을 수록 높게 나타나서 간접적인 검사로 도움을 얻을 수 있다. 4) 방사선적인 검사 Brain CT Brain MRI Carotid Doppler Brain MRA: CT나 MRI는 뇌신경의 지속적인 손상에 의하여 국소적 병변이 생겼을 때만 병변이 관찰 되고, 일과성 뇌허혈 발작(TIA)일 때는 정상이므로, 뇌혈관 촬영이 도움이 된다. 어지럼증의 치료 어지럼증의 원인이 매우 다양하기 때문에 각 원인에 대한 치료가 적절한 치료이나 그 치료를 크게 내과적 치료, 외과적 치료, 그리고 재활요법으로 나눌 수 있다. 1. 내과적 약물치료 말초성일 경우에는 보전적인 치료로 환자의 절대안정과 항현훈제를 투여한다. 어지럼증의 원인이 전 정기능의 장애에 의한 것이 매우 흔하기 때문에 전정 억제제를 투여해야 하고, 또한 동반되는 증세로 자율신경계 증세인 오심, 구토 증세를 보일 때는 자율신경 억제제를 사용해야 한다. 흔히 쓰는 전정 억제제는 항히스타민제, 벤조다이아제핀계, 그리고 항콜린제 등이 있다. 여기에 해당되는 흔히 쓰는 제 제는 디펜하이드라민(diphenhydramine), 디아제팜(diazepam), 로라제팜(lorazepam), 스코폴아민(scopolamine) 등 이다. 뇌성 칼슘토로 차단제인 flunarizine은 장기간 지속되는 전정 억제효과가 있으며, 뇌혈관 장애에 의한 어지럼증 뿐 아니라 전정계성 어지럼증에도 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 김옥준: 노인에서 어지럼증의 감별진단과 처방 - 313 - 2. 전정계의 재활 전정계의 재활은 조기에 운동 치료를 시행하여 전정계의 회복 속도 및 정도를 극대화하기 위한 것 이다. 증상의 회복은 주로 자연 회복, 적응, 대치의 과정을 통해 이루어지며, 동반질환, 전정억제제 복 용, 나이 등이 중요한 결정 인자이다. 환자에 맞는 치료 프로그램을 수립하기 위해서는 우선 환자의 상태에 대한 정확한 평가가 필요하다. 이를 위해서는 병변의 위치(말초성/중추성)뿐만 아니라 일측성 또는 양측성 여부를 결정하는 것이 중요하다. 또한 남아있는 전정기능의 유무가 향후 치료 방향의 결 정에 중요한 역할을 한다. 일측성 전정신경병증은 조기 치료를 통해 많은 효과를 걷을 수 있으며, 대 부분의 환자들이 3주 이내에 정상 생활로 복귀할 수 있다. 양측성이나 중추성 병변의 경우 남아있는 기능의 여부에 따라 적응 훈련을 할 것인지 아니면 대치 요법을 시행할 것인지를 결정한다. 참고문헌 1. 구자원, 최병윤. 전정신경질환에 의한 어지럼. 대한평형의학회지 2004;3:88-94. 2. 김규성. 메니에르병. 대한평형의학회지 2004;3:75-87. 3. 김병건. 편두통과 연관된 어지럼, 심인성 어지럼 및 전정성 간질. 대한평형의학회지 2004;3:102-11. 4. 김승현, 김주한, 김명호. 중추성 및 말초성 현훈의 감별에 대한 전기안구운동 검사의 유용성. 대한신경과 학회지 1994;12:498-505. 5. 김원주, 김선곤, 유철형, 김원찬, 김용덕, 최영철, 이명식. 현훈 환자 neuron specific enolase의 임상적 의의. 대한신경과 학회지 1998;16:506-9. 6. 김재일. 어지러움증. 대한의사협회지 2001;44:985-92. 7. 김종성, 이명혜. 현훈증의 감별진단에서의 Tc-99m-HAPAO SPECT의 유용성에 관한 연구. 대한신경과학회 지 1990;8:53-9. 8. 문소영, 최광동, 박성호, 김지수. 양성체위성현훈의 임상 양상. 대한신경과학회지 2003;21:614-21. 9. 이정구, 정상용. 현훈의 진단적 접근. 대한평형의학회지. 2004;31:59-63. 10. 이향운, 박기덕, 최경규. 어지럼증 환자의 임상 및 검사소견에 관한 연구. 대한신경과학회지 1997;15:165- 75. 11. 이형. 편두통과 관련된 어지러움. 대한신경과학회지 2001;19:376-9. 12. 이형. 어지럼을 주된 증상으로 하는 중추신경계질환. 대한평형의학회지 2004;3:95-101. 13. 최광동, 김지수. 중추성 안진. 대한평형의학회지 2004;3:36-45. 14. 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