측만증의 기초지식 (운영자, 임종훈님이 추천한...)

[김진홍1]

운영자, 임종훈님이 올려주신 석세일 교수님의 정형외과학 스캔을 워드로 올려봅니다.

측만증에 관한 기초지식으로 좋은 글입니다.

다시 한번, 임종훈님께 감사드립니다.

* (별표); 옮긴이 도움말

척추외과학

석세일 교수

- p280 

나) 치료(Treatment)
(1) 보존적 치료
   척추측만증의 치료에서 효과적인 치료법을 찾으려는 노력은 Hippocrates 시대부터 시도되어 왔으나 현재까지는 보조기 만이 유일하게 효과가 있는 치료법으로 인정되고 있다. 운동 요법, 견인 요법, 전기 자극(electrical stimulation) 등이 함께 사용되기도 하였으나 뚜렷한 효과가 없는 것으로 보고되고 있다(그림 7-1-1).
   이중 종 견인(longitudial traction)은 이미 Hippocrates에 의해 소개되었고 이후 Galen 등에 의해 사용되었으나 효과가 없는 것으로 인식되었다. 다시 1600년대와 1700연대 여러 사람에 의해 부활되었으며 이후 골 견인(skeletal traction) 등 기술적 발전을 해왔다. 그러나 현재는 매우 제한된 경우에 한하여 사용되고 있다. Sayre(1874)는 종 견인 후에 지지 석고고정(suspension plaster cast)을 입혀서 교정을 시도하였고, Bradford와 Brackett에 의해 정위 석고(localizer cast)가 처음 사용되었다. 이후 Risser에 의해 개량된 석고고정 틀(cast frame)이 만들어졌고, 죔쇠 석고(turnbuckle cast)와 Risser 정위 석고(localizer cast)는 교정을 위한 횡 작용력(transverse force)을 더 효과적으로 줄 수 있어서 견인에 비해 선호되었고, 비수술적 치료의 대표적인 방법으로 한 때 자리 잡았다(그림 7-1-2).
   보조기의 사용은 1582년 Ambrose Pare가 사용한 철제 보조기가 처음이었으며 이것은 당시 병사들의 철제 갑옷과 비슷하였다. 척추측만증에서 성공적으로 사용된 진정한 의미의 첫 보조기는 1945년 Blount와 Schmidt가 고안한 Milwaukee 보조기로서 이는 원래 소아마비 환자의 수술후 고정을 위한 기구로 개발되었다. 1958년 그들은 이 보조기가 척추측만증의 진행을 방지하는 비수술적 치료에도 이용될 수 있을

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 것이라고 제안하였으나 1950년대에는 이 보조기 사용의 주목적은 수술적인 유합술과 겸하여 만곡의 교정을 얻거나 어린 소아에서 나중에 유합술을 시행하기 전까지 만곡을 유지시키기 위한 것이었다. 그 이후로는 성장기 아동의 만곡의 치료에 주된 수단으로서 자리잡아 갔으며 현재까지도 보조기의 표준으로 인정 받고있다.
   Milwaukee 보조기의 디자인과 재료의 개량과 함께 흉요천추 보조기(TLSO)가 개발되었으며 이들은 대부분 개발된 도시의 이름을 따라 명명되었다. 1977년 Watts와 Hall에 의해 개발된 Boston 보조기를 위시하여 Miami 보조기, Wilmington 보조기들이 이들이며 low-profile로서 환자의 순응도를 높일 수 있는 장점이 있다. 보조기의 착용 방법에 있어서도 최근 몇몇 저자들에 의해 하루 중 일정 시간 착용(part-time bracing)이 시도되고 있고 비교적 양호한 결과를 발표하고 있어 장기 추시 결과를 주목해 볼일이다.

(2) 수술적 치료
척추측만증에 대한 수술적 치료는 1900년대 초기까지도 마취의 위험성 때문에 별로 시도되지 않았다. 기껏해야 척추주위근(paravertebral muscle)의 근절단술을 시행한 정도였다. 그러나 마취과학의 발전과 무균적 처치법(aseptic technique), 자가골 이식 등이 시도되면서 급격한 발전을 이루었다. 수술적인 기법들은 척추 결핵에 대하여 먼저 시도되고 이 방법들이 척추측만증에도 이용되었다. 1910년 Lange는 결핵성 후만증에 steel rod를 극돌기에 강선을 달아 고정하였으며 이는 최근의 분절간 기기술(segmental instrumentation)의 개념이 되었다. 1911년 Hibbs는 결핵성 후만증에 대하여 척추 후방 유합술을 시행하였으며 이는 척추측만증의 후방 유합술후 석고고정에 그대로 사용되었다.
   척추의 기기술(instrumentation)은 1962년 Harrington 기기가 개발된 이후 보편화되었으며, Moe의 척추 후방 유합술로 성공률을 높일 수 있었다. 그러나 Harrington 기기술은 hook 이탈이나 추궁의 파열, Harrington rod의 파손과 같은 결함이 있었으며 이를 보완하기 위하여 Alver와 Resina는 추궁하 강선(sublaminar wire)을, Drummond는 극돌기 강선(spineus process wire)을 rod에 연결하였다. 이는 후에 Luque에 의해 분절간 고정술(segmental

p282~p283 없음.

 - p284

- 연소기형 척추측만증(juvenile scoliosis) : 3세에서 사춘기의 시작시 까지 발생하는 측만증
- 성인형 측만증(adult scoliosis) : 골격 성장이 완료된 이후에 존재하는 척추측만증

- 주 만곡 (major curve) : 가장 큰 구조성 만곡
- 소 만곡 (minor curve) : 가장 작은 만곡으로서 주 만곡보다 유연성이 크다.
- 일차 만곡 (primary curve) : 확인이 가능한 여러 만곡 중 최초의 만곡
- 대상 만곡 (compensatory curve) : 주 만곡의 상, 하에 정상적인 신체 선열을 유지하기 위한 만곡으로 구조적인 만곡일 수 있다.
- 구조성 만곡 (structural curve) : 측만곡 중 정상적인 유연성을 갖지 못한 만곡으로 방사선 촬영상 앙와위나 측굴곡 자세에서 완전한 분절간 운동이 보이지 않는 경우를 의미한다.
- 비구조성 만곡 (nonstructural curve) : 구조적인 성분이 전혀 없는 만곡으로 엎드리거나 측면 굴곡으로 만곡이 없어진다.

- 흉부 경사각 (angle of thoracic inclination) : 상체를 고관절에서 90도 앞으로 구부릴 때 늑골 융기의 가장 심한 부위에서의 흉곽의 뒷면이 수평면에 대하여 이루는 각도.
- 경사측정기 (inclinometer) : 늑골 융기나 흉곽의 경사도를 측정하는 기구
- 회전 융기 (rotational prominence) : 허리를 전방 굴곡 하였을 때 일측의 흉곽 돌기는 척추체의 축상 회전에 의해서 생기며 늑골 융기를 만든다.

- 첨부 척추 (apical vertebra) : 만곡 중 축상 회전 변형이 가장 심한 척추체; 환자의 수직축에서 가장 바깥으로 멀어진 척추체
- 경계 척추, 끝 척추 (end vertebra) : 만곡의 요면(concavity)으로 가장 기울어진 상하 척추체
- 만곡 측정: (curve measurement) : Cobb의 방법; 상부와 하부 경계 척추를 선택하여 이의 횡축에 대하여 직각인 선을 그어 두 선이 이루는 각을 측정한다. 만일 척추의 종판(end plate)이 잘 보이지 않으면 척추경의 상하 경계를 이용한다.

- 신체 선열, 균형, 대상 (body alignment, balance, compensation) : 주 만곡의 각도가 상, 하의 소 만곡의 합과 일치하는 경우를 대상된 상태라고 하며 이때는 머리와 어깨가 골반 위에서 균형을 잡고 위치하게 된다.  반면에 주 만곡의 각도가 소 만곡의 각도의 합보다 큰 경우를 대상의 실조 상태, 반대의 경우를 과대상 상태라고 하며 이때는 체간의 균형을 잃고 어느 한쪽으로 측방 이동하게 된다.
- 골반 경사 (pelvic obliquity): 관상면상에서 골반의 수평으로부터의 사위(deviation), 고정된 골반 경사는 골반 위, 아래의 구축에 의한다.

- 담갈색, 밀크 커피색 색소침착 (cafe au lait spots) : 연갈색의 불규칙한 피부 침착 부위. 수가 충분하고 부드러운 경계를 가지면 신경섬유종증을 의심할 수 있다.
- 장골능 골단 (iliac epiphysis, iliac apophysis) : 장골능을 따라 존재하는 골단으로 척추의 성장을 가늠할 수 있는 지표로 사용한다.
- 골 연령 (skeletal age, bone age) : 좌측 완관절과 수부의 전·후면 방사선 사진을 Greulich와 Pyle의 도감의 연령에 따른 표준치와 비교하여 얻은 성장 연령.
- 척추 종판 (vertebral end plates) : 척추체의 상하 추간판과 인접 부위의 피질골판
- 척추 성장판 (vertebral growth plate) : 척추체의 상하를 덮고 있는 연골판으로서 척추체의 길이 성장을 일으킨다.
- 척추 환골단 (vertebral ring apophysis) : 척추의 성숙도를 측정할 수 있는 신뢰성 있는 지표로서 측면 방사선 사진이나 요추부의 측굴곡 전·후면 사진에서 가장 잘 보인다.

 - p285

나. 특발성 측만증 (特發性 側彎症, Idiopathic scoliosis)

  특발성 측만증은 측만증의 가장 흔한 형태로 전체 측만증의 85%를 차지한다. 측만증을 일으키는 원인을 발견하지 못하며 척추 변형 이외의 다른 전신적인 문제가 없는 건강한 아이에서 발견된다.
  측만증이라는 단어 자체는 관상면(coronal plane)* 상에서의 이차원적인 변형을 말한다.  하지만 모든 구조성 측만증은 실제로 추체의 회전 변형과 함께 시상면(sagittal plane)* 상에서도 정상적인 만곡 상태가 소실되는 3차원적인 변형이다.
  이때 중요한 것은 '측만증에서의 3차원적인 변형은 후측만 변형(kyphoscoliotic deformity)이 아니라 전측만 변형(lordoscoliotic deformity)' 이라는 점이다.  많은 환자에서 배부 늑골 돌축고(rib hump)가 있기 때문에 아주 최근까지만 해도 측만증은 후측만 변형이라고 생각하였다.  하지만 늑골 돌출고는 전만 변형이 회전되어 생긴 것이다. 따라서 측만증은 회전된 전만 변형(rotated lordosis)이라고 할 수 있겠다.  이와 같이 실제 변형은 전만 변형인데 회전되어 후만 변형처럼 보이는 것을 역설적 후만증(paradoxic kyphosis)라고 한다.  측만증에서 만곡이 진행되는 것은 전만 변형이 점점 커지면서 회전되는 것이다.

* 관상면(coronal plane): 신체를 전·후로 나누는 면.

* 시상면(sagittal plane): 신체를 좌·우로 나누는 면.

1) 원인 (Etiology)
  여러 가지 가설이 있으나 아직 입증된 바는 없다. 부모가 모두 측만증인 경우 그들의 자식이 측만증일 가능성이 정상인의 50배인 점에서 유전적 요인이 측만증 발생과 관계가 있으리라 생각되며, 측만증의 진행이 성장과 밀접한 관계가 있는 것으로 미루어 성장호르몬 역시 관계가 있으리라고 생각된다. 3세 이전에 발생하는 특발성 측만증의 한 형태인 유아기형 측만증에서 사두증(斜頭症, plagiocephaly )*의 빈도가 높으므로 태아 때 비정상적인 자궁 내에서의 자세와 측만증의 발생과 관계가 있다고 주장하는 사람들도 있다. Ponseti등은 추간판*이나 추체내의 교원질(collagen)*의 이상으로 인하여 측만증이 발생한다고 하였으며 이를 추간판인성 측만증(discogenic scoliosis)이라고 하였다.  측만증 환자에서 추간판 구성 성분의 생화학적인 분석 결과 교원질의 양은 약 25% 증가하였고 단백다당의 양은 감소하였다는 보고도 있다.  그 밖에도 체간 근육의 이상, 자세 및 평형 계통의 이상 등이 많이 연구 되었다.
  현재, 측만증의 원인은 한가지가 아니라 다원적, 유전적, 생화학적, 성장, 신경근육성 인자가 복합적으로 작용하는 것으로 이해되고 있다.  이들 여러 가지 인자는 측만증의 발생에 관여하는 요소와 만곡의 진행에 관여하는 요소로 나누어 생각할 수 있다.  측만증에서 만곡이 진행하는데는 Heuter-Volkmann 법칙이 작용하게 된다.  즉, 만곡의 볼록한 쪽에서는 장력(tension force)*에 의하여 성장이 더욱 촉진되고 오목한 쪽에서는 압박력(compression force)에 의하여 성장이 억제 되는데 이로 말미암아 변형은 더욱 심해지게 된다.

 * 사두증(斜頭症, plagiocephaly): 머리 기형증

 * 추간판: 척추골의 추체(推體)와 추체 사이에 있는 편평한 판 모양의 연골. 탄력이 좋아 추체 사이의 가동성을 높여 쿠션 작용을 한다. 

              ≒디스크‧추간 원판‧추간 연골.

 * 교원질(collagen): 결합 조직의 주성분으로, 뼈‧피부 따위에 있는 경단백질(물, 염류용액에 잘 녹지 않고 산, 알칼리, 효소 따위에 잘

                              분해되지 않는 단백질. 동물의 피부, 손발톱, 뼈의 성분을 이룬다. ≒굳은흰자질‧알부미노이드‧유단백질.

 * 장력(tension force): 당기거나 당겨지는 힘.

2) 환자의 평가(Patient eval‎uation)
  측만증 환자에게 치료를 시작하기 전에 병력 청취, 이학적 검사, 방사선 검사 등을 통하여 변형의 원인을 알아봄과 동시에, 심폐 기능의 장애나 신경 증상이 있는지를 파악하는 것이 중요하다.

