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▣ 폐결핵 : 거꾸로 가는 우리나라의 결핵퇴치정책
▼ 요즈음 우리나라에서는 전염성이 강한 AH1N1(Swine) Influenza가 대 유행은 아니나 산발적으로 발병하고 있고 불행하게도 수 명의 사망자가 발생했으며, 영국 등 유럽에서는 대유행을 하여 십 수 명의 사망자가 나타나고 있으나 예방접종을 위한 예방약이 부족하여 낭패를 보고 있다는 보도가 있고, 또한 당뇨 등 만성질환을 가진 고령자는 신종풀루에 대한 예방접종을 했어도 항체가 생기지 않는 사실이 발견 보고되었으며, 2010년 11월 하순경부터 발굽이 두개인 소-돼지 등 우제류동물이 구제역바이러스에 감염되고 그 전염성이 아주 빠르고 강한 구제역이 전국적으로 확산 전염되어 300만 마리가 넘는 돼지-소가 살처분 및 매몰되어야 하여 우리나라 축산업의 붕괴 및 경제에 막대한 손해를 끼쳐 재앙의 수준에 이르고 있으며, 또한 조류독감(Avian Influenza)도 문제가 심각하게 대두되고 있다.
이들 "급성전염병"은 전파 및 파급력이 크기에, 이에 대한 예방, 교육, 치료 및 전파를 최소한으로 막는 것은 전적으로 국가의 책임이다.
현재 정부가 전국가적으로 대응하고 있으나 그 전염 및 확산을 진정시키지 못하고 있으며, 우리나라 축산업에 대재앙을 자초하고 있는 현재의 대응은 사후 약방문격이어서, 정부가 그 감염원을 최대한 원천적으로 봉쇄하는 것이 원칙이며 이에 대한 기본적이고 구체적인 대책(규준)이 선행적으로 마련되어 실행됐어야 했으나 국가에서는 이에 대하여 기본적인 예방이나 방역을 교범이나 규준(지침서)에 맞추어 실행하지 못했기 때문에 전국적으로 확산되고 있다는 점이 가장 문제이다.
농장주가 구제역 발병위험이 높은 국가를 여행하고 돌아와 구제역을 최초로 발병하게 했다거나, 2010년 11월 하순 최초 발원지인 지역에서 "의사구제역"이 발생했는데도 이를 국가 검역원에서 보다 확실하게 검사를 하지 않고, Simple Kits로 검사를 하여 음성이라 판정하였고 이에 따라 발병 발원지(Endemic Area)에 출입을한 수 많은 사람, 사료업자, 동물의 분뇨차량, 또한 구제역이 발병한 농장을 방문했던 수의사나 사료업자가 충분하고 적절한 예방처리를 하지 않고 다른 농장을 방문하여 아주 짧은 시일 내에 거의 전국적으로 확산시켰을 가능성이 보도 되고 있어, 국가가 그 감염원을 원천적으로 예방하고 전파를 차단하는 기본정책과 원칙이 없다는 문제를 야기하고 있다.
▼ 역사적으로 가장 오래전부터 오늘 날까지 끈질기게 인류를 괴롭히는 대표적 "만성소모성전염병인 결핵"의 예방조치, 예방교육, 검진을 통한 조기발견, 치료 및 치료 후 사후 추적관리 등에 대하여, 우리나라는 기본적이고 확고한 규준(지침서)을 거의 만들어 이 지침서에 따라 결핵의 퇴치를 위하여 대처한다고 노력하고 있으나, 이러한 국가의 결핵퇴치에 대한 지침과 의지는 실제 사회 및 의료현장의 결핵퇴치라는 현실과 아주 동 떨어진 행정 및 전시 효과적 지침에 불과하여 그 효과는 지지부진한 상태인데, 최근 정부와 국회는 산을 오르는데 배를 타고 가자는 식의 우매하고 무원칙 무대책의 탁상공론식 정책을 행하여, 결핵의 발병률 및 결핵으로 인한 사망률이 OECD 국가 중 1위로 대한민국의 국격(國格)을 높이자고 한다. * 우리나라는 언제 결핵의 청정국가가 될 것인가 !
서론
결핵은 국가가 전적으로 그리고 철저하게 관리하여야 할 후진국형 전염병이다.
** (우리나라에서는 전염병을 발병률, 유병률, 전염속도 및 감염위험률, 치명률 및 사망률 등을 기준으로 제1군, 2군, 3군, 4군 및 지정군 등 5가지 종류의 군으로 분류하여 대처하고 있다. 결핵, 말라리아 등 18종 질환은 제3군 법정전염병이며, 모든 전염병은 각 의료기관에서 환자가 발생하면 1일 이내의 즉시 혹은 1주일 이내에 국가보건기구에 보고하여야 하고, 국가는 각 의료기관과 함께 그 감염원을 확인하고, 환자와 그 감염원을 포함하여 적절한 치료대책을 세워 치료를 시작하고, 즉각적으로 주변 전파 및 감염을 예방하기 위한 조치를 취하고, 예방홍보 및 교육, 미감염자에 대한 건강검진을 통한 모니터링, 예방, 치료 및 치료 후 추적관리 등을 국가의 책임 하에 시행하여야 한다.)
전염병은 인류의 역사와 함께 오랫동안 지속되어온 병원성세균, 바이러스(Virus), 진균(곰팡이), 원생동물, 기생충 등 병원성생물체들이 어떤 매개체에 의하여 동물과 혹은 식물에 임상적으로 명백한 질환을 일으키고, 이들 병원성생물체( pathogenic biological agents ) 들은 복제체( replicating ) 에 의하여 병원성병원체를 가져 질환을 일으킨 사람 혹은 종(種)으로부터 다른 사람 혹은 종으로 접촉, 환자로 부터의 오염된 액체(물), 음식, 체액, 오염된 공기의 흡입 등으로 급속히 혹은 서서히 전염 혹은 전파를 일으키기에 "전염성질환" 혹은 "전파질환"이라고도 한다.
인류 역사상 고대 그리스 및 이집트에서의 "천연두", "나병", "결핵", "수막구균전염병", "디프테리아" 등의 기록이 있고, 그 이외에 탄저병, 콜레라, 이질, 독감, 말라리아, 홍역, 흑사병, 성홍열, 매독, 장티푸스 등 수많은 전염병이 헤아릴 수 없이 많은 사람을 죽음에 이르게 했으나, 당시에는 그 원인을 알 수 없는 "역병(Epidemics)" 혹은 "천형"으로만 알고 있었던 것으로, 대표적으로 기원전부터 특정시기, 특정지역에 따라 흑사병, 나병(한센씨 병), 천연두, 매독 등의 급속한 전파로 재앙적 수준의 수많은 사망자를 내었다. 특히 "페스트(흑사병)"는 특정시기에 "한(漢)제국"과 "로마제국"을 붕괴시켰으며, 1104~1110 CE에는 90%의 유럽인이 흑사병으로 죽은 기록이 있다.
이러한 역병의 원인은 "세균학의 아버지"라 불리는 Netherlands의 Leeuwenhoek이 17세기에 현미경을 발명하고, 이후 이를 이용하여 많은 학자들이 19세기 초 이후 세균들을 발견하게 되어, 이들 역병들이 세균에 의한 것임을 밝혔다. 즉 1874년 Hansen이 나병 균을, 1880년 Laveran & Eberth가 말라리아균을, 1882년 Robert Koch가 결핵균을 발견하는 등의 "미생물학(Microbiology)"의 발전에 따라 각각의 "역병"이 이들 세균들에 의하여 발병되고 전파된다는 "전염병"에 대한 기초를 확립하였다.
이들 전염병들은 지구환경의 변화, 인류 문명의 발달, 생활양식의 변화, 의학적지견의 발전에 따라 어느 것은 사멸되거나 소멸되었고 어느 전염병은 그 발병이 지극히 미약한 수준으로 줄고 있다.
현대에 와서는 또 이들과 반대로 극심한 공해와 세계적인 온난화 및 기후변화, 인구의 증가 및 밀집, 1일 권이 된 지구에서의 용이한 사람들의 이동, 혼돈의 무절제한 인간생활양태 등 원인으로 HIV(Aids), SARS(중증호흡기증후군), AH1N1(Swine influenza : 신종독감), Avian Influenza(조류독감)등 신종전염병이 발생되고 있으며, 최근에는 어느 약제(항생제)에도 치료가 되지 않는 Super Bacteria도 나타나고 있는 현실이다.
위와 같이 수많은 재앙을 일으켰던 전염병들은 역사적으로 생멸(生滅) 및 변전(變轉)에 따라 현대에서는 없어진 전염병도 있으나, 1882년 Koch에 의하여 그 병원체인 Mycobacterium Tuberculosis(MTb)라는 세균을 발견하여 그 정체가 밝혀진 결핵은 기원전 수 십 세기 이전부터 발생하여 오늘날까지 역사적으로 가장 끈질기게 오랫동안 살아남아, 모든 전염병중 "페스트" "천연두" 등 다른 전염병 보다 역사적으로 가장 많은 인류의 생명을 죽음으로 이끌어간 전염병이며, 결핵균을 가진 폐결핵환자가 기침, 재채기, 침 뱉기 등을 할 때에 배출된 결핵균이 포함된 작은 가래방울(비말핵)이 공기 중에 떠돌던 것을 흡입하여 감염이 되는 만성소모성 전염병이다.
