고 발 인: 여 호 연
서울시 강서구 가양2동 5단지 아파트 505동 1101호
011-9786-5700
피고발인 : 김 계 환
경상북도 영주시 보건소
(054)631-4000
피고발인 : 권 오 성
경상북도 봉화군 봉화읍 포저리 426-6 해성병원
(054)673-6762
고 소 사 실
너무 억울하고 분합니다.
거짓으로 가려진 진실을 명백히 밝혀 주십사하는 간절한 소망을 담아 이 소장을 씁니다.
정확히 조사하시어 저희 유가족들의 억울함을 꼭 풀어주시길 바랍니다.
저희 오빠인 여호규는 평소 아주 건강하셨습니다. 2003. 10. 8일에 봉화 해성병원에서 실 시한 종합검진 결과도 정상이었던 분이었습니다.
2003. 12. 20일 18:50분경 저희 오빠는 전화 통화를 하던 중에 갑자기 mental loss (정신을 잃음)가 생겨 쓰러지셨습니다. 곧바로 119 구급대에 연락을 취했으나 10여분이 지나도 구급차가 오지 않아 급한 마음에 가족이 환자의 손발을 따고 자가용으로 집에서 5분 거리인 봉화 해성병원 응급실로 오빠를 후송하였습니다.
응급실에 도착한 시간은 19:05분경이었으며,응급실에 도착하였을 때는 mental drowsy orientation(지남력:장소,시간,이름을 알고있는 상태) 있는 상태로 BP 120/90 (혈압 : 100/90 ~ 140/90 이 정상) check 되었다고 합니다.
normal pupil(동공 반사 정상) normal motor & sensory(운동 감각 정상)상태의 오빠는 지극히 정상인 상태로 돌아와 있는 상황이었습니다.
응급실 도착시 해성병원 응급실에는 당직의사 한명이 있었습니다. 당직의사는 BP check (혈압) 이외에 아무런 처치나 문진 청진등의 검사를 시행하지 않은 상황에서 뇌혈관계 질환이 의심된다는 이유만으로 Brain CT(뇌 컴퓨터 단층 촬영) 강행하였으며, 오빠의 상태가 위중함에도 불구하고 간호사나 의사는 오빠(환자)곁에 Keep(상주)해 있지도 않았습니다.그리고 중풍이 올수도 있으니 하루 입원 치료를 하자하며 보호자에게 입원 준비를 하라고 했
습니다. 그래서 가족중 자녀 둘은 집으로 속옷을 챙기러 갔습니다.
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19시15분경 저희 오빠는 CT실에서 나온 직후 mental coma(혼수상태)였으며, BP pluse check(혈압, 맥박) 않되는 expire(사망)상태였습니다. 의료진의 지속적인 관찰과 주위만 있었더라도 사망까지는 되지 않았으리라 생각이 됩니다.
self respiration(자가 호흡) 없는 상태에서 intubation (기도삽관 :인공호흡)이 시행 되었고 injection(주사제)을 투여하였습니다. intubation 시행 당시 가족과 마을주민 몇 분이 응급실에 함께 있었으며 응급처치 상황을 처음부터 목격하였습니다. 유가족과 마을 주민들의 이야기로는 기도삽관(intubation)하고 ambu bagging 시행시 갑자기 abd distens sign(배가 불러오는 상태) 발생했다고 합니다. intubation이 기도가 아닌 식도로 들어갔기에 abd distens sing(배가 부풀어 오는 현상)이 발생 되었다고 생각이 들며, defibrillator(심방세동기) 사용도 없었다고 하며, Ventilater(인공호흡기)가 병원에 비치되어 있는 데도 불구하고 사용하지 않았다고 합니다.
부적절한 응급 처치로 이미 호흡도 없고, 심장도 뛰지 않고, 맥박도 없는 사망한 상태의 오빠를 해성병원 당직의사는 책임회피를 위해 안동 병원으로 모시고 가라고 하면서 후송 중 사망할 가능성도 있고 중풍(뇌졸증)이 와서 한쪽마비가 올수도 있다고 유가족에게 설명했습니다.