가) 병력 청취
먼저 척추 변형이 언제, 어떻게, 누구에 의하여 발견되었는지 알아본다. 만약 과거에 치료를 받은 적이 있다면 어떤 치료를 받았는지 또한 그 치료에 대한 반응은 어떠했는지 자세히 물어본다.  척추 변형에 통증이 동반되는지의 여부는 큰 의미를 갖는다.  소아나 청소년기의 척추 변형은 대개 통증이 동반되지 않는다. 따라서 통증이 같이 있는 경우에는 변형과 통증을 함께 일으킬 수 있는 질병(예; 청소년기 척추후만증, 척추전방전위증, 척추 부위의 종양)의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.  척추 변형에서의 통증은 대개 변형이 있는 부위에서 느껴지게 된다.

- p286
  환자의 전반적인 건강 상태나 과거의 병력, 가족 병력 등에 관해서도 알아보아야 한다.  또한 변형이 환자의 일상생활에 어떠한 영향을 미치는 지도 물어 본다.  예를 들면, 신경근육성 측만증 환자에서 변형이 심해지면서 보행에 지장을 초래하는지 파악하는 것은 대단히 중요하다.
  측만증의 평가에 있어서 가장 먼저 고려해야할 요소는 ‘성장(growth)’이다.  일반적으로 척추 변형은 성장이 급격히 이루어지는 사춘기 무렵에 증가한다.  따라서 척추 변형의 앞으로의 경과를 예상하고 치료를 결정하는데 있어서 환자의 현재의 성장(maturity)의 정도를 파악하는 것은 매우 중요하다.  사춘기의 징후인 치모(pubic hair)*, 액와모(axillary hair)*가 나타난 시기, 초경(menarche) 시기, 유방의 발달 등을 알아봄으로써 성장의 정도를 알 수 있다.  특히 초경의 시기를 물어 봄으로써 쉽게 환자의 성장을 예측할 수 있는데, 초경은 성장이 둔화되기 시작하는 것을 의미하며 초경으로부터 약 2년간 더 성장이 일어난다. 초경 6개월 전부터 초경 직후까지가 가장 성장이 활발한 시기이며, 척추 변형이 진행할 위험성이 가장 큰 시기이기도 하다. 남자에서는 액와모가 나타나고 면도를 시작하는 시기가 여자의 초경과 일치한다.

 * 치모: 치부의 털

 * 액와모: 겨드랑이의 털

나) 이학적 검사 (Physical examination)
  환자를 진찰할 때에는 가급적이면 옷을 벗고 등쪽으로 열린 진찰 가운만을 입은 상태에서 진찰하는 것이 바람직하다.  필요에 따라서 특정 부위의 정밀 검사를 요하기도 하는데, 예를 들면 Marfan 증후군*에서는 연구개 이상(high arch palate)이 있는지, 뮤코폴리사카리드중에서는 각막 이상(corneal clouding)이 있는지를 파악하여야 한다.
  먼저 환자의 등쪽에서 척추의 만곡, 견갑골의 돌출, 흉곽이나 골반의 비대칭이 있는지를 관찰한다.  수선(plumbline)을 이용하여 체간이 골반위에서 균형을 잘 휘하고 있는지 알 수 있는데, 제 7 경추의 극돌기로부터 내린 수선이 둔근간 주름(gluteal cleft)으로부터 떨어진 거리를 측정함으로써 체간의 불균형의 정도를 알 수 있다. (그림 7-1-3).  

  경추, 경흉추의 측만증에서는 후두 융기(occipital protu- berance)로부터 수선을 내린다.  하지 부동이 있는 경우 척추가 만곡될 수 있으므로 주의를 요한다. 이때는 작은 나무 블록을 짧은 쪽 다리에 받펴줌으로써 하지 부동*에 의한 효과를 상쇄할 수 있다.

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  척추의 굴곡, 신전 운동의 범위와 측방 굴곡을 통하여 척추의 유연성을 평가한다. 환자의 측면에서, 시상면(sagittal)에서의 정상적인 만곡인 흉부 후만(thoracic kyphosis)과 요부 전만(lumbar lordosis)이 잘 유지되고 있는지 관찰한다.
  환자의 전면에서 유방 크기의 차이, 어깨 높이 등을 관찰한 후 환자의 몸을 앞으로 구부리게 하는 전방 굴곡 검사(Adams' forward bending test)를 함으로써 척추의 회전 변형에 의한 체간의 비대칭을 알 수 있다. (그림 7-1-4).

  가장 흔한 우흉부 만곡에서는 우측 늑골 돌출고(right rib hump)와 좌 요부 돌출(left lumbar pro- minence)의 형태로 나타난다.  무릎을 똑바로 펴고 두 손을 한데 모아야 정확한 검사가 이루어진다는 점에 주의하여야 한다.  하지의 부동이 있는 경우에는 의자에 앉아서 상체를 앞으로 굽히도록 한다(sitting forward bending test). 슬괵근*의 경직이 있거나 요추의 유연성(lumbar flexibility)이 없는 경우에는 몸을 앞으로 굽히기가 어렵고, 몸을 앞으로 굽힐 때 한쪽으로 기울어지는 경우는 척추 신경을 자극하는 병변(척추신경종양, 유골 골종*, 추간판 탈출증 등)의 가능성을 염두에 두어야 한다.  전방 굴곡시 등이나 허리가 편평하지 않고 늑골 돌출고에 의하여 경사진 것을 객관적으로 측정할 수 있는데 가장 많이 사용되는 것은 Bunnell이 개발한 척추측만기(scoliometer)이다. (그림 7-1-5).

  이를 이용하여 체간 회전각(angle of truncal rotation: ATR)을 측정하는데, Bunnell 등에 따르면 5도의 ATR은 11도의 Cobb 각도에 해당하며 7도의 ATR은 20도의 Cobb 각도에 해당한다.

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등이나 허리의 피부를 자세히 관찰하여 비정상적인 체모나 피부의 함몰, 연부 조직의 종괴*등이 있는지 검사한다.
  이와 같은 소견들은 척수 유합부전*(spinal dysraphism)의 가능성을 시사한다.
  또한 밀크 커피색 반점, 피하 종괴 등의 신경섬유종증(neurofibromatosis)의 소견이 있는지도 확인한다.
  유방, 성기, 치모의 발달을 Tanner의 지표를 기준으로 평가하여 환자의 성장 상태를 알아본다. Tanner 지표는 남자의 경우 성기와 치모의 발육 상태를, 여자의 경우 유방과 치모의 발육 상태를 단계별로 나누어 성장의 지표로 삼은 것으로 성장이 왕성한 사춘기의 발육 상태를 잘 나타내 준다.(그림 7-1-6)

  엄지손가락이 손목까지 젖혀지는지, 또는 손가락, 슬관절, 주관절*의 신전이 어느 정도 가능한지 검사하여 관절의 유연성을 평가한다.(그림 7-1-7)

* scoliometer(척추측만기)는 체간회전각을 측정하여 간접적으로 척추측만곡 각도를 알수 있습니다. 스콜리오메터의 각이 5도라면 측만각도는 11도, 7도면 20도, ..., 제 아이가 측만각이 58도 정도인데, 스콜리오메터로 14.5도 정도 나옵니다. 자주 X-ray와 검진을 할 수 없으므로, 저 같은 경우에는 스콜리오메터를 구입하여, 매일 측정하고 있습니다.

 스콜리오메터는 간단한 구조임에도 수입산의 경우 10~20만원 가량하는 고가여서, 고대구로병원에서 제작한 것(5만 5천원)을 사용하고 있습니다. 구입을 하시려면 인터넷상에서 의료기 판매사이트에서 구하실 수 있습니다.

 

   하지의 기형이나 관절의 구축(contracture)*이 있는지 살펴본다.  하찮게 보이는 발의 크기의 차이 등을 통해서 측만증을 일으키는 척추의 병변을 발견하기도 한다.  하지 길이의 부동(inequality)이 있는지 측정하며 모든 환자에서 간단한 신경학적 검사를 시행한다. 특히 표재 복부 반사(superficial abdominal reflex)를 시행하는 것이 중요한데 간혹 특발성 측만증이라고 생각되는 환자에서 이 반사만이 비정상으로 나타나 MRI 검사를 통하여 척수공동증(syringomyelia)* 을 발견하기도 한다. (그림7-1-8)

  환자의 지능과 정신상태가 정상인지 알아본다.

 * 마르팡증후군: 뼈·근육·심장·심혈등의 이상 발육을 유발하는 선천성 발육 이상 증후군

 * 하지 부동: 두 다리의 길이가 틀린경우

 * 슬괵근: 슬관절(무릎관절)의 뒤쪽에 있는 근육

 * 골종: 뼈와 같이 딱딱한 조직으로 이루어진 혹. 뼈의 겉면이나 내부에 주로 생기며 내장 따위의 다른 조직에도 생긴다.

 * 종괴: 조직이나 장기의 일부에 생긴 경계가 분명한 종기. 외상(外傷), 염증 따위를 비롯하여 여러 가지 원인이 있으나 암의 한 형태인

           경우가 많다. ≒종류(腫瘤)

 * 유합부전: 상처 따위가 아물어 완전히 붙지 않음.

 * 주관절: 팔꿈치의 관절

 * 구축(contracture): 반복되지 않는자극에 의하여 근육이 지속적으로 오그라든 상태. 각종 알칼로이드나 마취약 따위에 의한 마취약

                                구축, 산(酸)에 의한 산 구축, 염기(鹽基)에 의한 염기 구축 따위가 있다.

 * 척수공동증(syringomyelia): 척수 및 연수에 중앙부에 공동이 생기는 원인불명의 병

p289

다) 학교 검진
  학교에서 간단한 검진으로 측만증 환자를 조기에 발견하고 적기에 치료함으로써 심한 기형으로 진행하는 것을 막는 것이 학교 검진의 목적이다.  학교 검진은 그 방대한 규모를 감안할 때에 의료비 절감의 효과가 중요한 전제 조건이라고 하겠다.  오랜 연구를 거쳐 현재 미국에서는 많은 학교가 자발적으로 5학년에서 9학년 사이(10~14세)의 학생들을 대상으로 학교 검진을 시행하고 있다.  그러나 최근 하교 검진에 많은 문제점들이 제기되고 있다.  먼저 측만증이라는 병이 학교 검진을 할 만한 가치가 있는가 하는 점이다.  측만증은 대개의 환자에서 문제가 될 정도로 진행하지 않으며, 건강에 문제가 될 수 있는 각도인 30도를 넘는 만곡의 빈도는 전체 검진 환자의 0.27%에 지나지 않기 때문이다.  실제로 검진을 통하여 측만증을 가지고 있다고 발견된 환자의 90%이상에서 특별한 치료를 요하지 않고 단지 세심한 관찰(observation)만을 요할 뿐이다. 또한 조기 발견과 조기 치료가 측만증의 경과를 좋게 바꿀 수 있는지도 의문스럽다.  측만증의 자연 경과(natural history)가 아직 확실이 밝혀져 있지 않기 때문이다.  학교 검진을 통하여 많은 정상 학생과 그 부모들을 불안하게 만들고 불필요한 검진을

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 하게 함으로써 의료비의 상승을 초래한다는 것도 또 다른 문제점으로 제기되고 있다.  Dvonch 등은 이러한 현상을 ‘Schooliosis'라는 용어로 표현하고 있다.
  영국 측만증 학회(British Scoliosis Research Society)는 1983년 측만증에 대하여 더 이상 학교 검진을 하지 않기로 결정한 British decision을 발표하였다.
  학교검진에서 가장 많이 이용되는 방법은 Adams의 전방 굴곡 검사를 통하여 늑골 돌출고나 요부 돌출이 있는지 보는 것이다. 척추의 비대칭이 있는 것이 발견된 학생들 중에서 척주측만기로 체간회전각을 측정하여 각도가 5도(경우에 따라서는 7도) 이상인 학생들은 전문의에게 보내 방사선 검사를 실시하게 된다.

라) 방사선 검사(Radiological eval‎uation)
  측만증을 진단하기 위하여 사용되는 방법 중에는 입체적인 광학 시스템과 컴퓨터 등을 이용한 Moire topography, Raster stereophotography, interated shape investigation system(SISI), thermography 등이 있다. 그러나 이러한 방법들은 보조적인 수단은 될 수 있어도 단순 방사선 검사를 대체하지는 못한다.
  (1) 단순 방사선 검사
  측만증의 진단과 치료에 있어서는 단순 방사선 검사가 가장 중요한 검사다.  단순 방사선 검사를 통하여 척추 변형의 원인을 어느 정도 파악할 수 있으며 변형의 종류, 부위, 크기, 만곡의 유연성, 환자의 성장 상태들을 알 수 있다.
  측만증에서는 다른 질환에서와는 반대로, 척추의 단순 방사선 사진을 환자의 등쪽에서 본 것과 같이, 즉 환자의 오른쪽이 사진의 오른쪽에 오게하여 판독을 한다.  측만증의 초진을 위해서는 기립 사진(standing radiograph)을 찍어야 한다.
  보조기 착용이나 수술이 필요하다고 판단되면 만곡의 유연성을 알기 위하여 굴곡(bending) 전후방 사진을 찍게 된다.  모든 환자에서 기립 사진과 동시에 굴곡 전후방 방사선 사진을 찍는 등의 “routines”을 정해 놓고 검사하는 것은 성장기의 환자에서 가급적이면 방사선 위해를 줄여준다는 측면에서 바람직하지 않다.  이보다는 매 환자마다 꼭 필요한 최소한의 사진을 촬영하도록 노력하여야 한다.

