Re: 종양이 있데요....ㅠㅠ --- 그냥 참고만 하세요...저도 ㅠㅠㅠ

[새석산장]

서울 아산병원 이승규 교수님의 간암 및 간이식에 대한 강의내용(2)


간암 및 간이식에 대한 서울 아산병원 이승규 교수의 강의 내용.

156회 - 간암의 치료와 간이식 수술

이승규(외과)

간암은 우리 주변에서 흔히 볼 수 있는 암으로 우리나라 성인 남성에서 발병하는 암 중 위암에 이어 두 번째로 빈도가 높다. 간은 우리 신체 장기 중 가장 크고(체중 의 2%가 간의 무게에 해당) 재생력이 뛰어나서 간암이나 간경화와 같은 질환이 상 당히 진행이 될 때까지 뚜렷한 증상을 느끼지 못한다. 또한 정기적인 간기능 혈액검 사로도 이상을 발견하지 못하고 지나치는 경우가 빈번하다. 간암은 여자보다는 남 자에게 훨씬 많이 발병하며 주로 40대에서 60대 활동적인 연령기에 많이 발생하지 만, 더 젊은 20대에서도 발병할 수 있다.

간암의 원인
간암은 누구에게나 발병하는 것은 아니고 대부분 바이러스간염 보균자와 이로 인 한 만성간염 및 간경화 환자들에게 발병한다. 우리나라는 전 국민의 10%가 B형 간 염바이러스 보균자로서, 중국 대만을 비롯한 동남아시아 지역에 간암이 많이 발생 하는 것은 이들 지역에 B형 간염바이러스 보균률이 높기 때문이다. 특히 B형 간염 바이러스가 신생아 때 모태감염(수직감염)되면 출생 이후 평생 B형 간염보균자로 남아 중장년 이후 간암 발생의 위험이 높게 된다. B형 간염바이러스는 일부 보균자 에서 만성간염이나 간경화를 진행시키고 이들의 합병증으로 간암이 발생되는 것이 순서이지만, 때로는 바이러스 자체가 발암성이 있을 가능성도 제시되고 있다.
C형 간염도 간암의 중요한 원인이지만 우리나라 C형 간염 보유율은 1% 정도로 B 형 간염보다 훨씬 낮기 때문에 우리나라의 간암 발생 원인의 2 0 % ( B형 간염바 이러스에 관련된 간암은 전체 간암 원인의 70% 이상을 차지함) 정도만 차지한다. 하지만 C형 간염으로 인한 간암 발생률이 점차 증가하고 있는 추세이고, B형 간염 에 의한 간암보다 고령층에 발생하며 남녀 발생빈도가 비슷하다는 특징을 가지고 있다. 그 외 과도한 음주로 인한 알코올성 간경화도 우리나라에서 중요한 간암의 원 인으로 다루어져야 할 전망이다.

간암의 증상
간암이 발생한 경우 대부분 초기에는 증상이 없다가 간암이 진행함에 따라 상복부 통증, 복수, 체중 감소, 황달 등의 증상이 나타날 수 있다. 간경화 환자가 갑자기 상 기 증상이 나타날 때에는 정밀검사를 받아보는 것이 좋다.
그 외의 증상으로 저혈당, 복강 내 출혈 및 전이에 의한 증상들이 나타난다. 복강 내 출혈은 간암이 상당히 진행되었을 때 간이 파열되어 나타나며, 얼굴이 창백해지 고 쇼크에 빠져 적절한 치료를 하지 않으면 위험해진다.

간암의 진단
간암은 발병하더라도 뚜렷한 증상이 없기 때문에 간염보균자나 만성간염환자, 간경 화 환자들은 최소 3개월내지 6개월 간격으로 정기적인 암 혈청검사( A F P )와 초 음파 검사를 받는 것이 중요하다. 이러한 주기적인 검사로 조기에 발견되는 간암은 크기가 작아(직경 3cm 이하) 대부분 좋은 치료 경과를 보여준다. 그러나 간암의 치 료면에서 흥미로운 점은 암이 진행되어 크기가 10cm 내지 15cm 이상까지 이르렀 더라도 그 형태가 동그랗고, 주변의 비간암조직과 경계가 분명하고 혈관침윤(문맥 또는 간정맥으로의 암 침윤)이 없으면 외과적 절제 후 경과가 매우 우수한 것이 위 암이나 장암과의 차이점이다.