이 글에서는 결핵질환에 대하여 임상적인 문제를 거론하고자 하는 것이 아니며, 국가에서 책임지고 예방하고, 정기적인 검진을 통한 환자의 조기 발견, 치료, 치료 후 추적검사 등을 통하여 퇴치하여야 할 결핵에 대한 우리나라 정부 및 국회의 거꾸로 가는 정책 및 무책임한 정책의 실행에 대하여 토론하고자 한다.
결핵 청정국가의 기준
국제 "항결핵연맹"은 어느 국가의 결핵환자 발병 수 및 문제가 현저히 감소하여, 결핵의 전염에 의한 감염을 예방하기 위한 BCG(결핵예방백신)의 접종을 중단해도 된다는 기준을 ① 과거 3년간 그 국가에서 객담검사 상 결핵균의 도말검사양성인 환자 발생률이 인구 10만 명당 5명 이하이며, ② 과거 5년간 만 5세 미만 아동의 결핵성 수막염 발생률이 1,000만 명당 1명 이하이고, ③ 연간 감염위험률이 0.1% 이하 일 때로 정하고 있어, 통독이전의 독일 및 서구의 일부국가는 BCG 접종을 하지 않은 결핵의 청정국가였다. ( * 그러나 독일도 통독, 터키를 비롯한 여러 나라에서의 노동자의 유입 문제, 미국역시 다민족의 유입 및 HIV/AIDS, 당뇨 및 비만등 대사성증후군환자의 증가, 음주, 마약의 남용 등에 따른 저항력과 면역력의 저하에 따라 청정국가의 기준에 부합하지 못하게 되어 심각한 문제로 대두 되고 있는 현실이다. )
우리나라 결핵의 역학적 통계 및 특징
우리나라의 결핵에 대한 최신 역학적 통계를 보면 다음과 같다.
통계표 1 : 결핵 신환자 신고율 추이
# : 신고율 ( ) ; 인구 10만 명당 결핵 신환자 신고율 자료처 : 한국질병관리본부.
위의 신환자발생 신고율은 우리나라 실제 환자의 상당수가 건강검진이나 의료기관에서 진단을 받지 않는 사람이 많다는 점, 또한 민간의료기관에서 국가기관에 신고하는 비율이 약 80%정도인 점을 감안하여 평가하면 실제 결핵의 발병률은 더 많을 것으로 추정되나, 2004년 ~ 2008년 까지 5년간 신환자 발생이 매년 약 35,000명이며, 인구 10만 명당 매년 평균 70명의 발병율을 보이고 있어, 오늘날 정부 당국과 의료계의 노력에도 불구하고 최근 5년간의 최신통계에서 그 발병률이 전혀 감소하지를 않고 있으며, 실제로는 위 통계지표 보다는 더 많은 환자가 있을 것으로 추정되고 있다.
이상의 통계는 1940~60년대에 공기 맑고 깨끗한 물 등 생활환경은 오늘날과 비교할 수 없을 정도로 신선했으나, 이, 벼룩, 빈대 와 같은 원생동물과 기생충, 당시의 주거 환경, 일제강점기의 사회 환경, 한국전 및 피난, 기아 및 인구밀집 등의 환경과 영양부족에 의한 저항력 면역력의 저하, 결핵관리체계의 부재 등에 따른 백 수십 만 명의 발병 및 결핵 유병율에 비하면, 오늘 날 경제성장, 생활의 안정, 영양상태의 개선, 의료 및 환경여건의 변화 등으로 현저한 개선을 보였으나, 아직도 위의 통계와 같이 후진국 형의 높은 발병율 및 유병률을 보이고 있는 현실이다.
1965년 우리나라에서 처음으로 실시한 전국결핵실태조사에서 폐결핵의 유병률이 5.1% ( 당시 인구가 3,500만 명이라면 환자는 1,785,000명 ) 이었던 것이 경제성장, 의료수준의 발달, 국가결핵관리 체제를 통한 적극적인 결핵퇴치 노력으로 약 42년이 지난 2007년 당시 결핵의 유병률이 0.3%로 추정될 정도로 급속하고 현저하게 감소하였다는 보고가 있다. ( 이는 인구 4,800만 명 중 결핵의 유병환자가 144,000 명으로 추정된다는 통계이다. )
문제는 위의 통계에서 보이는 바와 같이 최근의 오늘 날에도 결핵 신환자 발병률의 연간 감소율이 답보를 이루고 있고, 정부와 의료기관의 노력에도 불구하고 이러한 발병률의 더딘 감소추세로는 2100년이 되어야 결핵균의 도말검사양성 신환자 발생이 인구 10만 명당 1명 미만이 될 수 있다고 정부당국도 추정하고 있는 현실이 문제라는 현상이다.
통계표 2 : 성별, 연령별 결핵 신환자 신고수(율) 추이
구분 2004 2005 2006 2007 2008 ---------------------------------------------------------------------------------- 계 31,503 (65.4) 35,269 (73.0) 35,361 (73.2) 34,710 (71.6) 34,157 (70.3) ---------------------------------------------------------------------------------- 성별 남 19,172 (79.0) 21,081 (86.6) 20,918 (86.2) 20,277 (83.3) 19,877 (81.4) 여 12,331 (51.5) 14,188 (59.2) 14,443 (60.1) 14,443 (59.9) 14,280 (59.0) ---------------------------------------------------------------------------------- 연령 0~ 9세 120 ( 1.9) 202 ( 3.5) 147 ( 2.7) 124 ( 2.3) 95 ( 1.9) 10~19 2,217 (33.8) 2,258 (34.5) 2,537 (38.3) 2,611 (39.3) 2,256 (34.0) 20~29 6,474 (82.9) 6,827 (88.7) 6,589 (88.3) 6,087 (83.0) 5,712 (79.5) 30~39 5,349 (62.4) 5,731 (66.7) 5,596 (66.1) 5,411 (64.6) 5,074 (61.3) 40~49 4,762 (58.9) 5,381 (65.6) 5,268 (63.6) 5,272 (63.3) 5,149 (61.6) 50~59 3,504 (71.9) 4,105 (79.1) 4,351 (80.1) 4,430 (77.5) 4,590 (76.3) 60~69 4,092 (114.4) 4,632 (128.3) 4,521(123.7) 4,405(118.0) 4,375(114.2) 70이상 4,985 (198.0) 6,133 (228.3) 6,352(222.5) 6,370(210.5) 6,906(215.9) ------------------------------------------------------------------------------------ [참고] 1) 신고율 ( ) : 인구 10만명당 결핵 시니환자 신고율 2) 자료원 : 결핵정보감시시스템
위의 통계에 의하면 결핵 신환자 신고율에서 성별로 보면 남자가 인구 10만 명당 평균 83.3명 / 여자가 약 58명으로, 역시 최근 5년간의 통계임에도 불구하고 대략 남자가 전체의 58% / 여자 42%로 결핵의 신환자 신고율이 감소하지 않고 있음을 보여주고 있으며, 연령별 통계에서 9세 이하의 영-유 소아에서는 다소의 기복은 있으나 신환자 신고율이 다소 감소현상을 보이고 있는 것은 출산율의 저하 및 예방접종과 관리에 대한 관심이 다소 기여를 하고 있는 것으로 평가되며, 70세 이상 연령대에서 가장 신환자의 신고율이 높은 것은 이들이 고령에 당뇨, 고지혈증, 심혈관계 질환 혹은 기타 질환을 동반하고 있어 저항력, 면역력이 떨어진 상태에서 결핵균에 노출, 감염 후 발병할 가능성이 많다는 것으로 평가되고, 이러한 기전으로 이들 연령대에서는 젊어서나 혹은 어느 시절에 결핵을 치료했었던 병력이 있었던 비활동성 결핵이 재발했거나, 혹은 재감염 된 예가 많다는 점을 의미 있게 평가하여야 한다는 점이 중요하고, 다음으로 20세 ~ 49세 군에서 발생률이 높다는 사실은 각각의 사람들 개인적인 생활양태(life style), 건강에 대한 관심 부족 혹은 관심이 있다고 하여도 직장에서의 입지 및 승진을 위한 때문이거나 대부분 먹고 살기에 급급한 생활고가, 이들을 과로, 흡연, 음주 등으로 체력저하를 일으키고 이로서 저항력 면역력을 약화 시켜 병원체에 쉽게 감염된다고 평가된다.
다음으로 10대 연령 군에서 신환 신고율이 유의하게 증가한 통계지표를 평가하면, 우리나라 청-소년들이 체격은 예전에 비하여 월등하게 성장하여 좋아졌으나, 상급학교 진학을 위한 학업에 전력을 쏟는 반면에 아침식사를 거르며, 체육활동이나 기타 운동 등을 소홀리하여 체력(저항력, 면역력)은 오히려 저하된 영향이 있으며, 일부 청소년의 경우 PC방 ( 지하상가, 노래방, Megabox 극장 ) 등 사람들이 많고 공기순환이 잘되지 않는 장소에서 많은 시간을 보내어 결핵에 노출 및 감염이 잘 되지 않나 추정되며, 총체적으로 전 연령 군에서 문제가 있는바, 국가보건당국에서는 교육, 홍보, 건강검진 등을 통한 조기 진단 후 치료 등 요람에서 무덤까지 지속적으로 관리를 하지 않으면 되지 않는다는 것을 강력하게 시사하고 있다.