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  인체가 방사선에 노출되는 경우 그 위해는 생식기와 이외의 장기의 두 가지로 나누어 생각 할 수 있다.  생식기가 방사선 조사(irradiation)를 받았을 경우, 방사선은 축적되지 않으며 약 4~6개월이 지나면 그 효과는 없어진다.  이에 반하여 생식기 이외의 신체 장기의 방사선 조사는 반복될 경우 축적되는 효과(cumulative effect)를 보이며 유방이 가장 민감한 장기이고 골수와 갑상선도 민감한 장기이다.  방사선 검사에 따른 방사선 조사량을 줄이는 데 가장 효과적인 것은 방사선 검사의 회수를 줄이는 것이다.
  측만증의 정확한 각도를 알기 위해서는 기립 상태에서 척추 전장 사진 (whole spine radiograph)을 찍는 것이 필수적이다. 일어서지 못하는 환자에서는 앉은 상태에서 검사를 한다.  전후방 사진 (anteroposterior view) 보다는 유방에의 방사선 조사를 줄이기 위하여 후전방 사진(posteroanterior view)이 더 많이 사용되며 삼차원적인 평가를 위하여 측방 사진도 같이 촬영한다
  기립사진은 2미터의 거리에서 찍는데 척추 전장을 포함하기 위하여 보통 14x36 인치의 필림을 사용하며 소아에서는 14x17인치를 사용하기도 한다.
  만곡의 유연성을 알기 위한 굴곡 방사선 사진을 찍는 경우, 수술후 골 유합이 잘 되었는지 판단하기 위해서, 선천성 측만증 환자에서 기형의 종류를 정확히 알기 위하여, 또는 앉기조차 힘든 신경근육성 측만증 환자에서는 앙와위(supine) 자세로 방사선 사진을 촬여하게 된다.
  만곡의 유연성을 알기 위하여 측방으로 만곡을 신전시킨 상태에서 굴곡 방사선 사진을 찍게 된다.  측만증에서는 측방 굴곡 상태에서, 전만증에서는 굴곡 상태에서 사진을 찍는다. 굴곡 자세를 취할 때는 가급적이면 환자 자신이 능동적으로 만곡을 교정하려하는 자세를 취하는 것이 좋다.  신경근육성 환자에서 근육의 힘이 약하여 능동적으로 만곡을 교정하지 못할 때에는 견인을 한 상태에서 만곡의 유연성을 알아본다.(traction film)
  요천추 이행부를 좀 더 잘 보기 위하여 X-선 촬영관을 30~35도 정도 머리 쪽을 향하게 하여 사진을 찍는 Ferguson 사진을 촬영하기도 한다.  요부 전만이 심한 경우 정확한 전후방 사진을 얻기가 어려운데, 이 특수 촬영은 요부 전만의 효과를 없애 요천추 부위를 잘 보여 주지만 방사선 양이 많다는 단점이 있다.  100도 이상의 심한 만곡에서 추체의 회전에 의하여 만곡의 정확한 평가가 어려운 경우에는 Stagnara의 반회전 사진 (derotated view)을 찍기도 한다.  이는 가장 많이 회전된 첨부 척추의 진정한 관상면 상으로 전후방, 측방 사진에서 정확히 파악할 수 없는 정점 부위의 추체의 구조를 잘 파악할 수 있다.

(2) 단순 방사선 사진을 통한 만곡의 분석
  기립 방사선 사진을 기초로 하여 만곡의 양상, 크기, 유연성, 환자의 성장 등을 분석한다.  이러한 만곡에 관한 분석에 앞서 먼저 사진에 나타난 전반적인 소견들을 알아본다.  즉, 반척추(hemiverbra)*, 설상 척추(wedge-vertebra)*, 분절 부전 등의 선천성 측만증의 원인이 될 만한 기형이 있는지 살펴본다.  만곡의 길이가 짧은 만곡인 경우는 신경섬유종증(neurofibromatosis)에 의한 측만증의 가능성을 생각하며 긴 만곡인 경우는 신경근육성 측만증을 생각한다.  척추경(pedicle)의 모양을 관찰하고 척추경간 거리(interpedicular distance)를 측정하는데 이 거리가 늘어난 경우는 척수공동증이나 척수 유합부전(spinal dysraphism) 등 척수강내 병변*의 가능성을 염두에 두어야 한다.  후자의 경우 척수이분증(diastematomyelia)에서 보이는 정중앙 골극(median bony spur)이 보이기도 한다.  추체 이외에도 늑골의 이상이 있는지도 보는데, 늑골이 선천적으로 합쳐져 있는 골유합증(synostosis)이 있다면 척추의 변형도 선천성일 가능성이 높고, 연필 모양으로 가늘어져 있다면 신경섬유종증을, 늑골이 아래로 쳐져 있는 경우는 늑간 신경의 마비 가능성을 생각하여야 한다.
* 반척추(hemivertebra): 한 척추제의 불완전 반달로 인한 쐐기 모양의 선천성 척추 기형.

* 설상 척추(wedge-vertebra): 쐐기 모양의 척추

* 병변: 병이 원인이 되어 일어나는 생체의 변화.

  (가) 만곡의 양상
  구조성 측만증(structural scoliosis)에서 생기는 만곡은 크고 경직된 주 만곡(major curve, struct- ural cuve, primary curve)과

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이를 보상하기 위하여 생기는 대상 만곡 또는 소 만곡(compensatory curve, minor curve, second- ary curve)으로 구분 할 수 있다.  주 만곡은 비가역적인 만곡으로 만곡내 추체의 회전, 설상 변화 등의 구조적인 변화를 보인다.  소 만곡은 주 만곡보다 작고 유연성이 있어 교정이 잘 되며 오랜 시간이 지나가면 구조적인 변화를 보일 수 있으나 그 진행이 주 만곡보다 훨씬 느리다.
  만곡의 방향은 주 만곡의 볼록한 쪽이 향하는 방향으로 표시한다.  만곡의 유형은 주 만곡내의 첨부 척추의 위치에 따라 경부, 흉부, 요부 만곡으로 구분한다.  만약 첨부 추체가 경흉부, 흉요부, 요천추의 이행 부위에 있다면 각각 경흉부, 흉요부, 요천추 만곡으로 부른다.  흉요부 만곡의 예를 들면, 첨부 척추는 제12흉추나 제1요추 혹은 둘 사이의 추간판에 위치해야 한다.  한 환자에서 서로 다른 2개의 주 만곡이 존재하기도 하는데 이를 이중 만곡(double curve)이라고 부른다.  실제 환자의 치료 방침을 결정할 때, 이중 만곡을 가지고 있는 환자와, 주 만곡은 하나이지만 주 만곡에 대한 대상 만곡을 가지고 있어 두 개의 만곡을 가지고 있는 것처럼 보이는 환자를 감별하는 것이 중요하다.  전자는 진성 이중 만곡(true double curve)이라고 부르는데 King 제2형이 여기에 해당한다.  이들을 감별하는 데에는 측방 굴곡 사진이 도움이 된다.
  (나) 만곡의 크기
  방사선 사진에서 만곡의 크기를 측정하는 데는 여러 가지 방법이 있으나 Cobb의 방법이 가장 널리 사용된다.  만곡의 크기를 측정하기 위해서는 우선 만곡의 상, 하단에서 끝 척추(end vertebra)를 결정하여야 한다 (그림 7-1-9).

  끝 척추는 만곡의 오목한 쪽을 향하여 가장 경사지게 기울어진 추체이다.  몇 개의 추체가 평행하게 기울어졌을 때에는 첨부 척추에서 가장 먼 추체를 끝 척추로 잡는다.  끝 척추는 일단 결정되면 치료 과정에서 바꾸지 않는 것이 원칙이다.  만곡의 위, 아래의 끝 척추가 결정되면, 상부 끝 척추의 상단과 하부 끝 척추의 하단에 평행하게 선을 그은 뒤 각 선에서 직각으로 선을 그어 교차된 각을 구하며 이 각을 Cobb 각도라고 부른다.  끝 척추의 상, 하단이 잘 보이지 않을 때에는 척추경의 윤곽을 이용하기도 한다(그림 7-1-10).

  주 만곡의 각도가 위, 아래의 대상 만곡의 합과 일치하는 경우를 대상(代償, compensation)된 상태라고 하며 이때는 머리와 어깨가 골반 위에서 균형을 잡고 위치하게 된다.  반면에 주 만곡의 각도가 대상 만곡의 각도의 합과 차이가 많이 나는 상태를 대상실조(代償失調, decompensation) 상태라고 하며 이때는 체간이 균형을 잃고 어느 한쪽으로 치우치게 된다.
  대상 상태에서는 관상면에서 어깨가 수평을 유지하며 한쪽으로 기울어지지 않고, 제7경추가 천추의 수직선상에 위치한다.  대상실조 상태란 제7경추가 천추에서 올린 수직선상에서 좌측, 또는 우측에 위치하고 머리가 골반의 중앙에서 벗어나 있음을 의미한다.  시상면 상에서도 같은 개념이 적용되는데, 관상면 상에서 사용되는 대상, 대상실조라는 용어보다는 균형, 불균형(imbalance)라는 용어가 더 많이 사용된다.

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  기립 측방 사진(standing lateral view)에서 제7 경추에서 내린 수선(plumb line)이 제2 천추의 2인치 앞으로 지나가는 것이 시상면 상에서의 정상적인 균형이다.
  전후방 사진에서 Cobb 각도를 측정한 것과 마찬가지 방법으로 측면 사진에서 후만(kyphosis)의 각도를 측정하는데 후만인 경우는 (+)로, 전만인 경우는 (-)로 각각 표시한다.  개별 만곡이 아닌 환자의 전반적인 후만곡 상태는 제3 흉추에서 제12 흉추사이의 각도를 측정함으로써 알 수 있다.
  종종 늑골이 11개 혹은 13개가 있으므로 개개의 추체가 몇 번째 추체인지를 표시하는데 주의를 요한다.  일반적으로 추체를 제5 요추로부터 아래에서 위로 세는 것보다 제1 흉추로부터 위에서 아래로 세는 것이 더 정확하다.  추체를 세는 것은 특히 반척추(hemivertebra)에 의하여 생긴 선천성 측만증에서 주의를 요한다.  원칙은 위에서부터 아래로 반척추를 포함한 모든 추체를 세는 것이다.  따라서 전체 추체의 수는 반척추의 숫자만큼 늘어나게 된다.  좌측 제7 흉추가 반척추 라고 하는 것은 옳지만 좌측 제7 흉추와 제8 흉추 사이의 반척추라고 표현하는 것은 옳지 않다.  만곡의 유연성(flexibili- ty)을 알기 위하여 측방 굴곡 사진을 찍는 경우 동일한 끝 척추를 이용하여 Cobb의 각도를 측정하고 이 각도의 변화에 따라 만곡의 유연성을 파악하게 된다.  유연한 만곡에서 측방 굴곡으로 만곡이 과교정(overcorrection)된 경우에는 Cobb 각도 앞에 (-)를 붙이게 된다.

  (다) 만곡의 회전

  구조성 측만증과 비구조성 측만증의 큰 차이점의 하나는 만곡내 추체의 회전 여부이다.  구조성 측만증의 주 만곡에서 일어나는 추체의 회전은 추체가 만곡의 볼록한 쪽을, 극돌기(spinous process)가 만곡의 오목한 쪽을 향하게 일어나서 척추관(spinal canal)*이 왜곡(distortion) 된다.  대상 만곡내의 추체는 이와 반대로 회전된다.  이에 반하여 비구성 측만증에서는 추체의 회전이 일어나지 않는다.

  회전 변형이 정도를 측정하는데 많이 사용되는 방법에는 Nash와 Moe의

방법과 Pedriolle 방법의 두 가지가 있다.  Nash와 Moe의 방법은 추체(vertebral body)와 척추경(pedicle)의 위치의 상관관계를 이용하여 추체의 회전의 정도를 0단계에서 4단계까지의 다섯 단계로 나눈다(그림 7-1-11).

  추체의 회전이 없는 상태(0단계)로서 좌, 우측의 척추경이 모두 추체내에 위치하며 대칭적이다.  1단계에서는 만곡의 볼록한 쪽의 척추경이 추체의 측연(lateral border)으로부터 약간 멀어지고, 3단계에서는 볼록한 쪽의 척추경이 추체의 중간에 위치하며, 2단계는 1단계와 3단계의 중간이다.  4단계에서는 척추경이 추체의 중간을 넘어 오목한 쪽에 더 가까워진다.  끝 척추는 대개 회전되어 있지 않고 중립 위치를 취하고 있으나 때로는 만곡의 회전이 끝 척추까지 계속되기도 한다.

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  Pedriolle의 방법은 척추경의 최대 직경, 추체의 허리(waist)사이의 거리를 측정한 후 염전계(torsiometer)를 이용하여 추체의 회전을 측정하게 된다. (그림 7-1-12)

*  척추관((脊椎管): 등골뼈의 가운데에 관 모양의 속이 빈 곳. 추공(椎孔)이 아래위로 이어져 생기며, 가운데에 척수가 있다.

  (라) 성장 정도의 평가

   단순 방사선 사진에서 나타나는 소견들을 이용하여 성장의 정도를 파악할 수 있다.  장골능(iliac crest)의 골화(ossification)는 전상장골극(anteros- uperior iliac spine)에서 시작하여 후방으로 후상장골극(posterosuperior iliac spine)을 향하여 진행한다.  Risser는 이러한 장골능의 골화의 정도를 4단계로 나누었는데(Risser sign), Risser 1단계는 25%까지 골화가 일어난 상태이며, Risser 2단계는 50%까지, Risser 3단계는 75%까지, Risser 4단게는 골화가 완성되어 장골능이 골단(骨端apophysis)에 의하여 완전히 씌위진 상태를 말하며, Risser 5단계는 골화가 끝난 골단이 장골과 유합된 상태이다(그림 7-1-13).

 

  골화가 완성되는 데에는 평균 2년이 걸리며 골화가 끝났을 때의 평균 연령은 여자의 경우 14.25세, 남자의 경우 15.4세이다.
  Risser 4단계에서는 척추의 성장이 더 이상 일어나지 않는 것을 의미하며 Risser 5단계에서는 키가 더 이상 크지 않는다.  환자의 초경(menarche) 시기로부터 매 6개월씩 경과하는 것이 Risser 단계에서 한 단계씩 지나가는 것과 대략 일치한다고 생각한다.
  척추 환골단(vertebral ring apophysis)의 유합은 장골능의 변화보다 약간 늦게 나타나지만 척추의 성장 지표로 사용될 수 있다.  척추 환골단은 측면 사진에서 잘 보이는데 이 골단이 추체의 상하단(superior and inferior end plate)과 유합되면 척추의 성장은 더 이상 일어나지 않는다는 것을 의미한다.
  수완부(hand and wirst)의 방사선 사진을 찍고 이를 Greulich-Pyle의 도보(Greulich-Pyle atlas)와 비교하여 골 연령(skeletal age)을 알아봄으로써 성장 상태를 파악하는데 도움을 얻을 수 있다.

