스크랩 당뇨병과 뇌혈관질환

[차재만(武岩)]

당뇨병과 뇌혈관질환

혈당·위험인자 철저한 관리를 스타틴류 콜레스테롤강하제들 뇌경색 예방 효과

정맥내 rt-PA 주사 뇌경색 발생후 3시간내 투여

최근의 생활양식의 변화로 인해 성인병의 발생을 초래하고 있는데 이런 성인병들 가운데 가장 대표적인 질환이 당뇨병이라고 할수있을 것이다. 당뇨병이 여러 합병증을 초래하는 것은 이미 알려져 있으며 그 중 가장 무서운 것이 혈관질환인데 이는 소혈관 질환(당뇨병성 망막질환, 당뇨병성 신장질환)과 대혈관 질환(관상동맥 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥 질환)으로 나눌수 있다. 이런 혈관성 장애를 일으키는 것은 1형과 2형 당뇨병 모두 마찬가지이지만 2형 당뇨병에서 더 자주 발생한다. 본고에서는 당뇨병과 관련된 뇌혈관질환, 특히 뇌경색을 중심으로 정리하고자 한다.

뇌졸중 환자 가운데 당뇨병의 빈도는 일반인들에 비해 3배 정도 높으며 당뇨병 환자에서 뇌졸중 발생 위험은 일반인에 비해 1.5~4배 정도 된다. 이런 위험성은 55세 이하의 젊은 성인 당뇨병 환자에서는 거의 10배에 달한다. 특히 혈당조절이 잘 되지 않는 경우 직접적으로 뇌졸중 위험을 더 증가시키지만 당내불능증이 뇌경색과 연관이 있는지에 대한 직접적 증거는 아직 없다. 고혈당은 뇌경색 급성기에 뇌조직의 회복에도 악영향을 미치기 때문에 혈당이 정상인 뇌경색환자보다는 예후가 더 불량한 것으로 알려져 있다.

따라서 비당뇨환자에게서 뇌경색 초기에 뇌경색으로 인한 스트레스 때문에 혈당이 과도하게 상승하는 경우 일단 인슐린을 주사하여 적극적으로 낮추는 치료를 하는 경우도 있다. 또한 당뇨병 환자는 감염증이나 욕창과 같은 합병증의 발생에도 취약하기 때문에 예후에 장기적으로도 나쁜 영향을 미친다. 또한 만성적으로 신장과 같은 다른 장기에도 질환이 동반되어 있을 가능성이 높아서 장기적 예후도 좋지 않을 가능성이 높다. 당뇨병을 가진 환자에서 뇌경색이 발생하는 기전으로는 심장에서 발생하는 뇌색전증, 경동맥을 포함한 두개외 죽상경화증, 두개내 대혈관죽상경화성혈전증(협착증), 두개실질내로 관통하는 소혈관질환으로 나눌 수 있다.

당뇨병은 두개외혈관 즉, 경동맥, 관상동맥 등에 장애를 훨씬 잘 일으키는 것으로 알려져 있으나 당뇨병을 가진 사람들이 일반인들에 비해 훨씬 두개내혈관을 잘 침범 당하는지는 아직도 논란의 여지가 있는 실정이다. 그러나 직·간접적으로 당뇨병이 뇌졸중에 영향을 미치는 것만은 확실하다. 당뇨병을 가진 환자들은 고지혈증, 고혈압 등을 동반할 가능성이 많고 이러한 인자들이 복합적으로 죽상경화성 변화를 초래하는 나쁜 영향을 미치게 된다. 또한 당뇨병을 가진 환자들은 심근경색과 같은 허혈성 심장질환을 갖거나 경동맥 협착증과 같은 뇌색전증의 원인이 될수있는 근저질환을 일으킬 수 있기 때문에도 뇌졸중과 관련이 깊다.

당뇨병성 말초신경질환을 가진 환자들에게는 자율신경계의 장해로 말미암아 기립성 저혈압 현상을 일으킴으로써 뇌혈류 장애를 초래하여 혈역학적 뇌경색을 일으킬 수도 있다. 당뇨병을 가진 뇌경색 환자의 치료는 혈행을 재개통하고자 시도하는 혈전용해술과 혈전생성의 진행 방지를 위한 항응고요법과 같은 급성기 치료와 뇌경색 재발방지를 위한, 즉 2차예방요법이 있다. 급성기 혈전용해제로 사용되는 약물은 urokinase와 recombinant tissue type plasminogen activator(rt-PA)가 있으며 사용방법은 혈관조영술을 시행하여 동맥을 통해 막힌 혈관을 확인하고 혈관을 막고 있는 혈전을 직접 기계적으로 파괴시킴과 동시에 약물로 녹이는 동맥내 혈전용해요법이 있다.