19:45분경 ambulance는 안동병원으로 출발하였고 ambulance에는 RN(면허 간호사)김승희와 ER ordery 이용돈이 동승한 상황이었습니다. ambulance 안에서 ordery이용돈에 의해 ambu bagging은 계속되었습니다. 환자의 배는 계속 불러 올라 왔고, intubation쪽으로 음식물이 흘러나오는 상황에서 RN 김승희는 환자에게 의사 orde(지시)없이 epinephrine을 투여하였습니다.
안동병원 도착 후 안동병원에서는 환자가 expire(사망)했다고 사망 선고를 하였고 CT결과는 정상이라고 했습니다.
2003. 12. 22일 유가족은 읍사무소에 사망 신고를 하기 위하여 해성병원에서 정형외과 의사 위영훈으로부터 사망진단서를 발급받았습니다.
사망진단서의 사망 원인에는 심근경색,심장마비,뇌혈관 질환 추정으로 되어 있었으며,심근경색 및 심장마비의 사망원인에 대하여는 아무런 검사도 없이 판명하였습니다.
사망 진단서의 심근경색, 심장마비의 판명대로라면은 이는 분명히 당직의사의 무성의 하고 불성실한 진료로 인한 오진으로 저희 오빠가 사망에 이르는 상황이 되었다고 생각이 들어 유가족은 사망원인에 의의를 갖고 타 병원, 시민단체, 소비자 보호원, 의료사고 시민연합, 변호사등에게 자문을 구한 결과, 이는 분명히 의사의 의료과오라고 판단이 되어 2003. 12. 29일 14:30분경 봉화 해성병원을 찾게 되었습니다.
원무과 직원으로부터 진료를 담당한 의사가 정형외과 위영훈이라는 애기를 듣고 15:10분경 6-2
면담을 하게 되었으며, 위영훈에게 사망원인에 대해 유가족이 의문을 제기하니 여호규님이
뇌출혈로 인해 사망했다는 설명을 듣고 유가족은 CT는 정상이었고 뇌줄혈로 인해 아무런
신경학적 증상없이 24시간안에 사망할 수 없지 않냐고 이의를 제기하자 위영훈은 당황해 하 며 사실은 자신은 사망진단서만 작성했을 뿐 환자(오빠)를 직접 진료한 적이 없다며 오빠를진료한 의사를 만나게 해주겠다고 원무과에 연락을 취했습니다. 곧바로 해성병원 원무과 과장 이강록이 유가족을 찿아왔고 12월20일 응급실에서 진료한 의사는 지금 병원에 없으니 17: 30분까지 기다리고 있으라 했습니다. 이때 유가족이 원무과장에게 당직 의사의 이름을 묻자 김계환선생이라고 말했으며, 당직의사의 소속을 묻는 질문에는 원무과장은 모른다며 대답을 하지 않고 자리를 피하였습니다. 이를 이상히 여긴 유가족은 봉화군 보건소와 영주시 보건소에 문의 한 결과 김계환은 영주시 보건소 소속의 공중보건의 신분임을 알게 되었습니다.
17:30분경 당시 12월20일 당직 의사인 김계환을 만나게 되었고 유가족은 응급처치 과정의 경위와 과연 적절하게 대처하였는지 대해 질문을 하였습니다.
유가족은 환자가 응급실에 도착했을시 환자의 상태에 대해 질문을 하자 김계환은 심장이상에 대해 의심도하고 뇌졸중 의심도 했다고 말을 했습니다. 그런데도 김계환은 CT촬영을 강행했고 심장이상에 대한 심전도 검사는 하지도 않았습니다. 의사는 이런 상황에서 응급 환자에 대한 판단 부족으로 환자를 사망케 했음에 원인을 제공했습니다.
당직의사 김계환은 위중한 오빠의 상태파악에 소홀했음에도 시행하지도 않은 문진과 청진을 했다고 하였고 '가슴이 아프냐'고 물었다고 하였으며 청진기로 환자의 폐와 심장 상태를 check 했다고 했습니다.