간암의 치료
간암의 치료는 크게 두 가지로 나누어 비수술적 치료와 수술적 치료로 대별할 수 있 다. 비수술적 치료에는 간동맥색전술(TAE 또는 TACE라 지칭), 경피적 알코올 주사 요법과 경피적 고주파 괴사요법(RF라 지칭) 등이 있고, 수술적 치료에는 간절제와 간이식 및 개복하 고주파 괴사요법 등으로 분류된다.
간은 우리 몸의 생존에 필수적인 장기로서 재생력이 뛰어나기 때문에 건강한 20대 청년에서 간 전체 체적(부피)의 70%를 절제하고 30% 정도만을 남겨두어도 대부 분은 생명에 지장이 없다. 또한 간은 왕성한 재생력을 가지고 있어 3주내지 4주가 지나면 원래 간 크기의 90%까지 재생이 되는 장기이지만, 고령자이거나 지방간이 심하거나 만성간염내지 간경화가 있을 때에는 재생력이 크게 떨어진다. 따라서 과 도한 간절제는 절제후 환자의 생명을 위협할 수 있다.
간암이 위암, 대장암 또는 췌장암과 치료 방법이 다른 이유는 위암이나 췌장암 발병 시에는 위 전체 적출술이나 췌장 전체 적출술을 하더라도 소장으로 위를 대신할 인 공위장을 만들어 줄 수 있고, 췌장이 없으면 인슐린 공급과 췌장소화 효소를 주입해 주면 일상생활에 큰 지장 없이 건강을 유지할 수 있다는 것이다. 아직까지 현대의학 으로는 간을 대신하거나 간의 기능을 일정기간 유지시켜줄 수 있는 방법이 없기 때 문에 간절제 후 남아 있는 환자의 간 체적(부피)과 기능이 환자의 수술 후 회복에 필요한 대사관리와 해독기능을 감당하기에 역부족이면 치명인 불행을 초래할 수 있 다는 이론이다.
반면 간암 발생이후 암 진행의 주경로는 간암으로 들어가는 문맥분지로 암이 뿌리 를 먼저 내리고 문맥분지의 혈류를 통해 역행성으로 암의 인접지역에 제 2, 제 3의 암 둥지를 틀게 되므로(그림1) 간암의 가장 근본적이고 좋은 치료는 간암을 포함하 여 간암으로 들어가는 문맥분지가 지배하는 영역 모두를 광범위 절제하는 것(이 를 '근치적 절제'라고 표현함)이다.
직경 3cm 이하의 초기 간암이라 할지라도 이들 환자의 30%에서는 이미 간암으 로 들어가는 문맥분지에 암이 뿌리를(의학적으로 '문맥분지내의 종양전'이라고 표 현) 내리고 있는 것으로 이해하는 것이 옳다. 그러나 환자의 연령, 간경화 정도에 따 라 절제 후 재생력에 큰 차이가 있기 때문에 간암의 치유만을 염두에 둔 무리한 대 량 간절제는 옳지 않다. 따라서 간암의 외과적 절제 치료의 원칙은 반드시 환자의 간기능과 간 재생능력이 허용하는 범위 내에서 간암과 간암의 인접영역을 최대한 많이 절제하는 것이다.
이러한 숙제를 해결하는 방법은 수술전 철저한 환자의 간기능검사, 당뇨 유무, 심 폐기능 및 CT검사에 의한 간절제 전·후의 체적(부피)을 비교하는 것이다. 만약 간재 생력의 부족으로 대량 절제가 불가능하다고 판단되면 제한적 간절제도 차선책이 될 수 있다. 비수술적 치료는 간동맥색전술과 경피적 고주파 괴사요법이 가장 많이 이용되고 있다.
간동맥색전술은 간암이 다발성(간의 양쪽에 여러 개의 암이 발생)이거나 환자의 간 기능(예비능)이 외과적 절제 수술을 견디지 못할 정도로 악화된 경우에 매우 좋 은 치료이다. 경피적 고주파 괴사요법은 암의 직경이 3cm 이하이거나 그 숫자가 3 개 이하이고 환자의 전신 상태가 간절제 수술이 다소 어려워 보일 때 좋은 치료법 이 될 수 있다. 일부 내과의사들은 암이 간의 중심부에 위치해 있을 때는 외과적 절 제가 불가능해 외과적 절제술보다 경피적 고주파 괴사요법이 더 우수하다고 주장하 지만, 숙달된 간외과 전문의에게는 간암의 위치가 어디에 있더라도 '절제불가능'이 란 경우는 없으며 단지 환자의 간 예비능이 부족한 경우에만 '절제불가능'에 해당된 다.
간암의 진행경로를 생각해보면 간암의 최고 치료는 이상 열거한 여러 가지 방법 중 '근치적절제'가 최고라는 결론은 분명하다.

