Re: [의료분쟁조정중재원] 수면 대장 내시경 검사 후 심인성 쇼크로 사망한 사례

[김변호사]

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

- 망인(1936년생, 남)은 2003년 경부터 피신청인이 운영하는 ○○병원(이하, ‘피신청인 병원’이 라 한다)에서 ST분절 상승 심근경색(STEMI, ST-segment elevation in myocardial infarction) 으로 유로키나제(항응고제, 항혈소판제, 혈전용해제)를 처방받아왔고, 2013. 5. 피신청인 병원 에서 시행한 검사에서 좌심실구혈률(LVEF)=26%, 허혈성 심근병증(ischemic CMP) 등의 소 견이 있어 피신청인 병원 의료진으로부터 관상동맥조영술(CAG)을 권유받았으나 거절한 바 있으며, 같은 달 폐렴과 만성심부전으로 피신청인 병원 호흡기내과에 입원하여 치료받았다

-망인은 2013. 9. 하순경부터 경구섭취불량(poor oral intake) 및 체중 감소 증세가 있어 같은 해 10. 21. 피신청인 병원 소화기내과에 입원하였고, 피신청인 병원 의료진은 같은 달 22. 망인 에 대하여 복부 전산화단층촬영검사, 수면 위내시경검사 및 수면 대장내시경검사(이하, ‘1차 대장내시경검사’라 한다)를 시행하였는데, 수면 내시경검사를 시행하면서 망인에게 최면진정 제인 미다졸람을 총 12mg 투여하였다. 한편, 피신청인 병원 의료진은 1차 대장내시경검사에 서 망인의 말단 회장 경계부에 이상 소견을 발견하여 조직검사 등을 시행하였으나, 당시 대장 정결이 이루어지지 않아 대장내시경검사를 다시 하기로 계획하였다.

- 피신청인 병원 의료진은 같은 달 25. 망인에 대한 수면 대장내시경검사(이하, ‘2차 대장내시경검사’라 한다)를 시도하였는데, 대장내시경검사를 위해 망인에게 장세척제인 쿨프렙산 4.5L 를 복용하게 한 후 미다졸람 4mg를 투여하였고, 미다졸람 투여 후 망인에게서 빈호흡(40회 이상), 빈맥(130회) 및 산소포화도 84%의 저산소증이 발생하자 대장내시경검사 시도를 중단 하고 망인을 중환자실로 이송하여 치료하였고, 이후 망인의 저산소혈증 증세가 회복되자 같은 달 26. 망인을 일반병실로 옮겼다

- 피신청인 병원 의료진은 같은 달 27.부터 망인에게서 가래, 고열 등의 증상이 나타나자 경험 적 항생제를 투여하면서 망인의 상태를 관찰하다가, 같은 해 11. 5. 수면 대장내시경검사(이하, ‘3차 대장내시경검사’라 한다)를 시도하기 위해 망인에게 같은 날 05:00부터 쿨프렙산을 복용 하게 하였는데, 이후 망인은 가래증상이 심해지면서 저산소혈증이 지속되었고, 이에 피신청인 병원 의료진은 같은 날 12:50 망인에 대하여 흡인(suction)을 시행하였으나 망인의 증상이 호 전되지 않자 같은 날 15:00 망인을 중환자실로 이동하게 한 후 인공호흡기 등 치료를 시행하 였으나, 망인은 2013. 11. 8. 21:59 사망하였다.

나. 분쟁의 요지

- 신청인은 수면무호흡환자에게 미다졸람 사용이 금기이므로 피신청인 병원 의료진은 수면무호 흡환자인 망인에 대하여 수면내시경검사를 하지 않고 다른 방법을 강구해 보아야 함에도 3회 에 걸쳐 수면대장내시경검사를 시도하였고, 대장내시경검사 시행을 위해 미다졸람을 투여하 는 과정에서 권고 용량을 초과하여 과다하게 사용하였으며, 심장검사나 신장기능검사도 없이 쿨프렙산을 투여하는 등 피신청인 병원 의료진의 일련의 부적절한 의료행위로 인하여 망인에 게 호흡곤란, 폐렴, 다발성 장기부전, 심근경색 등이 발생하여 사망의 결과에까지 이르렀다고 주장.

- 피신청인 은, 망인이 피신청인 병원을 최초 내원하였을 당시 심각한 병색을 띠고 부축을 받은 채 진료 실로 들어왔으므로 정체 불명의 질환을 최대한 빨리 진단해야 했고, 망인에게 대장내시경검사 를 위한 준비나 내시경 검사 자체를 시행하는데 무리가 없다고 판단하고 검사를 진행하였으며, 1차 대장내시경검사에서는 미다졸람을 총 12mg 분할 투여하였고, 2차 대장내시경검사에서는 총 4mg을 1회 투여하였으며, 3차 대장내시경검사에서는 투여하지 않았는데, 각 내시경 검사과정에서 투여한 미다졸람의 양은 망인에게 과도한 용량이 아님을 주장.