(3) 특수 방사선 검사
  (가) 단층촬영(Laminogram, tomogram)
  선천성 측만증에서 추체의 기형을 좀 더 잘 보기 위하여, 또는 수술후 골유합의 상태를 알기 위하여 사용된다.  그러나 최근에서 전산화 단층촬영의 3차원 재구성 영상 등이 더 많이 사용된다.
  (나) 자기 공명 영상 (Magnetic abdominal resonace imaging)
  표재 복부 반사가 비대칭적이거나 신경학적 검사상 이상이 있는 환자, 단순 방사선 사진상 척추경간 거리가 증가된 환자, 연소기형 특발성 측만증, 만곡의 길이가 긴 좌측 흉부 측만증, 만곡이 급격히 진행하는 환자에서는 척추 전장에

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걸친 MRI(whole spine MRI) 검사를 시행하는 빈도가 높아지고 있으며, 검사 결과 Arnold-chiari 기형, 척수공동증(syringomyelia), 척수 사슬증(tethered spinal cord) 등이 드물지 않게 발견된다.  만곡이 빨리 진행하는 척수 이형성(myelodys- plasia)환자나, 피부의 병변(함몰, 변색), 모반점(hair patch) 등이 있는 선천성 측만증 환자에서는 척수 유합부전(spinal dysraphism)이 있는지 확인하기 위하여 MRI 검사를 하는 것이 좋다.  이 영양성 신경섬유종증(dystrophic neurofibromatosis) 환자에서는 복잡 기형과 경막 확장증(dural ectasia)의 정도를 3차원적으로 파악하기 위하여 MRI 검사가 필수적이다.  척추 변형에 통증이 동반되는 경우 통증의 원인을 밝히는데는 MRI 검사가 가장 좋은 검사이다.

  (다) 척수강조영술(Myelogram)
  MRI 검사가 보편화된 이후에는 그 사용 빈도가 많이 줄었다.  하지만 MRI 검사가 가용하지 않은

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경우나 척추 변형이 심하여 MRI 검사로 척수강내를 잘 알 수 없는 경우에는 도움이 되며 특히 척수강조영술후 전산화 단층촬영을 하는 Myelo-CT는 경우에 따라서는 아주 유용한 검사이다.
  (라) 전산화 단층촬영(Computed tomography)
  MRI 이후에 사용이 많이 줄고 있지만 골 조직의 이상을 아는데 큰 도움이 되며 시상면 재구성상(sagittal reconstruction image)이나 삼차원 CT는 유용한 검사이다.
  (마) 그 밖의 방사선 검사
  환자에게 가해지는 방사선의 양을 줄이기 위하여, 또한 영상을 저장하기 위하여 계수형 방사선 사진(digital radiography: DR) 촬영을 할 수 있다.  피부에서 측정한 방사선 양을 보면 DR에서 보통 단순 방사선 촬영시의 2~4%까지 감소된다.  화질에 약간의 문제가 있고 장비가 비싸다는 단점이 있지만 앞으로 많이 사용될 전망이다.
  성인의 요부 또는 흉요부 측만증에서 통증이 동반되는 경우, 통증의 원인을 밝히기 위하여 추간판조영술(discography)이 사용되기도 한다.  선천성 측만증 환자에게는 비뇨기 계통의 이상의 빈도가 높으므로 이에 대한 검사가 필수적이다.  가장 손쉬운 검사는 신장의 초음파 검사이다.  여기에서 이상이 의심되는 경우는 경정맥 신우조영술(intraveno- us pyelogram: IVP)을 시행한다. 척추에 대한 MRI 검사를 시행하는 경우는 MRI의 관상면 상에서 신장의 이상을 발견할 수 있다.

마) 임상병리 검사와 폐기능 검사 (Laboratory and pulmonary function test)
  척추 변형을 주소를 내원한 환자에서도 간혹 임상병리 검사(laboratory test)가 필요한 경우가 있다.  백혈구 수와 적혈구 침강 속도(ESR)를 검사함으로써 척추의 결핵이나 화농성 염증이 있는지 알 수 있다.  Hodgkin 림프종과 호산구 육아종(eosin- ophilic granuloma)과 같은 척추 종양에서도 ESR이 상승한다.  강직성 척추염이 의심되는 경우는 HLA-B27을 검사한다.
  천식, 기종(emphysema)과 같은 폐쇄성 질환(obstructive disease)에서의 폐기능 검사 소견은 폐활량(vital capacity: VC)은 정상인 반면에 호기 속도(expiratory flow rate)가 감소된 소견을 보인다.  이에 반하여 측만증에서의 폐기능 겸사는 폐 섬유증(pulmonary fibrosis)과 같이 폐의 팽창이 제한되는 질환(restrictive disease)의 양상을 보여, 폐활량은 감소되나 호기 속도는 정상인 소견을 보인다.  총폐용량(total lung capacity: TLC)은 잔류 폐용량(residual volume: RV)과 폐활량이 합이다(TLC = RV + VC).  측만증에서 잔류 폐용량은 정상이며 폐활량만 감소되므로 전체적으로 총폐용량은 약간 감소된다.  정상인에서도 나이가 듦에 따라 산소 분압이 점차로 낮아진다.  측만증 환자에서는 이와 같은 나이에 따른 산소 분압의 하강이 더욱 두드러진다.
  폐활량은 측만증 환자에서 폐기능을 검사하는 가장 간단한 방법으로 나이와 신장(height)을 기준으로 계산하는데, 측만증 환자에서의 신장은 만곡의 정도에 따라 달라질 수 있는 부정확한 수치이다.  예를 들면 30세의 160cm의 신장을 가진 남자의 실제 신장은 170cm일 수 있다.  따라서 신장 대신에 상완부 전장(arm span)을 이용하는 것이 바람직한데, 여자에서의 예상 신장 = arm span/1.01, 남자에서의 예상 신장 = arm span/1.03의 공식을 적용한다.
  측만증의 각도가 70도 이하인 환자에서는 폐기능 장애에 의한 증상이 잘 생기지 않는다.  운동시 호흡 곤란(dyspnea on exertion)은 Cobb 각도 90~100도 이상의 흉부 만곡에서 나타나며 120도 이상의 만곡을 가진 환자에서는 이산화탄소 잔류, 폐성 고혈압(pulmonary hypertension), 폐성심(cor pulmonale) 등의 증상이 나타나게 된다.  폐기능의 장애를 일으키는데 Cobb 각도와 함께 고려해야 할 요소는 흉부 전만곡(thoracic lordosis)이다.  Marfan 증후군 환자에서와 같이 흉부의 후만곡이 없어지면서 전만곡이 생기게 되면 흉곽의 전후 직경(anteroposterior diameter)이 작아지면서 폐를 압박하여 폐활량이 감소하게 된다.  측만증의 각도가 60도 정도밖에 되지 않는 환자에서도 흉부 전만증이 있게 되면 폐활량이 50%까지 감소하여 심각한 폐기능의 장애를 초래하게 된다.

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  측만증 환자의 폐기능을 고려할 때에 또 다른 중요한 요소는 마비성 측만증의 여부이다.  마비성 환자에서는 같은 각도의 비마비성 환자와 비교하여 총폐용량, 잔류 폐용량 모두 낮은 수치를 보이는데 이는 호흡에 관계하는 근육이 약하기 때문이다.
  수술이 필요하다고 판단되는 측만증 환자에서 꼭 시행하여야 할 폐기능 검사는 폐활량 검사(spirom- etry)와 동맥혈 가스 검사(ABGA)이다.  폐활량이 60%이하인 환자에서는 수술후 호흡 합병증의 가능성이 높으며, 폐성 고혈압이나 폐성 심(cor pulmo- nale)이 있는 측만증 환자에서 수술적 치료는 금기이다.

3) 자연 경과(Natral history)
  질환의 자연 경과란 질환을 치료하지 않고 그대로 방치하였을 때 어떤 경과를 밟느냐 하는 것으로 자연 경과를 알아야 질환의 진행(progression)의 빈도(incidence)나 진행의 위험 인자(risk factor)를 알 수 있고 이를 통하여 적합한 치료 방침을 결정할 수 있을 뿐 아니라 치료의 결과를 적절히 평가 할 수 있다.
  척추측만증의 자연 경과에 대한 연구는 병원을 찾아온 환자를 통해서나 학교 검진(school screening)을 통하여 이루어지고 있으나 이러한 조사방법에 따라서 결과의 차이가 있을 수 있으며 척추측만증의 기준이나 연령군, 추시 기간 등에 따라 차이가 있어서 비교하기가 쉽지 않다.  그러므로 되도록 많은 수의 환자를 대상으로 하고 성장이 끝날 때까지의 추시가 되어 연구 결과를 참고로 해야 할 것이다. (표 7-1-1)

 

표 7-1-1. 만곡 진행의 자연 경과
출 처	샘 플	나이	인원수	추시, 년	만곡 크기	호전된	변화 없음	5도이상 진행
Rogala et. al., 1978	검사	12-14	603	2	6-21	3%	NA	6.80%
Gore et. al., 1981	검사	12-14	208	0.5-5.3	NA*	12%	77%	11%
Lonstein & Carlson, 1984	소급	10.5- 15.6	727	0.3-7.3	5-29	11%	66%	23%
Willner & Uden, 1982	검사	7-16	96	<9	>19	NA	25%	60%
Bunnell, 1986	소급	10-15	123	>1	10-49	0	32%	68%
Weinstein et. al., 1981	소급	38-70	319	31-51	심한 만곡	NA	NA	68%
* NA : 적용할 정보가 없음

  가) 유병률(Preval‎ence)
  유병률이란 어떤 한 시점에서의 어떤 인구군 중 질환에 이환된 비율을 뜻하며 이는 집단 검진을 통해서만이 알 수 있다.  측만증의 유병률을 연구하는데는 결핵 검진을 하기 위하여 촬영한 흉부 사진(chest radiograph)을 이용하여 검사하는 방법과, 학교 검진을 통한 방법의 두 가지가 있다.
  흉부 사진을 이용하여 측만증의 유병률을 알아보는 것은 요부 만곡을 볼 수 없다는 단점은 있지만 흉부 만곡은 비교적 잘 알 수 있다.  Shands와 Eisberg 등은 1955년 미국의 Delaware에서 결핵 검진을 위하여 흉부 사진을 찍은 사람 중 14세 이상 50,000명을 검사하여 10도 이상의 만곡은 1.9%에서, 20도 이상의 만곡은 0.5%에서 발견되었다고 보고하였다.
  학교 검진에서는 잘 훈련된 간호사에 의한 검진에서 3.6~6.5%의 아동이 양성으로 판정 받아 정밀 검사를 위해 이송되며 그중 1/3에서는 11도 이상의 만곡을 가진 것으로 판정 받는다고 하며 5도 이상의 만곡은 평균 4~10%의 유병률이 보고되고 있다.  Cobb각도가 10도 이상인 경우를 측만증이라고 정의하였을 때 평균 1~3%의 유병률을 갖고 있다.  Rogala 등이 1978년도에 시행한 Montreal study에서는 12~14세의 사이의 아동 26,947명을 대상으로 5도 이상의 만곡은 4.5%, 10도 이상의 만곡은 2%로 보고하였다.  가장 많은 학생을 대상으로 한 학교 검진은 1982년 Lonstein 등 에 의하여 미국의 Minnesota에서 시행된 연구이다.  7년여에 걸쳐 12~14세 사이의 학생 147만 여명을 검사하였다.  이 연구 결과를 보면 대상 학생의 3.4%가 좀 더 정밀한 검사를 위하여 병원으로 의뢰되었으며 검사 결과 대상학생의 1.1%가 측만증을 가지고 있는 것으로 밝혀졌다.  일본의 경우 1977년 Inoue 등이 2,000명의 학생을 대상으로 한 연구에서 보면 1.37%가 구조성 측마증을 가지고 있었으며, 같은 Takemitsu 등의 연구를 보면 약 7000명을 조사한 경과 10도 이상의 측만증의 유병률은 1.92%이었다.  스웨덴에서 17,000명의 7~16세의 학생을 대상으로 한 연구를 보면 여자는 3.2%에서, 남자는 0.5%에서 10도 이상의 만곡을 보였으며 20도 이상의 만곡은 1.1%에서 발견되었다.  우리 나라에서는 석 등에 의하면 중고등학생의 검진에서 5도 이상의 각도를 가진 측만증의 빈도는 전체 수검자의 4.68%(남 0,74%, 여 6.43%)이었으며 이 중 10도 이상은 2.28%, 20도 이상은 0.27%, 30도 이상은 0.08%이었다.
  남녀의 비는 만곡이 작을 수록 남녀 비가 큰 차이가 없으나 만곡이 클수록 여자의 비가 높아지고 진행하는 만곡과 치료를 요하는 만곡일수록 여자의 비가 훨씬 큰 것으로 일반적으로 나타나고 있다. 

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Willner와 Uden은 7~16세 사이의 아동 17,181명을 대상으로 검진항 결과 5도 이상은 남녀 비가 1.2% : 4..3%, 10도 이상은 0.5% : 3.2%, 20도 이상에서는 0.14% : 1.6%로 보고 하였고 Monteral study 에서는 6~10도 사이의 남녀 비는 1:1 이나 20도 이상의 만곡에서는 1:5.4이고 치료를 요하는 만곡에서는 1:7.2로 보고하였다.  또한 5도 이상의 만곡붕 3~22%에서는 자연 소실(spontaneous resolution)을 보이며 이들 중 대부분은 10도 이하의 만곡이고 특히 남아에서 이러한 경향을 보여 이등은 일종의 비구조성 만곡일 가능성이 높다고 여겨진다.