간이식 수술
간암의 수술적 치료 중 한 방법으로 최근 간이식이 선호되고 있다. 이론적으로 간이 식은 간암뿐만 아니라 향후 간암을 유발할 소지를 갖고 있는 간경화 환자의 비정상 적인 간 전체를 모두 적출 해 내고 정상적인 새로운 간을 넣어 주는 것이기 때문에 간암도 치료되고 간경화도 치료되는 이중 효과를 얻을 수 있을 것으로 기대된다. 간 암 초기에는 이식받은 환자들의 85% 이상에서 완치가 가능하다.
여기에서 '간암 초기'란 간암의 숫자가 1개이면서 그 크기가 5cm 이하이고, 만약 간암의 숫자가 3개 이하이면 그 크기는 3개의 암 중 가장 큰 크기의 암 직경이 3cm 이하여야 된다는 것이다. 이 범주를 벗어나는 경우는 일단 모두 진행성 상태 로 규정한다.
간이식 수술의 단점은 수술 자체가 환자에게 큰 침습을 주게되고, 비용이 많이 들 고, 시술 병원에 따라 수술 사망률이 3% 내지 30%로 다양하다. 또한 평생 면역억 제제를 복용해야 하는 불편 등이 따르지만 다음과 같은 경우에는 적극적으로 간이 식을 고려해 보는 것이 좋다.
첫째, 간암 초기인 경우를 벗어나 진행성 상태에 이르렀을지라도 간암이 간 내부에 만 국한되어 있고 동반된 간경화 및 이로 인한 합병증(식도정맥류 출혈, 간성 혼수, 대량의 복수 및 빈번한 복막염 등) 때문에 간동맥색전술을 반복할 수 없는 경우.
둘째, 간암이 아직 초기단계로서 동맥색전술이나 고주파치료로 치료가 잘 되고 있 다할지라도, 간암의 원인이 바이러스성 간염이고 가족력상 상당수가 간암이나 간경 화로 사망한 경우에는 "간이식의 시술시기가 다소 빠르다"고 느껴지더라도 간이식 을 받는 것이 장기적인 면에서 보다 긍정적인 결과를 얻을 수 있다.
간이식 수술의 위험도는 환자의 전신상태가 양호할수록 낮아진다. 또한 장기 제공 자가 뇌사자가 아닌 생체기증자인 경우에는 이식되는 간의 상태가 매우 우수하기 때문에 뇌사자의 간을 이식 받은 후 우려되는 '이식 후 일차성 간기능부전'이라는 치명적 합병증이 없다는 장점이 있다. 상식적으로 위암환자에 대한 수술이 초기 위 암 상태에서 이루어져 야 재발율이 낮고 장기 생존이 가능한 것과 마찬가지로 간암 에 대한 간이식도 초기 간암 상태에서 시행 될 수록 이식후 재발율이 낮아진다. 따 라서 간암을 치료하기 위한 간이식 수술 시기는 가족내의 유전적인 암 발생 위험인 자가 높다면 이식 시기를 앞당기는 것이 현명한 선택이다.

간암 환자의 식이 관리
　· 음식물은 골고루 적당히 섭취한다.
　· 질환을 악화시킬 수 있는 요인들을 피한다
　　- 음주, 약물 오남용, 녹즙, 생약제, 검증되지 않은 한약 제, 건강식품 등
　　- 특히 허깨나무, 붕어즙, 굼벵이 엑기스, 개소주, 느릅나무껍질, 인진쑥, 상황
　　　버섯 등 성분미상의 약제
　· 여름철에 해산물을 날것으로 먹지 않는다.
　· 복수, 부종이 있는 경우 저염식(염분을 제한)을 한다.
　· 간성혼수의 위험이 있는 경우에는 개고기를 포함한 모든 동물성 고단백질의
　　음식은 간성뇌증의 위험이 있으므로 제한한다.
　· 절대적으로 음주를 해서는 안 된다.

간암의 예방
B형 혹은 C형 간염바이러스 감염을 방지함으로써 간암을 예방할 수 있다. B형 간염 바이러스를 예방하기 위해서는 예방접종을 해야 하며, C형 간염바이러스에 대해서 는 아직 예방 백신이 개발되지 않은 상태이기 때문에 불결한 침이나 주사바늘 등 전 파경로를 차단하고 건전한 성생활을 해야 한다.
이미 만성간염에 감염된 경우에는 항바이러스 치료를 통해서 간암 발생을 사전에 예방해야 한다. 반면 만성간염 환자는 건강보균자 또는 비활동성 상태라 하더라도 정기적으로 초음파검사와 혈액검사를 받는 것이 좋으며, 간경화 환자도 마찬가지 로 정기적인 검사를 통해 간암을 조기에 발견하도록 노력해야 한다.