우리나라의 결핵 사망자(율) 추이 ( 통계표 3 )
[참고] 1) 결핵사망률 계산 : 결핵사망자수(A15.0~A19.9)/주민등록연양인구*105(인구 10만 명당) 2) 결핵사망률은 호흡기 결핵과 기타결핵으로 구분되었음 ( 통계청 기준 ) 3) 자료원 : 사망원인통계연보 ( 통계청 ; 2008 )
우리나라 사망환자의 질환 별 분류에서 결핵에 의한 사망이 각 사망원인 중 9위이다. 위의 통계지표는 2003~2007년의 5년간 결핵으로 사망한 사망률이 2003년도의 3,329명에서 2007년의 2,376명으로 30% 정도로 현저하게 감소한 통계지표로서 매우 고무적인 현상 이라고 할 수 있으나, 매년 평균 2,852명이 결핵으로 사망했으며, 2004~2008년 결핵 신환자 매년 신고율 평균환자 35,000 명의 8.15%가 사망한다는 통계이다. 다른 의미로서는 결핵에 감염되면 100명중 8.15명이 죽음에 이른다는 것은 그만 큼 심각한 전염성질환이라는 점에 의미를 가중하여 고려해야 한다는 것이다.
? OECD 가입국의 결핵 발생률 및 사망률 추계(2006) ( 통계표 4 )
* 1) 발병률 및 사망률은 각각 인구 100,000 명당 비율 2) 발병률 및 사망률 1의 자료원은 2008년 WHO 2006년 통계정보자료 3) 사망률 2는 2008년 UN Statistical Division 발표자료
위의 통계지표는 2008년 WHO가 발표한 2006년도의 각국의 인구 10만 명당 결핵의 발병률 및 2006년도 사망률의 지표인바, 우리나라는 포르투갈, 스페인, 터키, 폴란드 등에 비교하여 2.9배의 발병률 및 사망률을 보이고, 멕시코에 비교하면 발병률은 4배 이상, 사망률은 5배를 보이고 있으며, 일본에 비교하면 발병률은 4배 사망률은 3배이며, 미국과의 비교에서는 발병률은 22배 사망률은 10배에 달하는 것을 보여 주고 있다. 전체적으로 결핵에 의한 사망률은 2006년에 비하여 2008년에 현저한 감소를 보이고 있으나, 여전히 사망률은 일본의 14배, 미국의 18배에 이르는 통계적 지표를 보이고 있다. 이는 전형적인 후진국형 양상을 나타내고 있는 것이며 OECD 국가 중 결핵에 관한한 국가적 관리 및 생산성과 효율성의 최하위라는 오명과 함께 발병률 및 사망률이 1위인 가장 후진국이다.
WHO가 2010년에 발표한 2009년도 세계의 결핵 통계지표( 통계표 5 )
Estimated TB incidence, preval!ence and mortality, 2009 Uncertainty bounds for the table below are available in the Global tuberculosis control 2010 (Table 1, page 5).
위와 같이 WHO의 통계를 보면, 2009년에도 세계적으로 9,400,000명의 결핵환자가 발병하였고 14,000,000명의 누적환자 및 신환자가 치료를 받고 있었으며, 1,300,000 명이 결핵으로 사망하였다. 신환자의 발생 빈도는 인구가 많은 동남아시아가 전체의 35%로 가장 많으나, 인구 10만 명당 이환율 및 사망률은 아프리카가 동남아시아의 2배 정도의 비율로 높은 것을 알 수 있으며, 2009년도의 통계로서는 미주지역이 인구 10만 명당 이환율 및 사망률이 타 지역에 비하여 현저하게 낮았음을 알 수 있다. 여기에서 우리는 인구의 밀집, 위생환경, 기아 등이 결핵의 발생에 주요한 요소가 된다는 것과, 아프리카는 여기에 의료 환경 및 의료의 손길이 가장 미치지 못하기 때문이라는 점을 유추할 수 있다.
현대의 국제항결핵연맹이 주장하는 결핵의 역학적 특징
위와 같은 통계지표와 사회환경, 의료체계 등 기타여건을 감안하여 2007년 국제항결핵연맹에서는 오늘날의 결핵의 역학적 특징으로 보아 ① 세계적으로 매년 약 300만 명이 결핵으로 사망하고 있으며, ② 의료서비스 체계의 와해와 HIV/AIDS의 확산, 환경오염, 기아, 항결핵제에 치료가 되지 않는 결핵균 즉 "다제내성결핵"의 확산으로 결핵은 세계적으로 더욱 확산되고 치명적이 되어가고 있으며, ③ 결핵관리가 강화되지 않으면 2030년 까지 약 10억 명이 감염되어 약 2억 명이 이환되며, 3,500만 명이 사망할 것으로 추정하고 있는 비관적인 현실의 기로에 서있는 형국이다.
미국 질병관리본부의 통계에 의한 미국결핵의 실상
미국질병관리 및 예방본부( U.S. CDC ; Center for Disease Control and Prevention )의 미국의 결핵에 관한 역학적 통계를 참고하여 비교한다.
1. 미국의 최근 7년간의 결핵 이환률(Morbidity) ; 통계표 6
년도 이환환자 수 인구 10만 명당 발생 수 2003 14,836 명 5.1 명 2004 14,499 4.9 2005 14,064 4.8 2006 13,734 4.6 2007 13,280 4.4 2008 12,906 4.2 2009 11,545 3.8
* 위의 통계에서 우리는 미국에서는 점진적인 결핵 이환율이 획기적이지는 않으나 의미 있게 감소하고 있다는 사실을 알 수 있다. 2009년의 미국인구 3억 명중 보고된 환자 수는 11,545명이며 10만 명당 발생률 3.8예는 2008년에 비하여 각각 10.5% 및 11.3%가 감소하여, 미국에 서 1953년 보고를 시작한 이래 가장 높은 감소률을 보인 것이라고 하며, 2000년부터 2008년 기간 동안 매년 평균 3.8%가 감소한 것에 비하면 아주 획기적인 감소율이라고 한다.
2. 2009년 미국 결핵발생 환자 11,545명 환자의 연령대의 발생빈도
15세 미만 6% 15 ~ 24세 11% 25 ~ 44세 34%↘ 45 ~ 64세 30%↗---------64% 65세 이상 20% * 이 통계 및 참고 자료를 보면, 미국에서는 결핵의 발병환자 수가 15세 이하에서는 인구 10만 명당 1명의 환자발생을 보이나, 65세 이상에서 는 8.4명의 환자 발생으로 나이가 많을수록 발병률이 증가하는 성향을 보이고 있으며, 특히 한창 일 할 나이인 25세 ~ 64세 군에서 전체의 64%가 발생한다는 사실에 유의하여야 하고, 45세 이상의 환자 군중에서 남자가 여자보다 2배 더 발병한다는 보고를 하고 있다.
3. 미국민 2009년도 인종 및 민족들의 결핵 이환률 통계.
# 1993년으로부터 전체적으로 결핵의 발생 및 이환율이 2009년에는 65% 감소했으나, 각 인종별 감소율에는 다소 차이가 있다.
Race/Ethnicity CaseRATES /100,000population Reduced Rates
① Asian/Pacific Islanders 23.1 43% ② Black or African American 7.6 73% ③ Hispanic 7.0 65% ④ American Indian & Alaska Natives 4.3 69% ⑤ Non Hispanic Whites 0.9 75% --------------------------------------------------------------------------------------
Total 42.9 65%
이 통계를 보면 1993년 이후 2009년까지 약 16년간 Non Hispanic Whites 및 Black or African American 등의 인종이 75% 정도 발병률의 감소가 있으나, Asian 및 Pacific Islanders에서는 미국 평균 감소율 65%에 비교하여 22%가 차이가 나는 43% 밖에 감소하지 않았음을 나타내고 있어 인종 및 민족별 생활환경 및 습성, 건강관리에 대한 관심, 인구의 밀집 등 환경이 문제라는 것을 시사하고 있다. 아래의 통계지표도 유사한 지표를 나타내고 있다.
4. 2009년 발생한 결핵환자의 인종/민족 별 발생율
① Hispanic or Latino 29% ② Asian 28% ③ Black or African American 25% ④ White 16% ⑤ Native Hawaiian or other Pacific Islander 1% ⑥ American Indian or Alaska Native 1%
5. 1989 ~ 2009년 기간 동안 미국태생인과 외국태생인의 환자 발생률을 통계적으로 비교하면, 미국태생은 1989년에 비해 약 27%로 발생률이 저하된 것에 비하여, 외국 태생의 사람들에서는 1989년 23%에서 2009년 59%로 발생률이 오히려 상승한 지표를 보였다.
6. 2009년 미국에서 결핵환자로 보고된 환자 중 외국태생 국가별 통계는 다 음과 같다.