  나) 측만증의 경과(Natural history fo scoliosis)
  치료의 대상이 되는 측만증 환자가 치료를 받지 않은 경우 그 만곡이 어떤 경과를 보일지 쉽게 예측 할 수 없다.  어떤 환자에서는 만곡의 각도가 오히려 감소하기도 하고 다른 환자에서는 짧은 시간내에 만곡이 급격히 증가하기도 한다.  이와 같이 서로 다른 경과를 보이는 데에는 만곡의 원인, 만곡이 발견된 연령, 발견 당시 만곡의 각도, 유전적인 소질, 추체의 해부학적인 변형의 정도, 만곡이 생긴 부위 등 여러 가지 요소가 관련이 있다고 생각된다.
  치료받지 않은 환자들에 대한 장기적인 추시 연구로는, 1968년 Nilsonne과 Lundgren, 1968년 Nachemson, 1969년 Collish와 Ponseti의 세 가지 연구가가 가장 대표적이다.  Sweden에서 나온 앞의 두 연구는 여러 가지 원인의 측만증을 분류하지 않고 한데 묶어서 연구하였다는 단점이 있음에도 불구하고 40~50년의 추시 기간과 90% 이상의 높은 추시율(retrieval‎ rate)로 인하여 높이 평가되고 있다.  이 연구들에 따르면 측만증 환자를 치료하지 않고 방치할 경우, 정상인에 비하여 약 2배 이상의 사망률을 보이며 요통의 빈도도 상당이 높고 노동 능력, 결혼, 일상 생활에서의 적응도 등에서 심각한 문제점을 나타내는 것으로 보고되고 있다.  반면에 Ponseti 등의 연구는 특발성 측만증 환자들만을 약 24년간 추시하였으며 환자들의 초기 방사선 사진이 가용한 우수한 연구라는 점에도 불구하고 Sweden의 연구와 비교하여 60% 정도의 추시율이 단점으로 지적되고 있다.  이 연구에 따르면 60도 이상의 만곡이 있는 환자의 2/3에서 폐활량의 현저한 감소가 있으며 60~80도의 흉부 만곡이 가장 진행을 잘하는 것으로 나타났다.  그러나 요통의 빈도는 Sweden의 연구와는 달리 대조군보다 그다지 높지 않았다.
  (1) 요통
  요통은 측만증 환자에서 가장 흔한 증상이다.  요통의 빈도는 설문지의 양식에 따라 달라지고, 일반인들의 요통의 빈도가 높은 점 등을 고려할 때에, 측만증 환자에서 요통의 정확한 빈도를 알기는 어렵다.  하지만 요통의 빈도나 정도는 만곡의 부위, 만곡의 크기, 퇴행성 관절염의 정도 등과 별로 관계가 없다.  즉, 80도 만곡에서 요통이 전혀 없을 수도 있고, 반면 같은 부위의 20도 만곡에서 오히려 심한 요통이 있을 수 있다. 

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간혹은 주 만곡에서 통증이 없는데 대상 만곡에서 심한 요통이 생길 수도 있다.  따라서 요통을 항상 측만증과 연관시켜서는 안된다.  그러나 요부, 흉요부 만곡에서, 특히 만곡의 하단에서 추체간의 측방 전위(translatory shift, lateral spondylooisthesis)가 있을 때에는 요통이 심한 것으로 되어있다.
  척추측만증의 후유증에 의해 통증이 유발될 수 있으며 이는 만곡의 첨부(apex), 흉추부 늑골 돌출고(rib hump), 늑골과 장골능사이, 요추부 등에서 나타날 수 있다.  60도 이상의 만곡, 특히 요추부의 만곡에서는 요통의 빈도가 큰 것으로 보고되며 추간판의 퇴행성 변화와 협착, 후관절의 비후, 측방 전위증 등이 병발되면서 신경근의 압박 및 척추관 협착증 등의 증세를 동반할 수 있다.
  Kostuik 등은 성인의 요부, 흉요부 만곡에서, 치료하지 않고 방치된 특발성 측만증(untreated idiopathic scoliosis)과 나이가 들어서 생긴 퇴행성 측만증(de novo degenerative scoliosis)을 감별하여야 하며 후자에서 특히 요통이 심하다고 하였다.

  (2) 만곡의 진행
  측만증 환자를 추시할 때, 각도가 작은 만곡은 매 6~8개월마다, 각도가 큰 만곡은 3~4개월마다 단순 방사선 검사를 해야 한다.  방사선 검사상 20도 미만의 작은 만곡에서도 10도 이상의 증가를 보일 때, 20도 이상의 큰 만곡에서는 5도 이상의 증가를 보일 때에 만곡이 진행한다고 간주한다. 그러나 만곡의 크기를 Cobb의 방법으로 측정할 때 측정하는 사람에 따라 5~7도 정도의 차이가 날 수 있으며(interobserver reproducibility), 방사선 사진을 찍은 시간에 따라 아침과 저녁 사이에 5~10도의 차이가 날 수 있다는 점을 유념하여야 한다.
  척추측만증의 증가와 관계가 있다고 보고되어 온 여러 인자 중 가장 널리 인정되고 있는 것은 나이와 만곡의 크기이다.  나

이가 어릴수록 만곡의 크기가 클수록 만곡이 증가할 위험성이 크다.  Lonstein과 Carlson은 19도 이하의 만곡을 가진 13~15세 사이의 여아에서는 5도 이상 진행 할 가능성이 10%인 반면 15세 이상의 경우는 4%에서만 관찰되었고 Bunnell 등은 10~49도 사이의 만곡을 가진 12세 이하의 아동에서 5도이상 진행할 가능성 88%, 12~15세 사이에서는 56%, 15세 이상에서는 29%로 감소됨을 보고하였다.  따라서 발육 촉진기(growth spurt)를 아직 지나지 않은 경우는 만곡의 증가를 유심히 관찰하여야 한다.  그 외에 관계가 있다고 보고되는 위험 인자는 만곡의 위치로서 대개 흉추부의 만곡과 이중만곡의 경우 진행하는 경향이 크다고 보고되어 있으나 저자들마다 조금씩 차이는 있다(표7-1-2).
그러나 요추 만곡이 진행할 가능성이 가장 적다는 데는 거의 일치된 의견을 보이고 있다.  또한 척추체의 회전 정도는 33%이상의 회전이 있는 흉추 만곡에서 진행할 가능성이 크며 만곡 첨부의 위치, RVAD, 여성 등도 위험인자로 꼽히고 있다.
  Lonstein과 Carlson은 만곡의 증가와 관계가

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있는 요소는 6가지로 요약하였다.  이중 4가지는 성장과 관계가 있으며(성장요소) 2가지는 만곡고 관계가 있다(만곡 요소).

성장 요소(growth factors)
1. 환자의 나이가 어릴수록 진행을 잘 한다.
2. 초경(memarche) 이전에 진행을 잘 한다.
3. Risser 증후가 낮을수록 진행을 잘 한다.
4. 여자에서 남자보다 10배 정도 진행을 잘 한다.

만곡 요소(curve factors)
1. 이중 만곡(double curve)이 단일 만곡(single curve) 보다 진행을 잘 한다.
2. Cobb 각도가 클수록 진행을 잘 한다.

 

  성장 요소인 Risser 증후와 만곡 요소인 Cobb 각도를 이용하여 만곡의 진행 가능성(probability of curve progression)을 표 7-1-3과 같이 계산하였다.  단순 방사선 사진상 18도의 Cobb 각도를 가지고 있는 환자에서 성장 상태가 Risser 3 단계라면 만곡이 진행될 가능성은 2% 미만이므로 특별한 치료가 필요하지 않다.  반면에 Cobb 각도가 25도이고 Risser 1단계인 환자에서는 만곡이 진행할 가능성이 68%이므로 적절한 치료를 하면서 주의 깊게 추시를 해야 한다.
  만곡의 진행과 관계가 있는 또 다른 중요한 요소로는 흉부 후만의 소실(loss of thoracic kyphosis)이 있는데, 흉부 저후만(thoracic hypokyphosis)이 어떻게 만곡의 진행을 촉진하는지 그 기전은 아직 잘 모른다.
  일반적으로 성장이 완료되면 만곡의 진행도 멈추는 것으로 생각되고 있으나 성장 완료 후에도 증가 속도는 미미하나 계속적인 만곡의 증가가 있는 것으로 보고되고 있다.  성장이 완료된 후의 만곡 증가의 기전은 중력과 근육의 작용에 의한 가라앉음(settling) 현상과 나아가 퇴행성 변화가 만곡의 진행을 일으킬 수 있다.  또한, 척추의 성장은 일반적 장골의 성장 완료 이후에도 2~3년간 지속되기 때문에 골격 성장 완료 이후에도 만곡의 증가가 지속 될 수 있다.  Weinstein과 Ponsetti는 102명의 측만증 환자를 성장이 완료된 후 약 40년간 추신한 결과 5도 이상의 만곡의 증가가 68%에서 나타났으며 성장 완료시 척추체의 회전의 정도가 심할수록, 만곡의 크기가 클수록 만곡 증가의 위험성이 높다고 하였다.  성장 완료시 30도 이하의 만곡을 보인 경우는 추시 과정에서 만곡의 진행이 거의 없었으며 30~50도 사이의 만곡은 흉추 만곡이나 흉요추부 만곡에서 평균 19도의 진행을 보인 반면 50~75도 사이의 만곡은 평균 30도의 증가를 보여 1년 평군 1도의 속도로 만곡이 진행한다고 하였다.

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  Ascani 등은 187명의 측만증 환자를 평균 33.5년간 추시한 결과 모든 환자에서 골격 성장의 완료 이후에도 만곡이 증가하였으며 평균 0.4도의 속도로 증가하였다고 하였다.
  측만증의 유형에 따라서 다른 경과를 보인다.  유아기형 측만증(infantile scoliosis)의 경과는 크게 두 가지 형태를 취한다.  일부는 진행하나 많은 수에서 자연적으로 소실되는 것으로 알려져 있다.  James 등은 212명의 유아기형 측만증 중 77명(36%)은 자연 소실형이었으며 이들 중 73명은 1세 이전에 발병된 만곡으로서 대개의 만곡은 20도 이내였다고 하였다.  반면에 135명은 진행하는

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만곡이었으며 이들 만곡은 치료받는 경우에도 많은 수에서 70도를 넘는다고 하였다.  진행형은 5세 이전에 빠르게 악화되고 성장에 맞추어 완만한 진행을 보이다가 다시 청소년기 성장기에는 심하게 악화되는 과정을 밟아 치료가 매우 어렵다.  진행형 가운데 걷잡을 수 없이 악화되는 만곡을 악성형으로 부르기도 한다.  진행형과 소실형은 초기에는 구별이 쉽지 않다.  Mehta는 흉부 만곡의 후전면 방사선상에서 첨부 추체의 척추체와 늑골두가 겹쳐지지 않은 상태를 phase I, 겹쳐진 상태를 phase II 라고 하였으며, rib vertebral angle difference (RVAD)를 측정하였다(그림 7-1-14).
  진행형은 RVAD가 대개 20도 이상으로 점차 증가하거나 변화가 없고 특히 늑골두와 척추체가 겹치는 phase II로 변화하는 것으로 phase II는 모두 진행형으로 생각되다고 한다.
  연소기형 측만증은 유아기형 측만증에서 청소년기형 측만증으로 이행되는 과정의 중간적 특징을 띄고 있으며 6세 이전의 만곡은 유아기형과 비슷한 양상을 보이고 7~10세 사이의 만곡은 청소년기형과 비슷한 양상을 보인다.  그러나 연소기형 측만증의 자연 경과는 일반적으로 진행하는 양상을 보이며 Kahanovitz는 Milwaukee 보조기로도 진행을 막기가 어렵다고 하였다.  추시 결과가 보고된 예가 드물어 자연 경과를 알기는 어려우나 Figuerido와 James 등은 98례 중 7례는 자연 소실되었고 20예는 10도 이하의 증가를 보였으나 71예는 치료를 필요로 할 정도로 진행되어 결국 55예에서는 수술적 치료를 시행하였다고 하였다.  다른 여러 문헌에서도 진행되는 경우가 대개 71~83%까지 보고하고 있으며 수술율도 27~56%까지 보고되고 있다.  이들 만곡의 진행 위험 인자로는 RVAD가 20도 이상인 경우, 만곡의 크기, 만곡의 양상 등이 꼽히고 있다.

   청소년기형 측만증은 연소기형이나 유아기형보다 경과가 양호한 것으로 여겨지고 있으며 진행하는 빈도는 약 5~47.5%까지 다양하게 보고되고 있다.  Brooks 등은 5도 이상의 만곡을 가진 3,492명에서 5도 이상의 진행이 5%로에서 관찰되었다고 하였으며 Rogala 등은 6~20도 사이의 만곡을 가진 603명에서 5도 이상 진행된 경우는 6.8%이었다고 보고하였다.  Lonstein과 Carlson은 5~29도의 만곡을 가진 727명의 추시 결과 23%에서 5도 이상의 진행을 관찰하였고 이는 환자의 성장 여력과 만곡의 크기, 만곡의 부위에 따라 진행 여부가 결정된다고 하였다.  우리 나라와 비슷한 일본의 경우 Yanauchi는 20~45도 사이의 만곡을 가진 122명중 47.5%에서 5도 이상의 증가를 관찰하였다.

  (3) 폐 기능의 감소
  측만증의 각도가 70도 이하인 환자에서는 폐기능이 떨어져 문제를 일으키는 경우가 드물다.  흉부 만곡이 90도 이상인 경우 폐활량이 현저히 감소되어 운동시 호흡 곤란이 나타나며, 폐성 심에 의한 조기 사망의 가능성이 정상인보다 2배 이상 높다.
  Dickson 등은 특발성 측만증을 그 발생 연령에 따라 5세 이전에 시작되는 조기 발현형과 5세 이후에 생기는 지연 발현형으로 나누었다.  폐포나 폐 혈관계등의 호흡기 계통의 발달은 태어난 이후에도 계속되어 5세 무렵까지 진행된다.  5세 이전에 측만증이 생기면 호흡기 계통이 제대로 발육하지 못하게 된다.  즉, 조기 발현형에서는 호흡기 계통의 발달 장애로 호흡기능의 장애가 나타날 수 있다.  반면에 지연 발현형에서는 호흡기 계통의 발달이 다 끝난 이후에 측만증이 생겼으므로 호흡 기능의 장애가 잘 생기지 않는다.  예를 들어 같은 90도의 만곡이라고 할지라도, 5세 이전에 발현된 만곡이면 호흡 부전이 생길 수 있지만 지연 만곡이라면(예를 들면 청소년기 특발성 측만증) 호흡 부전은 생기지 않는다.
  여러 가지 연구 결과를 종합하여 보면, 90도 이상의 흉부 만곡을 치료하지 않을 경우 폐활량이

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현저히 감소하여 폐성 심 등으로 정상인보다 약 2배의 사망률을 보이며 요통의 빈도도 높고 척추 변형에 따른 자아상의 상실로 심리적인 장애도 초래하게 된다.