또한 쿨프렙산은 신장이나 심장 등 인체의 중요 장기에 무리를 가하지 않는 약제로 알려져 있고 전해질 이상 등의 부작용 역시 극히 드문 약제로 고령자에서도 비교적 안전하게 투여할 수 있으며, 검 사 전 신장 및 심장기능검사를 시행하여 문제가 없음을 확인하였으므로, 피신청인 병원에서 이루어진 일련의 의료행위 과정에서 잘못은 없었으며, 망인은 사망시까지 진단하지 못했던 모종의 심각한 질환이 입원기간 중 급격히 악화하면서 다발성 장기부전으로 발전하여 사망하게 된 것으로 추정된다고 주장.

다. 감정결과의 요지

- 미다졸람 투여의 적절성

1차 대장내시경검사에서 미다졸람이 12mg 투여되었는데, 고령자 또는 쇠약환자의 경우

1~1.5mg를 2~3분간 정맥주사하여 총 투여량은 3.5mg를 넘지 않도록 권고하고 있어 위 투여 량은 과다하여 부적절하였다고 할 것이고, 2차 대장내시경검사에서도 미다졸람이 4mg 투여 되었는데, 투여 후 산소포화도가 떨어지고 빈맥 현상이 나타난 점을 고려하면 2차 대장내시경 검사에서의 투여량도 부적절하였다.

- 쿨프렙산 투여의 적절성

쿨프렙산으로 인한 설사는 일반적으로는 문제없지만, 환자가 고령이거나 좌심실구혈률(LVEF) 이 26% 정도인 심부전과 허혈성 심장병 등의 기저질환이 있는 경우에는 탈수나 저혈압을 일 으킬 수 있고, 저칼륨혈증이나 저인산혈증과 같은 전해질 혈중 변화를 일으킬 수 있는데, 망인의 경우 심장 관련 기저질환이 있었음에도 심혈관계에 관한 점검을 충분히 하지 않았고, 혈액 검사에서는 혈중 전해질 농도에 다소 문제가 있었음에도 쿨프렙산 복용 전후로 전해질 검사 를 하지 않았으므로 피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 처치는 적절하였다고 보기 어렵다.

- 헤르벤 투여의 적절성

망인은 3차 대장내시경검사를 위해 쿨프렙산을 복용하다가 산소포화도가 69%로 떨어졌고, 이 에 피신청인 병원 의료진은 헤르벤을 14mg, 10분 뒤 15mg 총 29mg 투여하였는데, 망인의 경 우 심해진 심부전에 따른 보상작용으로 반사적 빈맥이 있는 상황에서 헤르벤을 투여함으로써 망인의 심장기능을 더욱 저하시켰을 가능성이 있다

- 대장내시경검사 시행의 적절성

① 1차 대장내시경검사의 경우, 비록 망인이 고령에 C-반응성 단백(CRP) 수치 200이상, 심한 저알부민혈증과 체중감소 등이 있어 만성적 기저질환이 의심되는 상황이었지만, 망인에 대한 진단을 신속히 해야 할 의학적인 필요성, 대장내시경검사가 (무리한 점은 있었지만) 성공적으 로 시행된 점, 진단 관련 판단에 있어 의사의 재량이 인정된다는 점을 고려하면 1차 대장내시 경검사의 시행을 적응증이 아닌 경우에 시행한 것으로 보기는 어렵지만, ② 2차 대장내시경검 사의 경우, 복부 전산화단층촬영 및 혈액검사 결과를 고려하여 메트로니다졸을 투여하는 중 이었고, 협진을 통해 결핵약제 투여 등도 논의되고 있는 상황에서 1차 대장내시경검사 후 3일 만에 내시경검사를 시도한 것은 적절하지 않았고, ③ 3차 대장내시경검사의 경우, 망인이 2차 대장내시경검사 시도 중 문제가 발생하여 중환자실에서 치료를 받아 위기를 넘긴 상황에서 무리하게 내시경검사를 시도한 것으로 부적절하였다.

- 인과관계

피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 전(全)처치 과정에서 빈맥이 발생하였고, 빈맥에 대한 치 료를 위해 정맥주사가 아닌 농축괴(bolus)로 투여된 헤르벤이 망인의 상태와 맞지 않아 심부 전을 비롯한 허혈성 심질환을 더욱 악화시켰고, 이에 신부전이 병발하는 등 다발성 장기부전 이 초래되면서 사망하게 된 것으로 판단된다.

이 사건 의료사고로 인하여 신청인(망인)이 입은 손해에 관하여 피 신청인의 배상책임을 인정할 수 있다.

라. 손해배상책임의 인정 및 책임의 제한

- 이 사건 의료사고로 인하여 신청인(망인)이 입은 손해에 관하여 피 신청인의 배상책임을 인정할 수 있다

- 다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측 의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라 고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것 이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하 는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 망 인의 사망이라는 결과에는 망인이 고령이고 심장질환의 기왕력이 있었다는 점도 상당한 영향 을 주었고, 망인의 원인질환을 분명히 하기 위해서 대장내시경검사가 필요했던 점 등의 제반 상황을 고려하면, 피신청인의 책임을 일부 제한(70% 책임 인정)함이 타당하다 할 것이다.

출처(발췌 편집) : 2014/2015 의료분쟁조정중재사례집 (한국의료분쟁조정중재원)