갱신형 특정단순창상봉합술치료비 (급여,연간3회한)보장 특별약관

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6. 갱신형 특정단순창상봉합술치료비 (급여,연간3회한)보장 특별약관

무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive2301(1종)

2023-01-01

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제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 진단된 질병 또는 상해의 치료를 목적으로 입 원 중에「특정단순창상봉합술(급여)」(이하「입원 창상봉합 술(급여)」라 합니다.)을 받은 경우 또는 통원하여「특정단 순창상봉합술(급여)」(이하「외래 창상봉합술(급여)」라 합니다.)을 받은 경우에는 보험수익자에게 각각 1일 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 특정단순창상봉합술치료비로 지급합니다.

2. 제1항의 특정단순창상봉합술치료비는 연간 발생한「입원 창상봉합술(급여)」과「외래 창상봉합술(급여)」 횟수를 합산하여 연간 최대 3회 한도로 지급합니다.

3. 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위 로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 다음 각 호의 경우에는「입원 창상봉합술(급여)」과「외 래 창상봉합술(급여)」 각각에 대해 1일 1회에 한하여 보장 합니다.

① 피보험자가 동일한 날에「입원 창상봉합술(급여)」을 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관에서「외래 창상봉합술(급여)」을 받은 경우

② 피보험자가 동일한 날에「외래 창상봉합술(급여)」을 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관에서「입원 창상봉합술(급여)」을 받은 경우

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회 사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의 료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(특정단순창상봉합술(급여)의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서「특정단순창상봉합술(급여)」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보 험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」에서 정한 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「특정단순창상봉합술(급여)」는「국민건강보험 법」에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합니다) 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급여’라 합 니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경된 경우에 는「특정단순창상봉합술(급여)」 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분 류번호 및 코드를 따릅니다.

4. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정단 순창상봉합술(급여)」 의료행위 당시「건강보험 행위 급 여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지 급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 변경되더라도 이 특 별약관에서 보장하는「특정단순창상봉합술(급여)」 의료행 위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조(입원 및 통원의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사가 제1조(보험금 의 지급사유)에서 정한 지급사유의 치료가 필요하다고 인정 한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 (의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

2. 이 특별약관에서「통원」이라 함은 의사가 제1조(보험금 의 지급사유)에서 정한 지급사유의 치료가 필요하다고 인정 하는 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3 조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하 다고 회사가 인정하는 의료기관에 입원하지 않고 의사의 관 리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제5조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사 평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계산서 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1 항 또는 제2항에서 정한 사항에 따라 보험금 지급사유가 발 생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

제7조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약환급 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자 적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제40조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1형(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제28조의1(보험료의 납입면제) 및 제28조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.