① Mexico 23% ② Philippines 12% ③ India 8% ④ Vietnam 8% ⑤ China 5% ⑥ Guatemala 3% ⑦ Haiti 3% ⑧ Other Countries 38%
# 이상의 통계지표와 같이 2009년 보고된 신환의 보고율이 미국내 태생에서 인구 10만 명당 1.7예인데 비교하여 외국태생의 사람들에서는 18.7예가 발생 보고되어, 외국태생 사람들에서 무려 11배가 더 많이 발생했음을 보여주고 있으며, 아울러 이러한 지표는 2008년과 거의 변화없이 2009년 미국에서 발생한 결핵의 59%가 미국외의 외국 태생의 사람들에서 발병했다는 것을 나타내고 있다.
7. 미국의 결핵으로 인한 사망률
미국에서 최근 가장 유용한 통계에서 2006년 644예가 사망했던 것과 비교하여 2007년에 544 예가 사망하여 14%의 사망률 저하를 보이고 있다. 앞의 OECD 국가들의 인구 10만 명당 결핵에 의한 사망률(2008년)통계에 의하면 미국에서는 인구 10만 명당 2006년의 0 명에서 2008년 0.3명으로 다소 증가한 것으로 되어 있고, 한국은 2006년 10명에서 5.5명으로 현저하게 감소한 것으로 되고 있어 다소 통계의 정확성이 문제이나, 미국 인구를 2008년 3억으로 보았을 때 결핵환자로 보고된 환자 11,545명 중 결핵사망환자 수는 약 연간 900명 내외였다. 한국은 인구 4,800만으로 계산하면 2008년 34,157명의 발병에 사망률이 인구 10만 명당 10예가 사망한 통계로서(2006년 WHO통계국자료) 약 4,800명이, 인구 10만 명당 5.5예가 사망한다는 2008년 UN 통계국 지료로 계산하면 2,640 명이 사망하는 것으로 추정되며, 한국통계청의 2003년 ~ 2007년도의 결핵사망률은 연 평균 약 2,852 명이었다.
우리나라 결핵의 현재 실상
앞에 기술한 통계지표에 준하고, 실제 의료현장에서 추정되는 우리나라의 결핵 신환자 발생 수는 매년 약 35,000 예이며, 이들이 치료를 받았으나 1년 이내에 치료가 되지 못하여 누적된 환자까지를 합산하면 현재 연간 치료를 받아야 할 이환환자 수는 약 75,000 ~ 80,000 명에 이르며, 이중 매년 약 2,700 ~ 3,000 명이 사망하게 된다고 추정되는 것이 현실이며, 가장 심각한 문제는 위의 통계표 1 및 2의 내용과 같이 우리나라에서는 전염병인 결핵의 발병률 및 이환율이 전혀 의미 있게 감소하지 못하고 있다는 데에 국가 관리의 실패 및 허점이 있다는 지적을 하지 않을 수 없다.
뿐만 아니라 이들이 치료가 되었다고 하여도, 나이가 들어감에 따라 결핵의 재감염 혹은 재발, 결핵의 후유증 혹은 병발성 호흡기 질환으로 치료를 받아야 할 환자들이 많다는 사실을 간과해서는 되지 않을 문제이며, 이로 인한 사회적 삶의 질, 경제-생산성의 문제 및 치료를 위하여 지불하여야 할 재정문제, 결핵의 예방, 검진, 치료 등을 방치하면 더 많은 환자가 발생하여 더 많은 대가를 지불해야 할 문제이므로, 국가보건당국은 결핵의 예방, 건강검진에 의한 조기 발견 및 완벽한 치료 등에 대하여 더 많은 재정투자와 노력을 아끼지 않아야 한다. 이들에 의한 우리나라의 건강한 삶의 질의 저하, 재정적 부담 및 사회적 손실 등은 사회경제학적으로 연구하여야 할 과제로 남는다.
우리나라 결핵관리의 간략한 연혁
1. 결핵은 전염병이므로 국가관리가 원칙이나, 일제강점기, 1945년 해방과 1948년 정부 수립에 이어 사회적 혼란을 거쳐 한국전쟁의 와중에 결핵이 창궐하여 만연했었던 시기에는 국가 관리가 되지 못하고, 당시에는 민간 관리가 유일한 관리였으며, 또한 당시 의료 수준은 그리 높지 않았던 시기였다. 이 시기에는 환자의 이환율은 굉장히 높았으나, 결핵에 대한 교육, 홍보, 예방 등은 생각하지도 못한 시기였으며, 또한 민간에 의한 관리였기에 진단방법의 차이, 표준화된 치료처방의 부재 등으로 환자관리가 제대로 이루어지지 않는 시기였다.
2. 이러한 시기에 조선결핵예방회, 기독교의사회, 복십자회 등 몇몇 민간 항 결핵단체들을 중심으로 결핵의 치료 및 예방을 위하여 활동하다가, 1953 년 이들이 의견을 모으고 힘을 모아 한국 최초의 민간인 항결핵단체인 " 대한결핵협회"가 사단법인으로 발족되었다. 이 협회를 구심점으로 우리나라의 결핵은 일반 의료인들과 함께 초기에는 치료 사업에 전념하는 민간의료가 중요역할을 하였다. 당시 창궐하는 환자를 감당하지 못하여 정부에서는 마산, 공주 및 목포에 결핵전문병원을 두었고 인천, 대구 등에 전문결핵요양원이 있어 치료와 요양을 담당하다가 점차 국립마산결핵병원, 국립공주결핵병원, 국립목포 결핵병원 등으로 개편되어 결핵환자의 진료에 임했었고, 현재는 목포와 마산의 국립결핵병원이 운영되고 있고, 서울시립서북병원 등 일부 지방자 치단체에서 운영하는 결핵전문병원도 결핵의 치료 및 퇴치에 노력을 기우리고 있다.
3. 차츰 대한결핵협회의 역량이 증대됨에 따라, 산하에 [결핵연구원]과 [복십자의원]을 두어 결핵에 대한 연구, 교육, 홍보, 예방 및 검진을 통한 환자의 조기발견, 흉부엑스선 촬영, 객담검사(결핵균검사), 치료 및 치료 후 추적검사 등 결핵의 예방, 발견 및 치료에 역점을 두어, 지난 57년간 우 리나라의 결핵퇴치에 괄목할 기여를 했고 오늘날도 이러한 활동은 지속 되면서 우리나라의 결핵의 퇴치는 물론, 결핵에 대한 학술연구, 국제교류와 우선은 우리나라의 결핵 퇴치를 선진국 수준으로 이룩하면서, 이러한 경험을 바탕으로 북한 및 제3세계의 결핵 퇴치에 동참 및 앞장서려는 비전을 가지고 있다.
4. 대한결핵협회가 가장 활발한 활동을 하던 시기에는 산하에 서울, 인천, 수원, 춘천, 청주, 대전, 전주, 광주, 대구, 부산 등에 결핵협회지부 및 부설 [복십자의원]을 두어, 그 지역의 명실상부한 거점결핵관리기관으로서 예방, 홍보, 교육, 진단, 진료 등을 행함으로서 많은 결핵환자들이 경제적이고 편안한 가운데 쉽게 접근하여 치료를 받고 사후 추적관리를 시행할 수 있었다.
이러한 과정에서 결핵의 예방, 진단 방법의 기준, 치료를 위한 항결핵제 처방의 표준화 등이 이루어졌다. 이들의 사업은 가히 대단한 성공이라 고 할 수 있었다.
5. [대한결핵협회]의 발족에 즈음하여 같은 해인 1953년에 의학계에서는 [대한결핵 및 호흡기학회]가 창립되어, 대한결핵협회와 같이 결핵환자의 치료에 박차를 가했고, 결핵연구원과 연대하여 학술적인 결핵에 대한 연구사업을 시행하여왔다. 그러나 아쉽게도 초창기에는 이 학회의 회원들인 의료인의 수가 많지 않았고, 학회 설립 57년이 지난 2010년 현재 이 학회의 회원이 990명이라고는 하나 이 학회의 결핵 및 호흡기내과 학회의 전문의사 자격증소지자 는 225명에 불과하여, 이들 전문의사가 속한 대학병원 및 민간 병-의원 에서 결핵환자를 진료하면서, 학술연구 교류, 협업 진료를 했어도 초기의 이러한 형태의 민간주도형 결핵관리는 대한결핵협회와 복십자의원의 결핵관리에 비교하여 이들 각각의 진단 방법과 치료 처방이 상호 호환 적이지 않고 표준화되지 않아 역부족이었던 것이 사실이다. * 결핵균은 아주 끈질긴 균이어서 항결핵제에 여러 가지 이유로 내성이 아주 잘 발생하여 반듯이 표준화된 처방으로 치료를 시작하여야, 사용하는 항결핵제에 내성이 발생했을 때 최적의 처방변경( regimen change) 으로 후속 치료가 원활하고 연속성이 있어 치료가 가능해서 치료실패( Therapeutic Failure )에 빠지지 않고 완치율을 높일 수 있는 특성이 있다.
6. 우리나라에 [국가결핵관리]가 시작된 것은 1962년이다.