그러나 유가족은 그 당시 김계환은 청진과 문진을 하지도 않았으며 오빠의 이름만 물었을 뿐이라고 거짓임을 말하자 김계환은 아무런 말도 하지 못했습니다. 그리고 인튜베이션 시술시 기관지 삽관대신 그냥 암부빽 만으로 된다고 했습니다. 상식적으로 호흡 정지 상태에서 암부빽 만으로 응급처치를 한다는 것은 부적절한 응급처치로 환자의 생명을 살릴 수 있는데 불구하고 사망에 이르는 제공을 했습니다.
오빠가 갑자기 쓰러진 원인으로 심장질환성과 뇌졸중 가능성이 있음에도 당직의사인 김계환은 심장질환 가능성에 대해서는 의심해 보지 않고 뇌졸중일거라고 생각해 심장질환에 대하여는 아무런 처치 없이 CT만 촬영하였습니다.
그리고 유가족이 CT를 왜 급하게 찍었냐고 물었더니, 김계환은 12월20일 19:00경 CT촬영시 보호자에게 하룻밤 입원치료를 받아야 된다고 말하였습니다.이에 유가족은 김계환이 그렇게 말한 적이 없다고 말을 하자 김계환은 CT촬영하여 뇌출혈이 있으면 급하게 후송조치 시키기 위해 CT촬영을 강행했다고 말을 바꾸었으며, intubation (기도삽관 :인공호흡)시술도 적절했냐고 물으니 처음에 intubation (기도삽관 :인공호흡) inserat (삽입)시 tube 끝에 고구마가 묻어나와 다시 inserat했다고만 했습니다. 그리고 배가 불러 온 원인이 기도삽관이 아니라 식도로 들어가지 않았냐고 따지자 intubation (기도삽관 :인공호흡)시 배가 불러 올수도 있다고 애기했습니다. 조금의 의료 상식만 있는 사람이라면 배가 불러왔다는 것 자체가
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정상적이지 않은 것을 알텐데도 끝까지 당직의사는 기도삽관이 제대로 된 것이라고 말했습니다. 그러나 환자는 안동병원 도착시까지 계속 배가 더 불러 올라 온 상태였습니다.
유가족에 의하면 ambulance안동 출발 직전 의사 한명이 나와 intubation(기도삽관:인공호흡)다시 했다고하여 이에 대해 당직의사 김계환에게 묻자 출발직전 일반외과 과장이 나와서 반창고만 붙여 주었고 ambulance를 타고 안동병원까지 동행했다고 했습니다.그러나2003.12.31일 유가족이 일반외과 이영남에게 확인한 바 이영남은 후송시 동행하지 않았다고 합니다. ordery이용돈이 동행했었는데 이를 거짓으로 유가족에게 말했습니다.
보건소 소속 공중보건의 김계환은 응급실 진료를 할 수 없는 무자격자일 뿐만 아니라 공무원 신분으로서 봉화 해성병원 응급실에서의 진료 행위는 분명 불법진료라고 생각이 들며 이로 인해 당직의사 김계환은 응급상황에 적절하게 대처하지 못해 오빠를 사망한 상태에 이르게 한바 이를 고소 고발하며, 아울러 당직 의사의 진실을 속인 점에 대해서도 책임을 묻고 싶습니다.
앞으로 이러한 부당한 진료 행위로 인해 더 이상의 억울한 피해를 예방코자 고소장을 작성하게 되었으며, 부당한 진료행위에 대하여는 법적인 조치를 취하시어 지역 주민들이 안심하고 병원을 이용할 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.
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봉화 해성병원 권오성 이사장을 고소 고발합니다.
12월 31일 2시경 유가족은 해성병원을 방문하여 이사장 권오성을 만나게 되었습니다.
권오성은 법적인 책임이 없다며 책임을 회피하였고 법대로 하라고 얘기했습니다.