이 치료법은 효과적이긴 하지만 응급으로 빠른 시간내에 혈관조영술을 시행할 수 있는 인력, 시설, 장비, 기술 등을 갖춘 병원에서만 가능하다는 단점이 있다. 다른 방법으로는 정맥내혈전용해요법이 있는데 rt-PA가 급성기 뇌경색에서 대규모 임상연구에서 효과가 증명되면서 뇌경색 치료에 큰 변화를 가져오게 되었다. 하지만 이런 정맥내 rt-PA 주사도 뇌경색 발생후 3시간 이내에 투여해야만 효과가 있기 때문에 환자가 최대한 응급실에 빨리 도착해야 한다. 최근 두 치료법의 장단점을 보완하는 방법으로 3시간 이내에 뇌경색으로 내원한 환자를 대상으로 정맥내 rt-PA를 투여하고 임상적으로 호전되지 않는 경우 동맥내 혈전용해요법을 추가로 시행하는 방법이 시도되고 있으며 이런 치료가 혈관의 개통에 더 효과적이라는 연구보고들이 나오고 있긴 하지만 이에 대한 확실한 결과는 좀더 기다려봐야 할 것 같다.

당뇨병 환자에게서 뇌경색 발생시에 2차 예방을 위한 약물 치료로는

항혈소판제제, statin 제제, ACE inhibitor 등이 잘 알려져 있다. 항혈소판제제는 아스피린이 대표적이며 그외에도 다양한 기전을 가진 약물들이 개발되어 있어 clopidogrel, dipyridamol, triflusal, ticlopidine 등이 있다. 최근에는 각각의 다른 기전을 가진 약물들의 조합에 의한 병용투여가 단독요법보다 예방효과가 뛰어나다는 것이 알려지면서 현재 여러 조합에 대한 치료 효과를 비교하는 연구들이 진행되고 있다. 하지만 당뇨병 환자라 하더라도 심장에 색전원인이 될 수 있는 질환이 있을 때에는 항혈소판제제 보다는 warfarin같은 항응고제를 사용해야 한다.

일반적으로 관상동맥질환에서는 콜레스테롤의 중요성이 강조된 반면, 뇌졸중에서는 고혈압의 중요성이 훨씬 더 강하게 강조되어 왔는데 최근 statin류 콜레스테롤강하제들이 콜레스테롤강하 효과 외에도 다른 여러가지 기전을 통해 뇌경색을 예방한다는 것이 알려지면서 지질장애를 동반하기 쉬운 당뇨병 환자들에게서 뇌경색 예방을 위해서 빠질 수 없는 약이 되어 가고 있다.
최근 angiotensin-converting enzyme(ACE) 억제제와 angiotensin-2 receptor 길항제가 혈압강하 효과와는 별도로 뇌경색의 일차예방 및 이차예방에 효과가 있다는 보고들이 최근 나오면서 이러한 부류에 속하는 고혈압 약물들이 고혈압을 가진 당뇨병 환자들에게 경쟁적으로 사용되는 추세를 보이고 있다.

당뇨병 환자에 있어서 경동맥 죽상경화증의 주요 위험인자라는 사실은 잘 알려져 있다. 대규모 임상연구에 의하면 무증상성 경동맥 죽상경화증을 가진 환자 20~25%가 당뇨병 환자인 것으로 알려져 있다. 결국 이러한 경동맥 죽상경화증을 가진 환자들은 경동맥에서 혈전이 떨어져 나가 뇌경색을 일으키거나 혈관이 좁아져 혈행장해가 일어나면 뇌로 혈류가 가지 못하여 뇌졸중 증상을 일으키게 된다. 치료는 경동맥내막절제술이나 혈관성형술후 스텐트삽입술을 시행할 수 있는데 치료방법의 선택은 임상증상, 환자의 전신상태(특히 심장상태), 경동맥협착증의 상태, 수술적 접근가능성, 환자의 선호 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 한다.

수술시 수술로 인한 합병증이나 스텐트 삽입후의 예후는 당뇨병을 가진 환자들과 당뇨병이 없는 경동맥 질환자들 사이에 유의한 차이는 없는것으로 알려져 있다. 결론적으로 당뇨병은 뇌졸중 발생에 유의한 위험인자로 작용하며 급성기에는 회복에 나쁜 영향을 주고 합병증 발생에도 불리한 요인으로 작용한다. 따라서 당뇨병으로 일단 진단을 받은 환자, 특히 다른 뇌졸중 위험인자를 동시에 가진 환자들은 혈당의 관리와 함께 보다 철저한 다른 위험인자들의 관리와 적극적인 약물요법, 그리고 뇌혈관질환에 대한 정기적인 검진 등을 통하여 뇌졸중을 예방하고 관리하는 대책을 수립해 주는 것이 필요할 것이다.

추천식품보기