2차 세계대전 이래로 미국의 영향 하에 국민의 질병예방 보건사업을 중심으로 8-15 이후 미군정에 의하여 도입되어 정부수립 후 몇번의 보건소법의 개정이래, 1962년 이전까지의 시-도립보건소가 시-군 보건소로 확대되고 업무규정이 바뀐 [보건소(Health Center)]에서 처음으로 결핵 환자 등록을 받기 시작했고, 보건소에서 결핵의 진료도 병행하여 오늘에 이르고 있는바, 현재는 전국의 기초 자치단체 250개 시-군-구에 약 270 여개 보건소 및 보건지소가 있어 보건소법에 정한 다른 업무 및 결핵의 진료에 임하고 있으나, 이들 보건소 및 보건지소에 결핵 전문의사는 아니라도 결핵을 적어도 2~3년 이상 공부하고 연구한 의사가 몇 명이나 상근하여 결핵관리를 하느냐 하는 것이 문제이다. 보건소장이 결핵의 전문가인가 아니면 대부분의 보건소 및 보건지소에 파견되어 있는 공중보건의사가 결핵을 공부한 사람인지 실상을 보면 문제의 심각성을 알 수 있을 것 이다.
7. 1962년 국가결핵관리가 시작될 당시 보건소에 등록된 결핵환자는 약 70,000명이었고, 1975년에는 124,000명으로 현저히 증가 했던바, 당시 민간의료기관에서는 보건소 등록환자이외의 10~20% 정도 밖에 관리를 하지 못하고 있었던 지표를 보였다. 그러나 2001년 이후 민간의료기관에서의 관리 등록환자가 점차 증가하고 보건소의 등록환자가 감소하여 현재는 약 70~80%의 결핵환자가 민간 의료기관에 등록되어 치료를 하고 있는 것으로 추정되는 현실이어서 국가결핵관리가 결국은 민간 주도형으로 바뀌어 버린 것이다.
이렇게 1962년도에 [국가결핵관리]가 시작되었다 해도, 당시부터 현재까지 환자 발생 및 치료 종료 여부를 보건소에 보고는 하되, 진료는 보건소 및 대학병원 혹은 일반 병-의원과 대한결핵협회 복십자의원에서 하게 되어 전문적이고 적극적으로 결핵을 관리하는 거점 병-의원이 없어졌다는 점과, 이들 각 의료기관이 정형화되고 표준화된 진단 및 치료 처방이 없다는 현실이 현재 우리나라 국가결핵관리의 실재상황이어서 결핵 이환율 감소의 답보 및 퇴치에 장애요소가 된다는 점이 지적된다.
* 어느 질환이나 진료에 있어 진단 및 치료 등에 기본 규범이 있으나, 결핵은 비교적 장기간 치료를 하여야 하기 때문에 치료도중 환자의 치료 기피 혹은 임의적인 치료 중단, 항결핵제의 내성의 발생, 치료의 실패, 재발 등 문제가 많은 전염병이므로, 여러 가지 이유로 진단 및 치료가 반듯이 전 국가적으로 [국가의 결핵관리지침]에 따라 강제적으로라도 관리 되어야 하고, 그 방법은 반듯이 정형화 및 표준화되어야 한다.
8. 보건소는 접근성이나 경제적인 이유로 중산층 이하의 사람들이 많이 이용 하나, 보건소의 결핵관리에서의 문제점은 이미 앞에 기술하였고, 또한 보건소에서 일차 등록하여 치료를 받던 환자에게 처방된 항결핵제에 내성이 발생한 경우에는 보건소는 그 환자를 대한결핵협회 복십자의원이나 대학병원 등으로 전원시켜 후속 치료 및 관리를 하도록 했던 것이 우리나라의 국가결핵관리의 실상이었다.
9. 이러한 상황에서 정부는 각 보건소에 결핵의 전문가를 배치하여 결핵관리에 관한한 민간의료기관을 철저히 배제하여 명실상부한 공공 결핵관리로서 국가결핵관리를 하거나, 아니라면 각 기초자치단체마다 거점센터를 지정하여 관리하여야 했다. 이러한 방식의 철저한 공공결핵관리(국가결핵관리)가 결핵의 관리 및 퇴치에 가장 효과적이라는 것은 다른 나라의 예에서 충분히 입증된 성공적 사례이다. 그러나 이러한 경우에는 그만한 재정적 지원과 투자가 필요하다는 것은 필수조건이다. 그렇지 않다면 우리나라 결핵의 예방, 진료, 퇴치사업에 주춧돌이 되었었고 그럴만한 능력과 축적된 경험, 시설 장비를 가지고 있는 대한결핵협회와 복십자의원에 적극적인 재정적 지원을 하여 국가 결핵 퇴치의 거점 및 중추역활을 하여 더욱 발전하도록 도움을 주었다면 가장 경제적인 공공 결핵관리(국가결핵관리)를 성공적으로 할 수 있을 것 이었다.
사단법인 대한결핵협회는 결핵예방, 진료 및 퇴치사업을 다음과 같이 하고 있다.
? 기관은 기관장(협회장 : 비상임) 하에 사무총장 및 결핵연구원장이 있고 2010년 현재 전국에 12개 지부(지회) 및 8개 복십자의원을 두어 197명 의 직원 및 비정규직 40명을 중심으로, 홍보, 주민 및 학생검진사업, BCG 생산, 조사연구, 기술지원, 진료사업, 건강진단, 지원사업, PPM사업, 국제협력사업 등을 하고있어 명실상부한 우리나라의 민간 항결핵기관이다.
? 사업의 계획 및 실행은 사무총장 및 결핵연구원장이 기안하고, 정부가 위탁하는 사업계획을 첨가하여 협회 이사회 및 대의원회의에서 결의하여 확정 시행하고, 감사를 받고 결산을 한다. 이사회는 대의원의 추전을 받아 회의에서 선임된 10명의 비상임이사와 2명의 비상임 감사로 구성되어 있다. 협회장도 대의원회의에서 추천하고 선출된 비상임 기관장이기에, 협회의 실질적인 관리는 사무총장 및 결핵연구원장이 하게 되어있다.
? 결핵연구원장은 결핵연구원에서 경력을 쌓은 전문가가 임명되나, 사무총장의 임명이 현실적으로 문제이다. 기본적으로 결핵협회에서 경력을 쌓고 협회의 내용을 잘 아는 협회내의 전문가 중에서 선임자가 사무총장에 선임되어야 하나, 현실적으로는 소위 낙하산 인사로서, 보건복지부 및 산하기관에서 퇴임하는 간부 중에 누군가 행운을 잡은 사람이 3년간의 임기가 보장되는 자리에 오기 때문에 결핵협회를 관리하고 발전시키는 데에 전문성과 사업에 대한 사명감 및 적극성이 떨어지며, 결핵협회가 사단법인이나, 아래에 기술하는 것과 같이 정부 보조금을 받기 때문에 상부기관(?)인 보건복지부 및 질병관리본부의 눈치를 보는 현실이며, 부적절한 지시에도 대응을 하지 못한다는 결점이 있는 것이 현실이다. * 따라서 일반의 시선은 기관장이나 사무총장이 결핵협회의 사업과 관련한 전문성이 없고 사명감이 없어, 협회가 정부나 국회 등으로부터 당하기만하고 위축되어 간다는 것이다.
? 협회는 위의 사업을 시행하는 데에 회계연도에 따라 다소 차이가 있으나, 2005년부터 2010년까지 6년간 매년 평균 약 238억 13백만 원의 예산을 사용하고 집행하였다.
이 예산의 수입원은 1) 국민건강증진기금회계에서의 정부 보조금 2) 법령에 의한 위탁사업 수행 및 독점적 사업에 의한 수입 3) 진료, 검진 등 순수 자체 수입으로 충당되는바, 2005년 ~ 2010년까지 6년간 정부보조금은 전체 집행예산의 년 평균 32.6%인 7,897,500,000 원이었으며, 협회 자체 수입금에 의한 전체 집행예산은 평균 67.4%로서 15,915,500,000 원 이었다. 정부 보조금은 협회의 매년 사업계획 및 정부 측의 위탁사업내용에 따라 다르나 2005년 42억 7백만 원 / 2006년 61억 8천 7백만 원 / 2007년 81 억 8천 7백만 원 / 2008년 98억 2천 7백만 원 / 2009년 84억 7천 3백만 원/ 2010년 105억 4백만 원까지 매년 다소의 차이가 있으나 위와 같이 매년 평균 약 79억 원의 보조금을 받기에, 결핵협회는 국정감사를 받아야 할 기관이다.
대한결핵협회의 위축 및 구조조정에 대한 문제
1. 어느 나라에서든 결핵의 퇴치라는 목적을 달성하기 위해서는 결핵의 관리 및 치료를 민간의료기관을 전적으로 배제하고 완전한 공공 결핵관리를 했을 때 가장 성공적이라는 것이 정설이다. 그러나 우리나라는 현재 약 70~80%의 환자가 민간의료기관에서 관리하고 있기에 보건소 및 결핵협회부설 복십자의원에서 진료 관리하는 환자는 상대적으로 줄어 20~30% 밖에 되지 않아, 앞에 기술한 바와 같이 각 의료기관의 결핵의 진단 및 진료 처방의 정형화 및 표준화가 되지 못하고 있고, 결핵의 전문가 ( 결핵전문의 혹은 최소한 2~3년 이상 결핵만을 더 공부한 전문가 )가 너무 적어 이러한 전문가들이 전국적으로 거점결핵 병-의원에 전개 분포되지 못하고 있다는 점 때문에 우리나라는 최근에도 수년간 결핵의 이환율 및 퇴치율의 감소가 답보하고 있다는 비관적인 문제를 지적한바 있다. 이러한 이유로 결핵협회 부설 복십자의원이 정부의 가장 경제적인 투자로서 발전하고 거점병원으로 지정되어 관리된다면 성공의 가능성이 가장 높을 수 있다는 점도 기술하였다. 또한 결핵협회의 부설 결핵연구원의 현재까지의 업적 및 향후의 비전을 평가 하지 않으면 않된다.