  다) 척추측만증의 진행 기전   (Mechanism fo curve progression)
  척추측만증에서 만곡의 진행은 신장의 성장과 밀접한 관계가 있으며 성장기에 만곡의 증가가 가장 심하다.  척추의 성장은 발육 촉진기가 될 때까지는 거의 일정한 속도로 진행하다가 발육 촉진기를 지나면 성장 속도가 감소하여 골격 성장의 완료와 함께 척추 성장도 거의 완료되나 상하지의 성장 완료시 척추 성장은 약 82% 정도 진행되어 이후에도 2~3년간은 척추 성장이 지속된다.  또한 Roaf 등은 중력과 근육의 작용에 따른 역학적 힘에 의해 만곡의 증가가 일어난다고 하였고 Perdriolle도 이러한 역학적 힘에 의해 척추체의 사다리꼴 변형이 발생하고 이에 따라 점차적으로 만곡이 진행한다고 하였다.

4) 보조기

  보조기의 사용은 수술적 치료의 대상이 되지 않는 중등도의 만곡 즉 30~40도 사이의 만곡에서 특히 효과적인 것으로 생각되며 요즈음은 재질과 제작 기법의 발달로 보조기의 역할이 증대되고 있다.
  척추측만증의 치료에서 보조기의 역할은 만곡의 진행을 방지하는 것이며 결코 만곡을 감소시키지는 못하여 보조기 착용시의 호전되었던 만곡은 보조기 사용을 끝낸 이후 1~2년 사이에 본래의 만곡 각도로 돌아가게 된다.

  가) 연혁

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  척추측만증에서 성공적으로 사용된 진정한 의미의 첫 보조기는 1946년 Walter Blount와 Albert Schmidt가 고안한 Milwaukee 보조기로서 이는 원래 소아마비 환자의 마비성 측만증의 수술후의 고정 기구로서 개발된 것이었다. 초기의 형태 중 턱 받침(chin pad)은 치아의 부정교합(malocclusion)과 하악의 성장에 지장을 초래하여 1969년 Blount는 턱 받침을 없애고 머리를 바로 세우는 역할만을 위하여 인후 주형(throat mold)으로 대치하였으며 인후 주형으로도 만곡 교정의 소실이 없음이 밝혀졌다. 골반대(pelvic girdle)도 초기의 가죽에서 epoxy, Orthoplast를 거쳐 현재는 plastic으로 대치되었다. Milwaukee 보조기의 design의 개량과 함께 상부구조물(superstructure)이 없는 underarm brace 또는 흉요천추 보조기(TLSO)가 개발되었다.

  나) 보조기의 종류
  많은 다른 형태의 보조기들이 척추측만증의 치료에 사용되고 있으나 크게 경흉요천추 보조기(CTLSO)와 흉요천추 보조기(TLSO)의 두 가지 형태로 나눌 수 있다. CTLSO는 대표적으로 Milwaukee 보조기나 TLSO에 상부구조물을 부착한 형태이며 TLSO는 다시 high-profile design과 low-profile design으로 나눌 수 있다(그림 7-1-15, 16). 표준형 Boston 흉요추 보조기나 Wilmington plastic jacket 등이 low profile 보조기이며 Boston 흉추 보조기 형태가 high profile TLSO design이다.

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  만곡 교정의 방법에 따라 능동적 보조기와 수동적 보조기로 나뉘기도 한다.  능동적 보조기는 만곡의 볼록한 쪽에 압박 받침(pad)을 대고 반대편에 압력을 피할 수 있는 relief area를 두어 능동적 근육 수축에 의한 동적 교정을 유도하여 척추를 교정된 자세로 유지하게끔 하는 것이다.  Boston 보조기나 Milwaukee 보조기가 이에 속한다.  수동적 보조기는 전접촉 보조기로서 보조기내에 능동적 교정을 할 수 있는 공간이 없는 보조기이다.  Wilmington plastic jacket이 이 범주에 속하는 보조기이다.
  Milwaukee 보조기는 골반 기부(pelvic module), 금속 수직대(upright), 흉부 받침, 인후주형(throat mold), 후두부(occipital) 받침으로 구성되어 있으며 Boston 보조기는 미리 제작된 polypropylene 골반 기부로서 골반대(pelvic girdle)는 개인별로 깍아서 손질하고 안쪽은 polyethylene foam으로 대어서 처리하여 각가 다른 형태의 압박 받침을 대어 환자의 몸에 맞게 교정 할 수 있다.  필요에 따라 전자부받침(trochanteric pad), 전상 장골극 받침(ASIS pad), 액와부 확장을 붙이기도 한다.

  다) 작용기전(Mechanism of action) 

  척추측만증은 관상면, 시상면 그리고 축상면에서의 3차원적인 변형이므로 보조기에 의한 교정력도 이 3차원적인 변형을 교정하는 방향으로 작용되어야 한다.  그러나 아직까지는 3차원적인 교정을 가능케 하는 보조기는 찾아보기 어렵다.
  척추 보조기에 의한 척추측만증의 교정력은 신연력(distraction force)과 3점 고정(3 point fixation)에 의한 측방 전위력(lateral translational force)이다(그림 7-1-17). 처음에는 후두부 받침과 턱 받침에 의한 신연력이 가장 중요한 것으로 생각되었으나 턱받침에 의한 부정교합의 문제가 발생하고 하악에 신연력이 없이 후두부 받침과 흉부 받침만 적절히 착용하여도 교정력이 감소하지 않는다는 사실들이 밝혀지면서 신연력보다는 흉부 받침에 의한 측방 전위력이 더 중요한 것으로 판정되었다.  White와 Panjabi는 50도 이하의 만곡에서는 측방전위력이 더 효과적이며 50도 이상의 만곡에서는 신연력이 더 효과적이라는 것을 보여 주었다.  Milwakee 보조기의 생체역학에 대한 더 자세한 분석은 Andriacche 등에 의해 이루어졌으며 그등은 컴퓨터로 재구성한 척추 모델을 이용하여 여러 가지 힘과 보조기의 구성물들에 의한 만곡의 반응을 연구하였다.  견인, 상지 지지대 및 여러 다른 부위에 측방 받침을 착용하였을 경우의 교정력을 연구하여 가장 적합한 지침을 제시하였다.  그러나 이 연구에서는 시상면에서의 만곡을 고려하지 않았다.  시상 만곡의 변화가 측만증

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의 만곡에 미치는 영향에 대하여 여러 저자들이 보고하였는데 Watts 등에 의한 이른바 'lumbar flexion(delordosation)'으로 요추부 전만각을 감소시키므로써 보조기 착용에 의한 교정을 증대시킬 수 있다고 보고하고 있으며 Uden과 Willner는 단순한 요추 굴곡만으로도 주 만곡을 9도, 소 만곡을 8도 정도 감소시켜 요부 굴곡 자체만으로도 Milwaukee 보조기와 같은 정도의 교정력을 보였다고 하였다.  실제적으로 Boston 보조기나 Milwaukee 보조기의 골반 기부도 요추 굴곡을 시킨 상태에서 제작되고 있다.  Boston 보조기의 기본적인 형태는 15도 요부 굴곡, 전방 복부 압력의 증가, 허리에서의 고정을 제공한다.  Boston 보조기는 삼차원적 동적 교정을 제공하는 것으로 보고되고 있어 Aaro 등은 CT를 이요하며 Boston 보조기의 반회전(derotation) 효과를 증명하기도 하였다.

  라) 보조기의 선택
  보조기의 선택하는데 현재 가장 보편적으로 사용되는 지침은 만곡의 위치에 따른 것이다. 첨부가 제 10흉추 이하일 때는 TLSO에 의한 치료가 가장 좋으며 첨부가 제 7~9 흉추사이일 때는 TLSO로 치료하기가 쉽지 않아 만곡의 오목한 부위에 액와부 확장을 첨가하는 것이 만곡의 교정도를 높일 수 있다.  첨부가 제 6흉추 이상인 만곡은 실제적으로 보조기로 교정하기가 어렵고 보조기로 치료 불가능한 부위로 꼽히고 있다.  Jonasson Rajala 등은 첨부가 제8흉추보다 상부의 흉추 만곡은 보조기의 종류에 상관없이 결과가 나쁘며 만일 보조기를 선택한다면 그래도 CTLSO를 선택 할 수밖에 없다고 하였다.

  마) 착용 적응증 (Indications)
  보조기 치료의 적응증을 결정하는 가장 중요한 요소는 환자의 잔여 성장과 만곡의 크기, 만곡의 진행 여부이다.  그 외에 만곡의 위치, 만곡의 유연성도 적응증을 결정하는데 참고로 삼아야 한다.  따라서 보조기 치료의 가장 중요한 적응증은 골격 성장이 끝나지 않은 아동에서의 진행성 만곡이다. 소아에서 잔여 성장이 얼마 남아 있는가를 판정하는 기준으로는 임상적으로 여러 가지 방법이 있으나 가장 쉽고 흔하게 이용하는 지표는 Risser 증후이며 그 외에 Greulich-Pyle의 골 연령을 사용할 수도 있다. 척추체 환골단 및 신체에 나타나는 성징후, 즉 신장의 변화, 초경 여부, 유방의 발달, 체모의 발달등을 관찰하여야 한다.  적어도 6개월 내지 1년 이상의 잔여 성장이 남아 있을 때 보조기 착용이 정당화 될 수 있으며 초경이 일어난 후 6개월 이내나 Risser 증후 2 이전이면 보조기 착용을 시작 할 수 있다.
  만곡의 크기에 관하여는 과거 Moe는 15도 이상

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이면 보조기 착용을 권유한 적도 있으나 현재는 일반적으로 25도 이상의 만곡에서 주로 권자되고 있고 30~40도 사이의 만곡에서 가장 확실한 효과를 볼 수 있다.  40도 이상의 만곡에서는 실패할 확률이 높아 권장되고 있지 않으나 어린 소아의 경우 수술을 지연시키기 위해 착용할 수도 있다.  25~30도 이하의 만곡에서는 3개월 내지 6개월마다의 추시를 통해 적어도 5도 이상의 진행이 있을 경우에 보조기 착용을 시작한다.
  Lonstein과 Winter는 Risser 증후 0인 성장기 아동에서 25도 이상의 만곡은 진행 여부를 관찰할 필요 없이 보조기 치료를 시작하는 것이 바람직하다고 하였다.
  따라서 만곡이 40도 이상인 경우, 골격 성장이 거의 끝난 경우, 상부 흉추의 만곡인 경우, 만곡이 매우 완고한 경우에는 보조기 치료의 대상으로서는 적합하지 못하다(표 7-1-4).

  바) 착용 계획
  보조기의 착용 방법은 대체적으로 골격 성장이 끝날 때까지 하루에 23시간 착용하는 것을 원칙으로 하며 골격 성장의 완성은 대개 Risser 증후 4(?)를 기준으로 삼고 있다.  이때부터 점차 착용 시간을 줄여 가게 된다.  착용을 중지하는 방법은 조금씩 다르나 대개 10개월 내지 12개월에 걸쳐 보조기를 벗는 시간을 점차 증가시켜간다.  3개월마다 4시간씩 벗는 시간을 증가 시켜 가거나 3개월마다 2, 4, 8, 16시간으로 벗는 시간을 배로 늘려 가는 방법도 있다.  그 이후에도 1~2년간은 자는 동안에만 착용을 권하기도 한다.
  환자의 순응도에 따른 문제 때문에 부분 시간 착용을 시도한 보고도 있으며 이들도 23시간 착용에 못지 않은 결과를 보고하고 있다.  이들은 대개 하루에 16시간 착용하는 방법을 사용하였으나 최근에는 Charleston bending brace를 이용한 야간 보조기 착용으로도 좋은 결과를 보고한 예도 있어 이들의 장기 추시 결과도 유의해 지켜보아야 할 것이다.  그러나 부분 시간 착용은 35도 이하의 만곡에서 RVAD가 20도 이하인 경우나 유연성이 큰 만곡에서 사용하여야 좋은 결과를 기대할 수 있다.

  사) 보조기 치료의 결과
  보조기 착용에 의한 만곡의 반응은 다양하게 나타날 수 있으나 대개 보조기 착용 6개월 이내에 만곡의 교정이 가장 크며 이때는 평균 50%정도의 만곡 교정이 있으나 그 이후는 조금씩 교정의 소실이 있게 되어 보조기 착용이 끝날 때까지는 약 15%정도의 만곡 교정이 유지되며 이후 2년에는 원래의 각도로 돌아가게 된다. 보조기 치료를 끝내고 2년 이상의 추시가 이루어졌던 여러 연구에서 최종 만곡은 보조기 치료 시작시 보다 평균 0~3도의 호전이 있음을 보고하여 보조기가 만곡의 진행은 억제하나 교정에는 큰 효과

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가 없음을 알 수 있다(표 7-1-5).

  보조기 치료의 실패에 대한 판정 기준은 저자들마다 다르나 보조기 착용 중이나 완료후 5도 이상 만곡이 증가된 경우, 또는 수술적 치료를 시행하게 된 경우 등이 속하게 된다.  Moe와 Kettleson은 Milwaukee 보조기로 치료하였던 169명의 아동에서 31명이 수술적 치료를 받았으나 이중 치료전의 만곡이 40도 이하인 경우는 1례만이 수술을 받았다고 하였으며 Carr 등은 치료전 만곡이 40도 이상인 경우의 1/3에서 수술을 시행하여야 했다고 하였다.  Keiser와 Shufflebarger는 보조기 치료가 끝난 이후 평균 9.6년의 추시에서 40도 이상의 흉추 만곡에서는 80%에서 수술이 필요하였던 반면 40도 이하의 만곡에서는 16%만이 수술을 필요로 하였다고 하였다.  Nachemson 등은 다기관(multicenter)간의 전향적 연구(prospective study)를 통하여 25~35도의 만곡을 갖고 골격 성장이 완료 될 때까지 추시가 가능하였던 247명의 소아를 대상으로 보조기를 착용한 군과 관찰만 시행한 군으로 나누어 보조기의 효과를 분석하였다.  111명의 보조기 치료군 중 17명에서 6도 이상의 진행을 보여 치료에 실패하였고, 관찰군은 129명중 58명이 실패하여 보조기 치료군의 성공률은 74%인 반면 관찰군에서는 34%에 불과하다고 하였다.  그러나 이들 결과는 자연 경과가 비교적 양호한 20~30도 사이의 만곡을 모두 포함한 결과여서 보조기의 효과를 단정하기는 어렵다.  보조기의 역할과 효과에 대한 판정을 하려면 반드시 만곡 진행의 자연 경과와 비교하여야 하며 치료를 하지 않았을 경우 68%의 진행을 보이는 30~40도 사이의 만곡이 보조기의 효과 판정에는 가장 적합할 것으로 생각된다.  Miller 등은 15~30도 사이의 만곡을 가진 255명의 소아에서 5도 이상의 만곡 교정이 비치료군에서 12%, 보조기 치료군에서 21%이었으며 만곡의 변화가 없는 비율도 두 군 사이에 큰 차이가 없어서 30~39도 사이의 만곡이 보조기 치료로 효과를 볼 수 있는 가장 좋은 각도로 생각된다고 하였다.  이러한 범위의 만곡을 가진 환자군을 대상으로 한 분석에서는 Winter 등은 평균 33(?)도의 만곡이 최종 추시에서 평균 2도의 교정이 있었으며 16%만이 수술을 받았다고 하였다. Eman(?) 등도 Boston 보조기를 이용하여 치료한 결과 평균 34도의 만곡이 최종 수시에는 4도이 교정을 얻었으며 16%에서 수술적 치료가 필요하였다고 하였다.

