2022년 의료급여 1~2종 선정기준 및 지원내용 의료급여의 개요 1.의료급여의 개념 및 목적
가. 의료급여제도
생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도임
‑ 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 의료문제 즉, 개인의 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료서비스(진찰・검사, 치료 등)제공
나. 용어의 정의
수급권자 ‑의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말함
수급자 ‑이 법에 의한 의료급여를 받고 있는 사람을 말함 ‑의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말함
보장가구 ‑ 실제로 의료급여를 받을 가구를 말하며 가구주와 가구원으로 구성
‑ 타법 수급자 가구는 당사자(당사자 사망으로 선순위 유족에게 수권이 승계된 경우 에는 선순위 유족)가 가구주이어야 함
부양의무자 ‑ 수급권자를 부양할 책임이 있는 사람으로서, 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(즉, 부모, 자녀 및 자녀의 배우자를 말함)
의료급여기관 ‑ 의료법 및 약사법 등에서 정하는 의료기관 및 약국 등을 말하며, 의료급여 기관은 1차(의원급), 2차(병원, 종합병원급), 3차기관(상급종합병원급)으로 구분함
2.지원대상
가. 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 자로서, 소득인정액이 선정기준 이하인 사람
나. 의료급여법에 의한 수급권자 행려환자
다. 타법에 의한 수급권자 「재해구호법」에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료급여를 받는 사람
「입양특례법」에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 입양아동
「독립유공자 예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈 보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족 으로서 국가보훈 처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부 장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
「무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률」에 따라 지정된 국가무형문화재의 보유자(명예 보유자를 포함 한다)와 그 가족으로서 문화재청장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
「5・18 민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조에 따라 보상금등을 받은 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」에 따른 노숙인 등으로서 보건복지부 장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
3.지원유형 의료급여 수급권자는 「의료급여법」 제3조제2항 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의하여 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분
‑ 1종 수급권자 ∙ 국민기초생활보장수급자:근로무능력가구, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설 수급자 ∙
행려환자 ∙ 타법적용자:이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5・18 민주화운동 관련자, 노숙인
‑ 2종 수급권자 ∙ 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
4.급여기준 가. 급여내용:진찰・검사, 약제・치료재료 지급, 처치・수술, 예방・재활, 입원, 간호, 이송 등 (의료급여법 제7조)
나. 급여범위 및 급여비용:건강보험과 유사(정신과 입원, 혈액투석, 식대 수가체계 상이)
다. 급여절차:3단계 의료기관 중복방문, 약물오남용 등으로 건강상의 위해가 발생할 위험이 높은 수급 권자 및 급여상한일수 초과자는 선택의료급여기관* 지정・이용 *
수급권자 본인이 자주 이용하는 의원급 기관 선택 원칙, 선택의료급여기관 이외의 기관 방문시에는 선택 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 (시행규칙 별지 제3호서식, [서식 13]) 필요
*보건복지부장관이 고시하는 경증질환[부록 5]으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3% **상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것으로 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 하며 선별 급여시에는 급여항목별로 30∼90% 본인이 부담해야 함 * 그 외 부양의무자 기준 등 세부 사항은「국민기초생활보장사업안내」 참조
나) 부양의무자 기준 폐지 적용 대상(’19.1.1~) 부양의무자 가구에 장애인연금 수급 등 중증장애인이 포함된 경우 (’19.1.1.시행)
‑ 「장애인연금법」 제2조 제4호에 따른 장애인 연금 수급자, 「장애인복지법」 제32조에 따른 등록 장애인으로서 20세 이하이고, 장애 정도가 심한 중복 등록 장애 아동
30세 미만 한부모가구인 수급(권)자인 경우 (’19.1.1.시행) ‑ 「한부모가족지원법」제4조에 따른 한부모 자격 책정 가구로서 만 30세 미만 모 또는 부와 18세 미만 아동으로 구성된 세대
30세 미만 시설 퇴소(보호종료) 아동인 수급(권)자인 경우 (’19.1.1.시행)
‑ 「아동복지법」제52조 제1항 제1호 아동양육시설, 제4호 공동생활가정 퇴소아동, 「아동복지법」제3조 제6호에 따른 가정위탁 종료아동
부양의무자 가구에 기초연금 수급 노인이 포함된 경우(’22.1.1.시행) ‑ 「기초연금법」제2조 제3호에 따른 기초연금 수급자
의료급여 본인부담 가. 1종 수급권자 (1) 입원:본인부담 없음 (2) 외래 의료급여 수급권자의 본인부담 ‑본인부담:의료급여법 시행령 제13조제1항 및 시행령 별표에 의한 의료급여기금의 부담금을 제외한 의료급여 비용
‑다만, 영 제13조제3항 및 규칙 제19조, 규칙 별표 1의2에 해당하는 경우에는 수급권자가 100/100 본인부담하여야 함
‑ 의료급여법 제7조제3항 및 의료급여법 시행규칙 제9조에 따른 비급여대상은 전액 본인부담함
‑선택의료급여기관 적용자는 의료급여법 시행규칙 별표 1 및 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」 고시에 따라 선택의료급여기관 이용 및 선택의료급여기관으로부터 의뢰받아 이용한 경우에 한하여 의료급여 적용
약국(한국희귀・필수의약품센터)의 본인부담금 의료급여2종 부인부담금
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