2. 문제는 정부와 국회에서의 결핵협회의 역사적 공과에 대한 몰이해와 오늘 날의 결핵관리에 대한 현장의 현실적 문제에 대한 조사와 이해, 열심히 일하는 기여를 무시한 편견으로서 결핵의 예방, 교육, 환자의 검진 및 진단, 진료, 진료 후의 추적관리 등 결핵협회 현장 및 현실적인 문제를 배제하고 예산의 삭감 및 협회의 구조조정을 결정하였고, 앞서 기술한 데로 결핵관리의 전문가가 아닌 협회장 및 사무총장은 아무 이의도 제기하지 못하고 협회를 축소하여 직원의 20%를 퇴직시키는 등의 구조조정을 하고, 전국에 8개 남아 있던 복십자의원을 3개만 남기고 5개 의원은 폐쇄하는 우를 범하고 말았다.
3. 앞에 기술한바와 같이 결핵협회는 매년 약 200억 ~ 250억 원, 평균 238 억 원의 예산으로 사업을 하며, 이중 정부보조금은 평균 32.6%밖에 되지 않는 약 80억 원의 지원을 받기에 국정감사를 받는다.문제의 발단은 2009년 국회보건복지위원회의 보건복지부에 대한 국정 감사였다. 2009년 당시 보건복지부 장관은 전재희였고, 국회의 보건복지부 국정감사 때, 결핵협회는 자료제출의 미비, 협회장 및 사무총장의 명쾌하지 못한 답변, 일부 국회의원의 상식 이하의 질문 ( 예컨대 왜 결핵 전문인 복십자의원에서 결핵 등록환자가 그렇게 적고, 결핵 환자의 진료 비율 보다 타 질환환자의 진료비율이 높으냐는 현실에 대한 조사 평가도 하지 않고 또한 현장을 이해하려고도 하지 못한 우매한 질문을 하면서 닦달을 하고, 협회 관계자는 또 우물우물 사실을 답변하지 못하였던 사건을 TV뉴 스를 보면서 경악을 금할 수 없었다.) 등의 일방적인 질책을 받고, 협회에 대한 정부보조금 지원의 삭감 및 구조조정이라는 결과를 초래하게 되어, 결핵협회는 역사적으로 우리나라 결핵 퇴치에 혁혁한 공이 있음에도 불 구하고, 결국 대한결핵협회는 2009년 국회 국정감사결과의 여파로 2010년 10월 부터 12월 까지 전체 직원의 20%를 퇴직시키고, 전국에 8개 남아있던 복십자의원 중 5개 의원을 2010년 12월 31일 폐원을 하게 된 구조조정 을 하여야 해서 협회는 위축되고, 또 5개 복십자의원에서 진료 및 추적검사를 받던 천 수백 명의 환자들이 심각한 불편을 감수해야 했고, 복십자의원 인근 사람들이 복십자의원을 편의하게 이용했던 것이 불가해져서 복십자의원을 폐원하면서 적지 않은 소동이 있었다.
4. 협회 부설 복십자의원은 결핵 진단과 치료의 첨병기관으로서 이러한 진료 기관을 운영하는데 흑자경영만을 목표로 한다면 국가결핵관리라는 대 명제와 논리가 상반되며, 지역에 따라 다소 차이가 있으나 1개 복십자의원을 운영하는데 연간 4 ~ 5억 원의 예산이면 각 복십자의원에 고액연봉 의 결핵전문 및 호흡기내과 전문의를 초빙하더라도 충분히 운영할 수 있기에, 전국에 10개 복십자의원을 운영한다고 한다면 약 50억 원의 예산이면 충분하고, 이들 예산의 70~80% 이상은 진료수입으로 회전 상쇄되므로 대한결핵협회가 부설 복십자의원을 전국적으로 거점 별로 10여개 의원을 운영하더라도 연간 10억~20억 원 정도의 투자를 할 수 있다면 더 발전 시킬 수 있었을 것이며, 일부 흑자 운영되던 복십자의원을 제외하면 필요예산 액수는 더 적을 수도 있었던 현실이다.
5. 결핵 관리는 공공 이익을 위한 사업이고 중산층 이하의 소시민들을 더욱 위해야 하는데, 복십자의원의 구조조정도 협회에서는 어떻게 해서라도 막았어야 했으며, 불가피하게 구조조정을 했어야 한다면 합리적인 근거에 의해서 투명하게 했어야 하나, 상식과는 거꾸로 사회-경제적인 여건, 의료기관의 분포, 지자체의 여력 등이 풍부한 서울, 대구, 부산 등지는 잔존시키고, 수원, 대전, 전주, 광주, 춘천의 복십자의원은 없애 버리는 우를 범했다. 과연 적절한 구조조정인가 묻고 싶다. 이중 대전 복십자의원은 결핵 등록환자수도 그렇고 경영적 측면에서 흑자를 보아 협회에 많은 기여를 했던 곳이고, 대전-청주 음성 등 충북과 장항, 서산, 공주, 부여, 논산 등 충남의 비교적 광범위한 지역을 관리했던 곳인데도 아무런 고려 없이 일방적으로 폐원했다. 최대의 피해자는 결국 이들 의원에서 진료를 받고 있던 환자 및 완치 후 추적관리를 받던 환자 들이다. 이들 중 보건소에서 내성 결핵 등 문제가 있어 전원 되었던 환자들이 다시 보건소로 갈 것인가, 또는 대학병원 등에 가서 오래 기다리다가 자세한 설명을 듣지 못하고 단 몇 분간의 치료를 받고 만족할 수 있을까. 이것이 정부의 시책이며, 윗 눈치만 보는 결핵협회의 이사회, 대의원회의 및 사무총장 등의 비전문가적인 결정의 한계이다.
6. 앞에서 우리나라 결핵환자의 진료 실태를 상세하게 기술한바와 같이, 1962년 이후 국가결핵관리의 핵심이었던 보건소의 환자 등록 및 진료수도 일반 민간의료기관에 밀려 2000년대 이후 환자 등록 및 치료환자 수 가 역전이 된 것과 같이 복십자의원도 같은 상황이었으나, 보건소 혹은 대학병원에서 치료를 하다가 문제가 발생하여 협회 부설 복십자의원으로 전원 된 환자와 나름대로 난치의 다제내성결핵이나 재발된 환자 혹은 치료실패에 가까운 환자들을 심혈을 기우려 진료를 한 것이 잘못이고, 복십자의원 이웃에서 오는 환자를 진료하지 말라는 것인가? 당연히 전체 진료환자에서 결핵환자의 비율이 감소하는 것이 현실인 것이고, 앞에 누누이 기술한바와 같이, 대한결핵협회가 57년간 해온 결핵예방, 검진, 진단, 진료 및 추적관리에 의한 우리나라의 결핵퇴치에 관하여 모든 전문적 know-how 와 축적된 기반과 역량에, 정부와 국회 등 관계기관이 오히려 결핵협회에 재정적 지원을 더하여 결핵퇴치의 거점을 만들었다면 가장 경제적이고 성공적인 정책이었을 것이다.
7. 그러나 우리나라가 현재 매년 결핵환자의 발생 등록환자가 약 35,000명, 1년 이내에 완치가 되지 못하여 누적된 환자까지 합하면 연간 치료를 받는 이환(이병)자 수는 75,000 ~ 80,000명이며 사망자 수는 연간 2,700 ~ 3,000 명으로 OECD 국가 중 1위로서, 결핵환자로 인하여 국가-사회 -경제적 및 국제적으로 얼마나 문제가 심하며, 결핵의 청정국가가 되는 방안이 무엇인지를 모르는, 결핵퇴치가 얼마나 중요한지의 심각성을 외면 하고 있는 정부 및 국회와, 앞서 기술한 바와 같이 정부기관의 눈치 보기 와 자리 지키기에 급급한 결핵협회 고위관리자들의 사명감 없는 행태 때문에, 땀 흘려 쌓아 올린 결핵협회의 성공적 업적은 이제 위축되고 퇴행 하고 있으며, 결국은 우리나라 결핵퇴치의 중심축이었던 대한결핵협회는 예방, 홍보, 검진 등 퇴치 노력과 산하 결핵연구원을 제외하고는 결핵의 진료 및 사후 추적검사 등의 진료는 막을 내려가고 있다.