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  Milwaukee 보조기와 Boston 보조기의 비교 연구에서 Uden과 Willner는 첨부가 제7흉추~제3요추사이의 환자 57명의 환자에서 Boston 보조기의 첫 만곡 교정도가 41%인 반면 Milwaukee 보조기는 10% 정도로 Boston 보조기의 우수성을 보고하였고 Montgomery와 Willner도 Milwaukee 보조기의 실패율이 Boston 보조기의 5배라고 하였다.  껴챵디과 Renshaw는 Milwaukee 보조기가 대상실조 등 예기치 못한 결과가 있다고 하였다.  또한 미용적인 문제로도 Milwaukee 보조기의 사용은 많이 감소된 상태이다.
  보조기 치료에도 불구하고 만곡이 진행할 확률은 10~15%정도로 보고되고 있으며 이의 원인으로는 40도 이상의 만곡, 환자의 비순응도, 흉추 전만이 심할 경우 등이 꼽히고 있으며 만곡의 형태 중 상부 흉추나 흉추 만곡, 이중 흉추 만곡등도 보조기 치료시 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.  만곡의 유연성이 굴곡 검사에서 50%이하의 교정을 보이는 경우에도 예후가 좋지 않으며 보조기 첫 착용시 또는 6개월내에 50%이상의 만곡 교정이 있을 때는 좋은 결과를 예측 할 수 있다.

5) 치료

  측만증의 치료에 있어서 가장 먼저 유의하여야 할 점은 측만증에서의 변형은 이차원적인 변형이 아니라 추체의 회전 변형과 함께 시상면상에서도 정상적인 만곡 상태가 소실되는 3차원적인 변형이라는 점과, 이러한 변형의 가장 중요한 요소는 후만 변형이 아니라 전만 변형이라는 점이다.  아직 성정이 많이 남아있는 미성숙 척추에서 측만증의 정도가 심하여 수술을 요하는 경우, 이의 진행을 막기 위하여 후방 유합술(posterior fusion)을 하는 것은 측만증이 후만 변형이라는 생각에서 비롯된 잘못된 수술이다.  어린아이에서, 예를 들면 Risser 0 단계인 미성숙 척추에서, 후방 유합술만 하는 것은 유합된 골괴(fusion mass)에 의한 사슬 효과(tethering effect)로 뒤쪽은 못 자라고 앞쪽은 계속 자라므로 전만 변형을 더욱 악화시킨다.  이것은 ‘Crankshaft 현상’의 개념이다.  측만증에서 변형의 진행을 막으려면 전만 변형이 커지는 것을 막기 위하여 척추

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의 앞쪽, 즉 추체의 성장을 막아야 한다(arrest fo anterior growth).  따라서 수술을 한다면 후방 유합술이 아니라 앞쪽을 못 자라게 하는 전방 유합술 또는 전후방 유합술(circumferential fusion 또는 360도 fusion)을 하여야 할 것이다.
  측만증의 치료 목적은 경도의 만곡은 더 이상 진행되지 않도록 하고, 중등도 이상의 만곡인 경우 변형을 교정하고 유지시켜 신체의 균형을 얻는 것이다.  측만증의 치료는 크게 관찰, 보조기 착용, 수술의 세 가지로 나누어 생각할 수 있다.  대부분의 측만증 환자는 조기에 발견하여 적절한 방법으로 치료하면 심한 기형으로의 진행을 방지할 수 있다.

  가) 청소년기형 측만증 (Adolescent scoliosis)
  청소년기형 측만증에서 앞으로의 경과를 예상하고 치료를 결정하는데 있어서 만곡의 크기와 함께 현재 환자의 현재의 성장 상태가 중요  하다.  즉, 앞으로 성장이 얼마나 남아 있는가에 따라 예후가 달라지며 치료 방침도 달라지기 때문이다.  일반적으로 척추 변형은 성장이 급격히 이루어지는 사춘기 무렵에 증가한다.  예를 들어 같은 40도의 흉부 만곡이라 할지라도 10세 환자와 16세 환자에서는 치료가 전혀 달라진다.  전자에서는 만곡이 증가할 수 있으므로 Milwaukee 보조기, 수술 등의 적극적인 치료가 필요하며, 후자에서는 정기적인 추시만 하면 된다.
  현재의 성장 상태를 파악하는데는 나이 이외에도, 사춘기의 징후인 치모, 액와모가 나타난 시기, 초경 시기, 유방의 발달, Risser 징후, 골격 연령 등을 알아봄으로써 가능하다.
  청소년기형 특발성 측만증의 치료는 크게 비수술적인 치료와 수술적인 치료로 나눌 수 있다.  비수술적인 치료로는 여러 가지 방법이 시도되었지만 보조기 치료만이 효과가 있다고 인정될 뿐 운동 요법, 전기 자극 등은 그 효과가 객관적으로 증명되지 않았다.
  (1) 비수술적 치료
  (가) 보조기 치료
  특발성 측만증에서 보조기 치료는 환자를 잘 선택하였을 경우 치료 효과가 있는 것으로 인정되고 있다.  보조기의 착용 목적은 척추의 성장을 허용하면서 만곡을 교정하고, 환자이 성장이 완료될 때까지 교정을 유지하여 만곡의 진행을 막아 주는 것이다.  즉, 성장기에 있는 척추 변형 환자에서 보조기는 Heuter-Volkman 법칙에 따른 척추의 비대칭적인 성장을 막아 주는 역할을 한다.  따라서 성장이 끝났거나 거의 끝나 가는 환자에서는 보조기를 사용하여서는 안 된다.  가능하면 Risser 2단계 이내이며 초경 이전 혹은 월경을 시작한지 1년 이내인 환자에서 보조기 치료 결과가 좋은 것으로 되어 있으며 Risser 4~5단계어에 보조기는 적응이 되지 않는다.  또한 20도 미만의 유연한 만곡에서는 주기적인 세밀한 관찰만을 요하며 보조기를 사용할 필요가 없다.  보조기의 일반적인 적응증은 1) 성장이 남아있는 환자에서 30~40도의 만곡, 2) Risser 0~1 단계이고 초경이전인 환자에서 20~29도 사이의 만곡, 3) Risser 3~4단계에 있는 환자에서 계속 커지는 20~29도의 만곡 등이다.  반면에 1) 성장이끝난 환자, 2) 45도 이상의 만곡, 3) 진행하지 않는 25 이하의 만곡, 4) 흉부 전만증, 5) 가정환경상 보조기 착용이 적합하지 않은 환자 등에서는 사용하여서는 안 된다.
  주로 사용되는 보조기는 Milwaukee 보조기와 흉요천추 보조기(TLSO)이다.  Milwaukee 보조기는 첨부 추체가 제 7~8 흉추 이상인 흉부 만곡과 이중 만곡에서 사용되며, 첨단 추체가 제 8 흉추 이하인 단일 흉부, 흉요부 또는 요부 만곡에서는 겨드랑이 밑으로 착용할 수 있는 보조기인 Wilmington 또는 Boston 보조기 등의 TLSO 보조기를 사용한다.
  Milwaukee 보조기는 neck ring이 옷 밖으로 보이므로 TLSO 보조기와 비교하여 환자들의 적응도가 떨어진다.  또한 아주 높은 흉부 만곡에서는 효과가 없거나 만곡이 오히려 악화되기도 한다.

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  보조기 치료의 추시는 매 4개월마다 하며, Milwaukee 보조기를 착용하고 있는 환자에서는 단순 방사선 측면사진상 흉부 저후만증이 생기지 않는지 주의를 기울여야 한다.
  보조기 사용에 따른 합병증으로는 정신적인 스트레스가 있다.  또한 성장기에 있는 환자에서 TLSO 보조기를 사용하였을 경우 흉곽의 압박과 이에 따른 흉곽의 성장 장애와 기형(thbular thorax defomity)이 생길 수 있다.  그 밖에도 일시적이지만 착용 초기에 장기의 압박에 의한 신장 기능의 장애, 역류성 식도염 등이 보고되었으며 피부의 자극, 보행의 변화, 부정교합(malocclusion) 등도 생길 수 있다.  따라서 보조기의 사용은 손쉬운 치료가 아니라는 사실을 염두에 두고 꼭 적응이 되는 환자에서만 사용하여야 한다.
  (나) 척추의 전기 자극
  척추 주위의 근육에 전기 자극을 가함으로써 측방 굴곡(lateral bending)을 유도하여 측만증을 치료하려는 시도가 실제 환자에서 1970년 중반부터 시도되었다.  흉부 만곡에 대해서는 늑간극에, 요부 만곡에 대해서는 외측의 척추기립근(erector spinae)에 자극을 가하는 것이 가장 효과적이며 환자가 드러누운 위치에서 자극이 가해져야 한다는 등 여러 가지 연구 결과가 발표되었다.  그러나 실패율이 35~65%에 이르며 그 효과에 대해서는 많은 의문이 제기되고 있다.  따라서 전기 자극 치료는 환자가 보조기의 착용을 기피하는 경우에나 시도해 볼 수 있는 치료이며, 처음부터 이 치료에 의존하여서는 안 된다.
  (2) 수술적 치료
  측만증의 수술 방법에는 여러 가지가 있다. 

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수술 방법을 결정할 때에는 단순히 Cobb 각도의 크기만 가지고 결정하여서는 안되며, 환자의 성장 상태, 만곡의 진행 가능성, 만곡의 부위 등을 함께 고려하여야 한다(그림 7-1-18).  수술의 적응증은 1) 성장이 많이 남아있는 10대에서 40~45도 이상의 만곡, 2) 보조기 치료에도 불구하고 계속 진행하는 만곡, 3) 성장이 끝난 10대에서 50~60도 이상의 만곡 등이다.  수술의 기본적인 원리는 교정 기기를 이용하여 최대한의 교정을 얻은 후 유합술을 시행하는 것이다.
  요부나 흉요부 만곡에서는 전방 기기 교정술이 사용되기도 하지만 대부분의 경우 후방 기기 교정술과 유합술을 통하여 만곡의 교정을 얻게 된다.
  전통적으로 최근까지도 가장 많이 사용되었던 방법은 후방 도달법을 통한 Harrington 신연 기기를 이용한 교정술과 유합술이었다.  하지만 Harrington 기기는 신연을 통하여 관상면에서의 아차원적인 교정만이 가능하였으며 이와 같은 이차원적인 교정은 평배(flatback) 등의 부작용을 초래하였다.  최근에는 삼차원적인 교정이 가능한 강한 교정력을 가지고 있는 기기들이 많이 사용되고 있다.  이러한 기기들은 여러 개의 hook, 척추경 나사못(pedicle screw) 등을 척추의 여러 부위에 고정시키으로써 압박, 신연 등이 동시에 가능하며, 축면(axial plane)에서의 반회전(derotation)을 통하여 흉부 후만(kyphosis), 요부 전만(lordosis)의 정상적인 시상만곡을 만들어 줄 수 있다.  이러한 기기의 가장 대표적인 것은 Cotrel-Dubous-set 기기이며 ISOLA 기기, TSRH 기기 등도 많이 사용되고 있다.   이들을 이용하여 만곡의 교정은 48%, 첨부 척추의 전위는 60%, 추체의 회전은 11%, 폐기능은 20% 정도 호전되는 것으로 밝혀졌다.
  수술적인 교정에서 어떤 교정 기기를 사용하느냐보다 더욱 중요한 것은 어떤 부위에 대하여 유합술을 시행하는가 하는 것이다. 측만증에서의 수술의 목표는 1) 시상면과 관상면 모두에서 가급적이면 정상적인 만곡에 가깝게 삼차원적인 교정을 얻고, 2) 추체의 회전 변형을 줄이고, 3) 유합의 범위를 최소한으로 줄여 가동 분절(mobile segments)을 가능하면 많이 유지하는 것이다.  흉추에서의 유합술은 척추의 운동을 제한하지 않지만, 요추에서의 유합술은 부위에 관계없이 운동을 제한하므로 가능하다면 유합의 범위를 최소한으로 줄이는 것이 좋다.
  새로 개발된 어떠한 교정 기기를 사용한다 할지라도 Harrington 기기를 사용할 때 확립되었던 일반적인 유합술의 원칙에는 변함이 없다.  Harrington 기기를 이용하여 수술을 할 때 유합 부위의 결정에 Moe와 Goldstein의 원칙이 적용되었는데 최근에 많이 사용되는 여러 가지 새로운 교정 기기를 사용하는 경우에도 이 원칙은 그대로 적용된다.  이를 보면 1) 모든 주 만곡에서는 유합술을 시행하여야 하며, 2) 주 만곡내의 모든 추체에 대해서 유합술을 시행하여야 하며, 3) 만곡 상부의 중립위 추체(neutral vertebra)로부터 하부의 중립위 추체까지 유합술을 시행하여야 하고, 4) 유합의 가장 하단은 안정 척추이어야 하며 천골위에서 균형을 취하고 안정대에 위치하여야 한다.  안정 척추란 천추의 중간에서 수직으로 올린 선인 중심 천추선(center sacral line)에 의하여 가장 정확히 둘로 나누어지는 추체를 말하고, 안정대란 Harrington이 정의한 것으로 천추에 수직이며 요천추 관절을 통과하는 두 개의 선사이의 지역을 말한다(그림 7-1-19). 

