제3의료기관의 의료자문

[이영섭]

먼저 저의 동서이야기입니다.
06.5.31.은평구 연신내에서 동서가 오토바이를 타고 신호대기중 자동차에 받쳐
청구성심병원에 입원
1.좌 슬관절 전방십자인대 부분파열 2.요추부 염좌
3.좌 전완부좌상 4.좌 하퇴부좌상
진단을 받아 좌측 무릅에 깊스를 하고 민정형외과(개인병원)로 전원하여 일정기간이 지난 후 깊스를 풀고 물리치료를 계속 받아 왔으나 양측다리의 허벅지 뒤쪽부터 발가락 까지 기분나쁘게 계속 져린느낌을 호소하였더니(동서는 슬관절을 다쳐서 그런줄만 알았슴) 민정형외과 원장님이 요추에 이상이 있으면 그런 증상이 있다하여 사고일로 부터 7개월 가까이 지난 06.12.13일 요추부MRI를 촬영하였더니 L4-5간에 추간판탈출증이라하여 동서가 개인적으로 가입한 삼성생명과 신한생명에 똑같은 후유장해진단서를 제출하였습니다.
그런데 삼성생명에서는 접수한지 얼마 안되어 전액 지급되었으나 신한생명에서는 동서의 추간판탈출증이 퇴행성소견이 보인다며 동서가 질병 또는 체질적요인이 있는자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않는다며 보험금 부지급처리를 통보해 왔습니다.(동서는 사고전날까지도 조기축구회에서 활동하면서 허리때문에 병원에 가 본적이 없습니다.)
해서 금융감독원에 진정서를 제출하였더니 금감원에서는 신행생명에서 제3의료기관에서 의료자문을 받아보자고 한다고 답변이 왔답니다.
묻고 싶은 것은 아는 사람들의 얘기를 들어보면 보험회사가 지정한 제3의료기관에 가면 보험회사의 입장에서 의료자문을 해 준다며 가봐야 100%보험회사만 대변하여 사고기여도가 20%미만으로 나온다며 가봐와 소용없다고 하는데 일반 피보험자들은 아는 제3의료기관이 없어 답답합니다.
위 내용이 맞는지요? 어떻게 대처를 해야하나요?
혹시 공정하게 판단해주는 의료기관을 소개해 줄 수 있는지요?
참고로 동서는 07.6.2.강북삼성병원에서 좌슬관절 전방십자인대 수술을 실시하였으며 아직 자동차 보험과는 합의를 하지 않은 상태입니다.
좌측슬관절도 개인생명보험에서 후유장해진단을 받을수 있나요?

[보험박사 변운연]

제3의료기관에서의 의료자문은 의료법위반입니다.(환자를 직접 진료하지 않은 의사는 절대로 진단서 등(소견서 포함)을 발급할 수 없습니다) 따라서 보험회사에서 보험금을 불지급하면 보험금청구소송을 하시면 됩니다. 그리고 슬관절 십자인대 수술 후 무릎관절의 운동 각도가 정상인의 3/4 이하부터 1/2이하 또는 1/4이하로 제한된다면 무릎관절에 대한 장해도 청구 가능합니다. 보험금청구소송은 보험소송전문 변호사사무실에 의뢰하시는 것이 좋습니다. 소송을 할 경우 연락바랍니다.