토론 및 맺는말
1. 결핵은 전염병이므로 국가관리가 원칙이다. 우리나라의 국가관리는 보건복지부 산하 "한국 질병관리본부 ( Korean Center for Disease Control and Prevention : KCDC )"에서 하고 있는 바, KCDC의 역사를 간략하게 돌아보면, 조선조말 1895년 고종의 칙령에 의하여 설립된 "위생국"⇒ 1935년 보건원 양성소 ⇒ 1945년 9월 조선방역 연구소, 국립화학연구소 ⇒ 1963년 국립보건원 ⇒ 1999년 5월 국립보건원에 현재의 전염병관리부인 "감염질환부" 신설 ⇒ 2004년 국립보건원을 CDC로 확대 개편하여 오늘에 이르고 있으며, 결핵은 CDC 직할의 전염병대응센터 및 CDC 산하 "국립보건연구원"의 "감염병 센터의 결핵-호흡기세균과"에서 관리하고 있다. 이러한 개편과 성장은 그 모델을 미국질병관리본부( US CDC )에 두고 있으나, 한국의 CDC의 전신인 국립보건원에서 감염질환부를 1999년 5월에야 신설했다는 점이 늦은 감이 있다.
2. 이에 따라 앞에 기술한 통계자료는 한국과 미국의 CDC 자료를 인용하여 비교하였다. US CDC의 자료는 가장 접근하기 쉽고 또한 비교적 정확한 통계지표를 보여주기 때문이었다.
3. 국가결핵관리의 전략은 각국의 결핵의료전달체계에 따라 ? 민간의료기관을 배제한 철저한 공공결핵관리 ? 공공과 민간 전달체계가 서로 독립적이며, 상호무시하거나 상호 경쟁하는 체계의 공공-민간의료의 병행관리 ? 공공의료기관이 민간의료기관을 껴안아 상호 협력체제를 유지하는 체계 등으로 구분할 수 있으나, 이중 가장 확실하고 성공적인 관리 방법은 거의 강제적인 ? 의 체계인 것은 주지의 사실이나, 우리나라와 미국 등은 ?의 체계로 관리하고 있다. 이를 공공-민간의료의 상호 협력 체계에 의한 결핵관리( PPM : Public-Private Mixture for TB Control ) 라고 하는데, 결핵에 노출 ⇒ 감염( 잠복결핵 및 활동성결핵 ) ⇒ 발병( 활동성결핵의 발병 )의 단계에서 미국은 어떤 의미로서는 우리나라보다 더 취약한 환경임에도 불구하고 오히려 발병률, 이환율, 사망률 등 문제는, 우리나라가 비교할 수 없을 만큼 나쁜것은 우리나라의 결핵관리가 미국과 비교하여 큰 구멍이 뚫려 기본과 원칙에 따라 제대로 관리가 되지 않고 있다는 점이다.
4. 결핵환자의 발병이 많다는 것은 결국 ⑴ 결핵환자가 많은 나라일수록, 특히 객담검사상 도말검사양성( Positive Acid Fast Bacillus )환자가 많을 때에 더 많이 전파를 하고, ⑵ 여기에 인구의 밀집, 면역력 저항력이 저하 된 조건 즉 당뇨, 비만, 고지혈증, 심혈관계질환, 음주, 흡연, 마약, 동성애, HIV/AIDS, 기타 중증 질환자, ⑶ 노숙인( Homeless people ), 주거환경 및 특정시설(한국의 쪽방촌, 지하방, PC방, Mega-box극장, 지하상가, 노래방 등 ), 결핵환자가 많은 나라사람들의 이동 및 유입(미국 CDC 통계 참조 / 한국에서는 중국 및 동남아에서의 노동자 유입, 새터민 등 탈북자), ⑷ 환자의 경제적 여건과 환자의 건강관리에 대한 의지여부 및 의료기관의 접근용이성( 한국은 국민개보험이고 생활보호대상자는 그 급수에 따라 의료기관을 이용할 때에 본인 부담률이 없거나 차이가 나듯이, 미국은 개인적인 민간의료보험을 가입해야하는 제도이며, 생활이 어려운 사람들은 연방정부나 주정부에서 의료기관이용을 도와주는 Medicare 및 Welfair제도가 있고, 차 상위층이라도 미국에서는 어느 환자든 각 의료기관의 Social Worker가 우선 치료는 받고 치료비는 형편이 되는대로 일생동안 형편에 따라 지불하도록 하는 제도가 있어, 환자의 의지만 있으면 의료기관의 접근은 한국이나 미국이 비슷하나 한국은 차상위층에 어려움이 있다는 차이가 있다.) 이러한 환경 및 사회조건은 미국과 우리나라가 거의 유사하거나 우열을 가르기 힘들다.
그런데 미국은 매년 결핵의 이환율이 감소하고 있으며 관리가 잘 되고 있는데 비하여, 우리나라는 2000년 이후 결핵환자의 감소율 및 감소속도의 저하가 더욱 둔화되고, 난치결핵인 다제내성결핵의 증가와 청소년 결핵의 증가 등 문제가 있어, 이환율 및 사망율이 OECD 국가 중 1위인 이유는, 결국은 양국 공히 공공-민간협력 결핵관리( PPM )체제이나, 이러한 양국의 차이는 국가결핵관리지침(규준)에 의거한 국가결핵관리의 철저함에서 미국은 철저하나 한국은 제도는 거의 완벽하나 실행에 있어서는 한국이 기본과 원칙에 충실하지 못 하다는 것을 쉽게 추론할 수 있다.
5. 우리나라의 국가결핵관리지침(규준)은 1991년 처음 만들어 졌고 그 동안 수차례 추가하고 수정하여 2007년 "질병관리본부 와 대한결핵협회 결핵연구원"에서 완성한 내용은 거의 완벽하다. 그러함에도 불구하고 한국의 결핵퇴치 문제가 현상태로 지속되는 것은 위에 기술한 이유와 같다고 판단 된다. 정부는 훌륭한 지침을 만들어 놓고도 실행 및 현장 확인을 하는 기본과 원칙을 지키지 않고 국민의 세금으로 탁상행정만 하는 것이 문제이다.
6. 우리나라 사람이 미국으로 갈 때에 미국은 꼭 Visa를 요구했었고 필요한 경우 특정 질환의 예방접종증명서를 요구 했었다. 그러나 최근에는 단기 여행에는 Visa를 요구하지 않으나, 장기 연수교육이나 미국 취업 혹은 기관에 연수를 할 때는 지금도 Visa 및 예방접종 사실증명을 요구하고, 특히 결핵에 관한한 Tuberculin Skin Test를 해서 그 결과를 가지고 가서 만일 활동성결핵은 아니라도 Tuberculin skin test 가 양성인 경우에는 미국의 현지 기관 혹은 학교 등에서는 관계기관에 즉시 보고하고 예방적 치료를 하고 그 결과를 확인하는 것을 많은 우리나라사람들이 경험하였을 것이다. 도말검사양성인 활동성 결핵환자는 아예 입국이 거부되기도 한다. 우리나라도 일부 결핵환자가 많이 발생하는 국가에서 한국에 들어오는 사람들 중에 검역절차를 하도록 해서 일부 동남아, 중국 등에서 들어오는 노동자, 새터민 등의 사람들에게서 환자를 발견하여 치료를 받도록 검역을 일부 하고 있으나 철저하게 다 하는 것도 아니고, 일부 발견된 환자도 치료의 중도 중단 등 추적을 하지 않고 있는 것이 현장에서의 현실이기에, 이러한 철저한 관리 지침을 따르는 미국과 그렇지 못한 한국이 차이가 난 다는 것은 자명한일이다. 이것이 국가결핵관리의 미국과 한국 차이의 일부 예이다.
7. 국가결핵관리는 확고한 국가의 결핵관리지침을 확정하고, 이 지침(규준) 에 따라 기본과 원칙을 지켜서 꾸준히 현장을 확인하면서 해야 한다. 국가결핵관리의 기본적인 목적은 ⑴ 결핵의 이환, 전파 및 사망을 감소시키는 것 ⑵ 약제내성결핵의 발생을 방지하는 것이다. 이 목적을 달성하기 위해서 국가결핵관리조직 혹은 기관은 환자의 발견, 환자의 관리(치료), 감염원의 확인 및 관리, 예방사업, 환자관리(치료)의 결과 평가, 결핵감시( Tuberculosis Surveillance ) 를 규준에 따라 철저하게 시행하어야 한다. 이들 모든 항목이 다 중요하지만, 결핵감시는 (1)결핵질병관리( disease surveillance ) : 결핵발생률, 결핵유병률, 결핵감염위험률, HIV 감염률, 결핵환자의 성별, 연령별, 지역별 분포 등을 감시하는 것이며, (2) 결핵관리사업감시( Programme Surveillance ) : 이는 결핵관리가 국가 전체의 치료 결과에 미치는 영향평가를 위한 것으로 치료의 완치율, 완료율, 실패율, 사망률, 탈락율, BCG 접종률 등의 감시를 하는 것으로, 이 감시체 계의 확립은 국가기관이 지역사회나 국가 전체의 결핵역학의 실태를 파악 하고, 동시에 결핵환자의 증가 추세가 예상을 벗어나는 경우에 국가 기관이 적시개입을 하려는 것이고, 결핵환자의 발견과 치료, 전염성환자의 접촉자에 대한 검진 등에 대한 개입이나 자원이 보다 효율적으로 적용되도록 준비하기 위하는 것이다.