권오성은 찾아간 유가족에게 오히려 망자와 어떤 관계인지 먼저 밝히지도 않았다며 무례하다고 되려 따져물었습니다. 해성병원 정도의 규모에 병원에서 발생한 의료사고에 병원 책임자로서 이처럼 제대로 사태 파악도 하지못하고 대처하는 것이 유가족 입장에서는 안일하게 대처하는 태도가 불순하고 답답했기에 이사장과의 면담은 의미가 없다고 생각하여 이사장실에서 나왔습니다. 유가족은 안동병원 후송시 당직의 김계환이 일반외과 과장 이영남이 동행했다고 진술했기에 일반외과 과장을 만나고자 외과 진료실로 들어가 이영남을 만났습니다.
유가족이 이영남에게 여호규님 보호자라고 이야기하고 사망당시 상황을 묻자 이영남은 자신도 12월 20일 19:00경 병원에 나온 적이 없고 ,후송시 동행한 적이 없다고 하며, 원무과장 이강록에게 연락을 취했습니다.
이강록도 당직의가 병원사정을 몰라서 일반외과 과장님이 엠블런스에 동행했다고 잘못 말했다고 했습니다. 유가족도 처음에 정형외과 과장 위영훈이 진료했다고 했다가 유가족이 확인하니 아니라고 변명하고, 후송시 일반외과 과장 이영남이 동행했다고 해놓고 유가족이 확인하니 ordery이용돈이 동행했고 왜 거짓말을 했냐고 묻자 이강록도 당직의가 병원사정을 몰라서 그렇다며 변명을 계속했습니다.
해성병원 원무과 과장 이강록이 말하기를 진료한 의사가 서로서로 누구인지도 제대로 파악하지 못하고 응급실에서 같이 일하는 의료진의 자격도 제대로 모르는 사람들과 근무하고 있다는 이야기였습니다. 계속되는 거짓과 변명에 유가족은 이강록과의 대화를 포기하고 이용돈을 만나러 응급실로 갔습니다.
이용돈은 자신이 후송시 동행했다고 시인했고 후송시 아무런 응급처치가 없었냐고 유가족이 묻자 RN김승희가 주사제를 투여했다고 했습니다. 의사의 지시도 없이 어떻게 주사제 투여가 가능한지 유가족이 이용돈에게 질문했고 이용돈도 ambulance출발당시 당직의 김계환이 후송시 환자 상태가 안 좋으면 알아서 주사제 투여하라고 해서 후송시 주사제를 RN김승희가 투여했다고 했습니다.RN김승희 진술에 의하면 PT환자 후송전 환자 상태는 이미 맥박 혈압이 check 되지 않았다고 합니다.
이처럼 진료 시작부터 끝까지 허점투성이며 거짓투성입니다.
이에 우리 유가족은 너무나 억울하여 고소장을 작성하게 되었습니다.
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봉화 해성병원 이사장 권오성을 고소 고발합니다.
해성병원 대표자로서 영주시 보건소 소속의 공중보건의 김계환의 진료가 불법임을 알고 있으면서도 응급실 진료를 허락케 함으로써 12월 20일 여호규 환자를 사망케 함에 책임을 묻고자 합니다.
시골에 사는 농민들의 무지와 순수함을 담보로 이 같은 불법 진료에 대하여 아무런 양심의 가책없이 법대로만 하라고 하며 망자의 유가족에게 유감 표현 없는 무양심의 이사장을 이사장이 원하는 대로 법적인 조치를 취하시어 처벌하여 주시기 바라며,
환자의 생명을 다루는 고귀한 일에 책임 경영자로서 성실히 양심적으로 대처하기는 커녕 무자격자에게 응급실 진료를 맏겨 의료사고를 발생케 한 원인을 제공한 바 있음에 책임을 물어주십시오.
책임을 물어 차후에 지역 주민들이 해성병원에서 안심하고 응급 진료를 받을 수 있도록 하여 억울하게 사망하는 사태가 발생치 않기를 바라며, 이에 소장을 작성합니다.
이로 인하여 유가족이 받은 정신적,물질적 피해 보상도 함께 청구합니다.