   Harrington은 끝 척추가 안정대에 있는 경우 만곡의 상단보다 하나 위, 하단보다 둘 아래의 추체를 유합하는 것이 균형 잡힌 척추를 얻는데 가장 좋다고 한 바 있다.  만약 유합의 하단이 안정 척추에 미치지 못하는 경우, 유합의 하단과 안정 추체 사이의, 유합에 포함되지 않은, 추체들이 만곡의 일부가 되면서 만곡이 길어지는 추체 추가 현상이 생기게 된다.
  하지만 예외적으로 이 원칙이 적용되지 않는 경우는 1) 전방 도발법을 사용하는 경우와, 2) 제5요추가 끝 추체인 경우로, 제4요추까지만 유합

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술을 시행하여 가동 분절을 남겨놓는 것이 중요하다.
  단일 요부 또는 흉요부 만곡에서는 전방 도달법을 통하여 Dwyer, Zielke 등의 기기를 이용하여 전방 기기술과 유합술을 시행할 수 있다.  전방 기기 교정술에서는 만곡 전체를 유합하지 않고 만곡 중심부의가장 경직된 부분에서 만곡을 교정하고 유합술을 시행하게 되므로 가동 분절을 많이 남겨 놓을 수 있다는 장점이 있다.  그러나 전방 기기를 사용하여 만곡을 교정할 경우 후만증이 생길 수 있으므로 주의를 요한다(그림 7-1-20).  수술전 이미 후만증이 있을 때는 가급적 전방 교정술의 사용을 피하거나 피질골 이식 등을 통하여 후만을 전만으로 미리 교정한 후 기기를 사용하도록 한다.
  특발성 측만증에서 전방 도달법과 후방 도달법 모두 요하는 경우가 있다.  두 방법을 동시에 또는 단계별로 시행하는데 그 적응증을 보면 1) 각도가 크고 경직된 만곡,  2) crnakshaft 현상을 막기 위하여, 3) 유연성이 없는 흉부 과후만증, 4) 흉부 전만증 등이다.  전후방 도달법에서 전방 도달법의 주된 목적은 추간판, 전방 종인대 등의 연부 조직의 유리(release)를 통하여 만곡에 유연성을 주는 것이며, 동시에 골 이식술도 시행할 수 있다.  최근 전후방 도달법이 필요한 환자에서 흉곽을 여는 개흉술의 부담을 줄이기 위하여 흉강경을 이용하여 전방 유리술을 시행하기도 한다.
  유합 부위를 결정할 때에는 척추를 3차원적으로 분석하여 관상면 상에서의 측만증뿐만 아니라 시상면 상에서의 기형도 같이 고려하여야 한다.  Harrington 기기를 많이 사용하던 시절에는 흉요추 경계부인 제11흉추나 제12흉추에서 유합을 멈추어서는 안 된다는 것을 강조하였다.  그러나 최근에 많이 사용되는 강력한 교정 기기로는 이 부위에서 유합을 멈추어도 별 문제가 생기지 않는다.  하지만 관상면 상에서의 만곡만을 보고 유합 부위를 결정할 경우 유합 경계 부위에서 후만증이 생길 수 있으므로 시상면 상을 같이 고려하여 유합 부위를 결정하여야 한다.
  흉곽의 전후경을 작게 만들어 폐기능 장애를 일으킬 수 있는 흉부 저후만증이나 흉부 전만증이 있는지를 파악하여 이들을 교정할 수 있는 적절한 수술 방법을 찾아야 한다.  흉부 전만증은 수술적인 치료로도 교정이 그리 용이하지 않다.  삼차원적인 기형 교정이 가능하다는 CD나 TSRH 기기를 통한 반회전 교정으로도 전만을 교정하기가 쉽지 않다.  현재로써 전방 도달법

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을 통한 전방 유리술후 후방 도달법을 통하여 후만으로 구부린 Harrington 신연간을 이용하여 sublaminar wiring을 시행하는 것이 가장 효과적인 방법으로 되어있다.

  King과 Moe 등은 유합 부위를 결정하는데 도움을 주기 위하여 455예의 흉부 만곡을 분석하여 5가지 양상으로 분류하였다(표7-1-6).

  King 제1형은 흉부 만곡과 요부 만곡으로 이루어진 이중 만곡으로 두개의 만곡 모두 주 만곡이어서 진성 이중 만곡이라고도 한다.  두개의 만곡 모두 유연성이 적지만 요부 만곡이 더 경직된 소견을 보이고 만곡의 각도도 더 크다.  King 제1형에 대한 수술을 시행하는 경우 후방 도달법과 전방 도달법의 두 가지 방법이 모두 가능하다.
  후방 도달법을 사용할 경우 경직되어 있는 흉부와 요부 만곡 모두에 대하여 기기를 이용하여 교정한 후 유합술을 시행하게 된다(그림 7-1-21).
  이에 비하여 전방 도달법은 크고 경직된 요부의 만곡만을 교정하고 흉부의 만곡은 시간이 지나감에 따라 감소하여 교정된 요부 만곡과 균형을 이루게 되는 것을 기대하는 것으로 전방으로 도달한 후 추간판 절제술을 한 후 추체간 유합술을 시행하게 된다.  이때 요부의 후만이 생기지 않도록 주의를 기울여야 한다.  만약 수술전에 요부의 후만 변형이 있다면 전방 도달법으로 후만 변형이 더 심해질 수 있다.  따라서 추간판 절제술후 추체 사이의 앞쪽에 피질골을 삽입함으로써 기기를 사용하기 전에 미리 전만으로 만들어 주어야 한다.
  King 제2형 역시 흉부 만곡과 요부 만곡으로 이루어진 이중 만곡이지만 제1형과는 달리 흉부 만곡이 크고 유연성이 떨어지는 주된 만곡이다.  요부 만곡은 주 만곡이 아니라 흉부 만곡에 대한 보상 만곡으로 흉부 만곡을 교정하는 경우 저

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절로 교정이 되는 경우가 많다.  따라서 가성 이중 만곡이라고도 한다.  제2형의 수술적인 치료는 후방 도달법을 통하여 흉부 만곡을 교정하고 유합술을 시행하는 것이다.  과거에는 흉부와 요부의 만곡이 있는 경우 제4흉추에서 제4요추까지 유합술을 시행하는 것이 일반적이었다.  그러나 Moe 등이 흉부 만곡만을 선택적으로 교정하고 아래의 요부 만곡에 대해서는 교정 후의 흉부 만곡과 균형을 이루는 것을 기대하는 선택적 흉부 만곡 유합술을 기술한 후 이 원칙이 많이 사용되고 있다(그림 7-1-22).
  유합술의 원위부는 가장 근위 안정 척추이어야 한다.  만약 요부 만곡의 각도가 50도 이상인 경우는 선택적 흉부 유합술로 요부 만곡이 저절로 좋아지기를 기대하는 것에 무리가 있다.  따라서 요부 만곡도 포함시켜 같이 교정하여야 한다.
   King 제3형은 단일 흉부 만곡으로 대상실조가 별로 없는 상태이며, King 제4형은 긴 흉부 만곡으로 제4요추가 만곡의 볼록한 방향으로 기울어져 있으며 대상실조가 심하다.  제3, 4형에 대해서는 후방 기기술과 유합술을 시행한다(그림 7-1-23, 24).
  하지만 짧은 만곡에 대해서는 전방 기기술도 가능하며 이 경우 후방 유합술보다 유합술의 범위를 줄일 수 있다.
  King 제5형은 2개의 흉부 만곡으로 이루어져 있는데 하부 흉부 만곡은 우측 만곡, 상부 흉부 만곡은 좌측 만곡의 형태를 취하고 제1흉추가 상부 만곡의 볼록한 방향으로 기울어져 있다.  수술 전에 상부 만곡의 유연성 여부와 좌측 어깨와 승모근이 두드러졌는지를 파악하는 것이 매우 중요하다.  상부 만곡이 하부 만곡보다 유연성이 없으며 수술전 좌측 어깨가 벌써 올라가 있는 경우에는 위, 아래의 만곡을 모두 교정하며 상부 만곡이 유연하고 어깨의 높이가 같은 경우에는 하부 만곡만을 교정할 수 있다(그림 7-1-25).

  King의 분류 중 가장 흔히 나타나는 형태는 제2형과 제3형으로 각각 전체의 1/3을 차지한다.  특발성 측만증의 치료에 있어서 가장 흔히 범하는 오류 중의 하나는 King 제5형인 이중 흉부 만곡에서 상부 만곡을 잘 인지하지 못하는 것이다.  상부 만곡을 인지하지 못하고 하부의 우측 만곡만을 교정하게 되면 좌측 어깨가 더욱 두드러지게 된다.

p316~319 없음.

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기를 이용하여 교정된 흉부 만곡의 Cobb 각도보다 커지게 된다.  즉, 수술 전과는 달리 요부 만곡이 더 큰 만곡인 반대 방향의 변형이 생겨 대상실조가 초래되는 것이다.
  또한 흉부 만곡의 회전 변형을 교정하기 위하여 반회전 교정을 할 때 요부 만곡의 일부까지 포함시키면 그 힘이 요부에 미쳐, 흉부 만곡과는 원래 반대로 회전되어 있는 요부 만곡의 회전 변형을 오히려 악화시켜 대상실조 상태가 되는 것이다.
  대상실조를 예방하기 위해서는 1) 유합의 하단이 안정 척추가 되도록 하는 등 유합 부위의 선정

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에 주의를 기울이고, 2) 수술전 만곡의 유형이 King 제2형인지를 잘 파악하여 제2형인 경우 가급적이면 과도한 교정이나 반회전 교정은 하지 않도록 하며, 3) 흉부 만곡의 반회전시 요부 만곡을 일부 포함해야 하는 경우 rod를 반대 방향으로 구부려 요부 만곡에 반대 방향의 힘이 가해지는 것을 막도록 한다.
  (나) Crankshaft 현상
  측만증은 근본적으로 전만 변형이다. 미성숙 척추에서 후방 유합술만 하였을때 유합된 골된가 tether로 작용하여 뒤쪽에서는 자라지 못하는 반면, 앞쪽의 추체에서는 계속 성장이 일어나 전만 변형이 더욱 심해지면서 회전 변형이 심해지게 된다.  이러한 현상을 막기 위하여 11세 이하 여자나 13세 이하의 남자 환자에서 Risser 0~1단계 이하인 경우 후방 유합술과 동시에 전방 유합술을 같이 하여야 한다.
  (다) 신경 합병증
  Scoliosis Research Society의 유병률 보고에 따르면, 측만증 수술에서 신경 합병증이 발생하는 빈도는 Harrington 기기의 경우 0.23%, shblaminar wiring 0.86%, CD 기기 0.60%, 전체적으로 0.26%의 신경 합병증을 보고하고 있다.
  (라) 늑골고의 돌출
  Harrington 기기로는 늑골고를 줄일 수 없어 미관상 심한 기형이 남을 수 있다.  반회전이 가능한 기기들을 사용할 경우 늑골고를 어느 정도 줄일 수 있다.  그러나 늑골 돌출각이 15도 이상인 경우, 만곡의 각도가 60도 이상인 경우, 유연성이 20% 이하인 경우, 수술 후 만곡의 교정이 50% 이하인 경우에는 늑골고를 줄이기 위하여 흉곽성형술을 하여야 한다.  이때 얻어진 늑골은 골유합술에 유용하게 사용될 수 있다.
  (마) 체간의 단축

  미성숙 척추에서 긴 척추 유합술을 하는 경우 crankshaft 현상 이외에도, 체간이 짧아지는 것이 문제가 될 수 있다.  Winter등에 따르면 ‘Trunk shortening = 0.07cm x No. of segments fused x years of remaining growth'라고 한 바 있다.  하지만 기형의 구부러진 척추가 펴지면서 체간이 길어지기 때문에 환자들은 오히려 수술후 키가 커졌다고 느낀다.  또한 Updasay 등은 척추 유합술에 의해서 체간에서 덜 자라는 만큼 하지에 보상적으로 더 자란다고 이야기한 바 있다.

  나) 유아기형 측만증 (Infantile scoliosis)
  유아기형은 미국보다는 유럽에서 많이 발견되고 있다.  가장 흔한 청소년기형과는 달리 남자에서 호발하며 좌측 흉부 만곡이 주된 만곡 형태이다. Lloyd-Roberts 등에 따르면 유아기형은 만곡의 진행 여부에 따라 소실형과 계속 진행하는 진행형의 두 가지로 나눌 수 있는데 이들의 감별은 Mehtar가 기술한 phase I 인지 II 인지를 알아봄으로써, 또한 phase I에서 RVAD(rib vertebral angle difference)를 측정함으로써 가능하다.  phase II에 서는 RVAD에 관계없이, phase I에서는 RVAD가 20도 이상인 경우 진행형일 가능성이 높다.
Cobb 각도가 25도 이하로 크지 않은 소실형에 대해서는 특별한 치료가 필요하지 않다.  진행형에 대해서는 연속적인 체간 석고로 최대한 만곡의 교정을 얻은 후 Milwaukee 보조기를 착용시킨다.  만약에 보조기의 효과가 없는 경우 수술적 교정을 요한다.
수술 방법에는 기기 교정술은 하되 유합술을 하지 않는 방법과 유합술을 하는 두 가지 방법이 있다.  유합술을 할 때에는 전후방 유합술을 같이 함으로써 crankshaft 현상을 막아야 한다.

 다) 연소기형 측만증 (Juvenile scoliosis)
  특발성 측만증의 12~21%를 차지하며 유아기형 측만증과 마찬가지로 소실형과 진행형으로 나눌 수 있다.  연소기형 측만증에서는 다른 형에 비하여 척수강내 병변이 있을 가능성이 높다.  MRI 검사 등을 통하여 이를 확인하여야 하는데 약 17%에서 비정

- 이상 -

[운영자(임종훈)]

제가 올린 자료에서 사진만 발췌하고 나머지는 타이핑 하신건가요? 하아..대단하십니다

[조의영]

감사합니다...