앞에 기술한 US CDC의 각종 통계지표가 바로 결핵감시의 지표로서, 이들 내용을 알 수 있음으로 해서 국가결핵관리의 계획을 수정 보완하면서 대처하기 때문에 미국은 결핵발병율에 관한 환경여건은 우리나라보다 열악한 것으로 판단되나 관리가 체계적으로 잘 되어 결핵관리가 우리나라와 비교할 수 없이 잘되고 있다는 결과를 알 수 있다.
8. 1962년에 도입된 우리나라의 국가결핵관리는 오늘날 그 조직체계를 보면 중앙단위에 복건복지부 산하 질병관리본부 에이즈-결핵관리팀이 책임을 지고 있으며, 이 팀이 결핵관리를 계획, 실행, 감독, 평가하고 국가결핵사업에 관여하는 인력( 의사, 간호사, 검사요원 등 )의 교육 훈련을 하고 있으며, 중간관리조직으로 시-도의 보건과가 있고 여기에 결핵관리 의사 및 간호사가 있어 중앙단위의 지휘 감독하에 일선단위인 보건소 및 보건지소를 지휘, 감독, 보고를 받고 있으며, 각 보건소에서는 보건소장이 그 지역 에서의 국가결핵관리사업을 시행하는 조직체계를 가지고 있다. 즉 우리나라는 결핵전문가가 없는 보건소장을 중심으로 결핵관리사업을 하게 된 것이다. 그러나 이러한 공공 결핵관리체계는 1975년 ~ 1980년 이후 결핵환자관리의 주체가 보건소 보다는 민간의료기관으로의 역전으로 유명무실한 것이 되었고, 앞서 기술한 바와 같이 전국에 250여개 지방자치단체가 있고 여기에 딸린 270여개 보건소 및 보건지소가 있는데, 소위 결핵 전문가로서 "대한결핵 및 호흡기내과 학회"의 전문의가 225명밖에 없고, 990여명 의 회원이 있다고 하여도 이들이 이러한 보건소 및 보건지소에 골고루 전개 분포되어 결핵관리사업을 하는 것이 아니기 때문에 보건소를 중심으로 하는 국가결핵사업이 실패를 했다는 점을 앞서 기술했다.
9. 보건소를 중심으로 했던 국가결핵관리가 실질적으로는 실패를 함에 따라 대두되는 방안이 공공-민간 결핵관리( PPM : Public-Private Mixture for TB Control )이다. 가장 성공적인 결핵의 국가관리는 민간의료기관을 완전히 배제하고 국가 및 공공기관이 관리하는 것이나, 이것은 거의 강제적인 수단이라는 단점은 있다. 대안인 민간주도형 관리는 결핵관리에 대한 중심축이 없기 때문에 그 성공결과가 가장 취약하다. 따라서 우리나라는 이 PPM을 도입하여 공공기관과 민간의료기관이 상호 협력하면서 결핵관리를 하자는 것인데, 이 방안에는 또한 결핵환자를 관리 하는 각 기관에 교육을 받고 훈련을 받은 PPM 요원이 투입되어 의료기관의 결핵환자 진료상황을 감시 독려하면서, 환자는 완치 될 때까지 제대로 치료에 순응하도로 감시하고 지원하여야 한다. 이에 따라 PPM요원의 교육, 훈련, 지역 별 배치 등 또 다른 예산에 의한 재정적 지원이 있어야 하고, 이 제도가 정착될 때까지의 시간과 PPM요원의 전문성과 결핵을 치료하는 의료인과 또는 환자와의 이견 및 마찰 등 문제점이 있다는 약점이 있다. 앞서 기술한바와 같이 몇몇 공공-민간의료 결핵관리를 시행하는 나라에서의 PPM 사업의 성과에 대해서는 아직 평가중인 나라가 많고 성공적이지 만은 않다는 문제가 또 있다.
10. 결과적으로 우리나라가 결핵관리 측면에서 실패를 하고 있는 것은
① 결핵관리지침에 따라 기본과 원칙을 철저히 지키면서 국가기관이 현장을 발로 뛰어 확인하면서 관리 하여야 하는데도, 책상에 앉아 탁상행정으로만 관리를 하는 폐단이 하나이며, ② 결핵관리는 결핵의 특수성 때문에 다른 질환 또는 전염병과 달리, 국가가 관리의 주체이나 그 관리를 실제 시행할 기관을 지정하여, 모든 결핵환자가 접근성이 좋고 결핵관리에 전문성을 갖춘 거점병원을 만드는 것이다. 현재 질병관리본부가 지정하는 보건소의 결핵관리는 실패한 제도라는 것을 앞에 기술하였고, 보건소를 결핵에 관한 거점관리기관으로 유지 발전시키려면 더 많은 예산을 투입하여 앞에 기술한 대안을 충족 시켜야 한다. ③ 전국에 거점결핵관리 기관으로 가장 경제적인 방법으로서 앞에 기술한 바와 같이 그 동안의 역량과 비교우위의 기반이 닦아져 있으며 결핵전문의사의 집단인 대한결핵협회 복십자의원을 지역적으로 더 확충하고 발전을 위하여 지원하였다면 가장 확실하고 예산부담이 적은 해결방안 이었는데도, 2009년 국회 보건복지위원회의 보건복지부 국정감사 때 일부 국회의원의 잘못된 인식과 보건복지부 정책의 미숙으로 결핵 협회는 이미 축소되고 위축되었다.
④ 현재의 비전문가가 많은 보건소를 중심으로 하는 결핵관리는 이미 실패한 국가결핵관리라는 평가를 이미 앞서 기술하였다. 보건소를 통한 국가결핵관리가 성공하려면 많은 투자를 하여 결핵전문의 혹은 최소한 2~3년 이상 결핵을 공부하고 환자를 관리한 의사전문가( 이들을 영입하려면 어쩌면 보건소장급 이상의 급여를 주어야 할 것이므로 예산의 증액이 불가피할 것임 )를 전국 270여개 보건소 및 보건지소에 영입하여, 보건소 및 보건지소가 명실상부한 결핵관리의 중심축이고 거점이 되어야 한다. 이렇게 할 경우 대학병원을 포함한 모든 민간의료기관에서 결핵의 의심환자가 발견 되었을 때는 우선적으로 거점기관인 각 보건소의 전문의에게 환자가 보내져야 하며, 보건소에 이렇게 등록되어 보건소의 결핵전문의 혹은 전문의사가 치료를 하는 도중에 문제가 있으면, 이를 다시 대학병원에 전원하여 보건소의 결핵전문의의 치료로서도 어려운 환자는 거점대학병원에 진료의뢰를 하도록 하고, 대학병원에서의 치료가 완료될 즈음에는 다시 이 환자들을 보건소에 다시 전원하여 치료 종료 및 치료 후 추적관리를 보건소에서 마무리 하도록 하여야 한다. 즉 결핵환자의 신환 등록 및 치료 후 마무리(퇴록)가 보건소에서 이루어 져야 완벽한 관리 및 통계가 이루어 진다.
11. 결핵이 원래 끈질긴 전염병이긴 하나, 우리나라의 의료 수준은 세계 최 상위급이기에 진료상의 문제가 아니라, 국가기관( 보건복지부 및 국회) 의 안이하고 행정과시적 정책 집행이 더욱 결핵관리를 어렵게 하고 있으며, 현재의 관리체계에서는 진정 우리나라가 결핵의 청정국가가 되기 에는 향후 50 ~ 100 년이 더 걸릴지도 모른다. 정책 집행의 실패가 있어도 아무런 책임을 지지 않는 우리나라의 공무원들, 서두에 기술한 것과 같이 구제역의 최초 발생 시의 실패한 대처, 방역요원들의 고생, 방역요원의 질병발생농장 방문 후 철저한 소독 및 검역절차 후 다른 농장을 방문해야 하는데 그렇지 못하여 오히려 이러한 요원들에 의하여 더욱 구제역 전파가 많아진 것 모두가 국가의 책임인 것이며, 우리나라에서는 등록된 AIDS환자도 추적관리 중 놓치는 경우가 비일비재한 것 등 모두 국가기관의 책상 앞에서의 말로만의 안일한 행정 탓이다.
12. 현장에서 결핵관리를 경험한 경험은, 우리나라 결핵의 현실은 심각한데 정부 및 국회는 기본과 원칙은 있으나 이를 지키지 않고 오히려 결핵관리를 그르치는 행태를 보이기에 결핵병의 역사, 우리나라의 실정, 우리나라가 결핵관리가 실패하고 있는 이유 등에 대하여 평가하고 국가가 철저히 관리해야 할 결핵관리에 대하여 대안을 제시했다.
해당 보건복지부와 국회보건복지위원회의 관계자가 이글을 읽고 각성을 하여 우리나라의 결핵퇴치에 대하여 다시 한번 심각하게 고민하여야 하고, 일반 국민들은 결핵에 대하여 조금 더 많은 관심을 가져야 한다는 것을 기대하며 이글을 맺는다.
이 승 재 ( 인제대학교[의과대학] 명예교수 )
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출처: 개원담론과 서정 원문보기 글쓴이: adam
첫댓글 ^^