정신분열증 치료약-비교평가 및 선택기준

[Master]

정신 분열증 치료 약

       비교 평가 및 선택 기준

정신 분열증에 가장 많이 사용되는

정신병 치료 약 (Antipsychotic)에 대하여 

객관적 비교 평가가 발표되었다

현재 상용되는 10 가지 약물에 대해

2,330 명의 정신 분열증 환자들 대상으로 하여

1995 년부터 2001까지 실시된 임상 결과다

(영국 의사회지 BMJ, 7월6일 발표)

정신 분열증을 치료하는 약

정신 분열증이란 정신 통일이 안 되는 병이다

피해 망상에 빠지고  대인 관계가 비정상적이다

감각이 비정상이고

환상 섬망 등 의식이 비정상적이다

전 세계 인구의 1% 가 정신 분열증에 걸려 있으며

유전성은 아니며

원인 모를 이유로 인해 뇌의 신경 전달 체계가 장애를 일으킨 병이다

[그림] 환상을 유발하는 암페타민 분자.

흥분제 Amphetamine 을 주사 할 때 나타나는 증상이

바로 정신 분열증 상태 (Schizophrenia)와 유사하다

[그림] 정신 분열병 환자의 뇌 피질의 변화

암페타민 같은 약물성 정신 분열 증상이나

외상으로 인한 정신 분열 증상과 같은 단기성인 경우가 있고

이유 모르고 발생한 만성적인 정신 분열증이 있다

[그림 Psycho 의 애무

항 정신병 약(Antipscychotic drug)은  

단기성 이든 장기성이든

모든 정신 분열 증상에 사용하는 약이다

[그림] Psyche

[그림] 1 세대는 1956년을 정점으로 내리막길

          2 세대는 1990년대 초에 출현 후 혁신 신약의 출현이 중단된 상태다(표에는 없음)

 [그림] Chlorpromazine 100mg 상응 용량 비교

현재 상용되는 약

1950년 대 개발된 Phenothiazine 계 1 세대 약과

1990년 대 개발된 2 세대 약이 처방되고 있다

1 세대		2 세대
Phenotiazine 계	기타  Group 3 유사	비정형
Group 1   Chlorpromazine   Levomepromazine  group 2   pericyazine,   pipotiazine Group 3    fluphenazine,    perphenazine,    prochlorperazine,   trifluoperazine	Butyrophenones --Benperidol --Haloperidol Diphenylbutylpiperidines --Pimozide Thioxanthenes --Flupentixol --Zuclopenthixol Benzamides --Sulpiride	amisulpride, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, sertindole, zotepine

[그림] 1 세대 페노치아진  분자

[그림] 1세대 약은 분열증의 원인인 과잉의 Dopamaine 을 감소 시키는 약이다

          Dopamine 이 감소하면 메세 운동을 지배하는 추체외로계의 증상

          즉 파킨슨 병같은 운동 장애가  부작용으로 나타난다

          2 세대약은 도파민을 감소 시키되 추체외로계의 운동 동작을 지배하는

          영역의 도파민은 감소 시키지 않늕다 따라서 1세대 의 부작용이 문제 되는 

          자에게 사용할수 있다

1세대 약은

파킨슨 증후군 같은 동작 이상을 유발하는

이른바 추체 외로계 증후군이 많은 약으로 알려져 왔다

그럼에도 불구하고 아직도 많이 처방되고 있다

2 세대 약은

추체 외로게 증후군을 피해야 할 환자에게

선택적으로 처방해 볼 수 있는 약이다

[그림]eros psyche

1 세대에 안 듣는 환자에게 처방을 시도 해보아야 하는 약이다

그럼에도 불구하고

1 세대가 적합한 환자에게도 값 비싼 2 세대가 난용되고 있다

비교 평가가 가장 난해한 약

정신병 약은 모든 약 중에서

비교 평가하기가 가장 어려운 약이다

정신병으로 인한 신체 증상이 합병되어 있어

환자마다 병태가 복잡하다

복약 준수하기가 어렵다

치료 과정에서 자살 등으로 사망하는 자가 많다

때문에 약물 효과를 객관적으로 비교 하기가 매우 어렵다

[그림] 약물간 비교: 진정 작용. 기립성 저혈압  항무스카린 작용,          

          EPS: 추체외로계 증후군(파킨슨 병증상) 등 비교

약물 평가 기준 3 가지

이번 영국 의사 회지에 발표된 바의

3 국 협동 임상 설계 (핀란드 그리스 미국)에 의하면

3가지 기준으로 약효를 비교 평가했다

[그림] Eros Psyche;John Woodrow Kelley

[그림] Gerard psyche

-어떤 이유로든지 약물 복용 중단 율이 적어야 한다

-증상이 완화되어 퇴원한 후에도 환자는 외래 환자로서

항 정신병 약의 처방을 계속 받게 된다

따라서 복약 중 재 입원율이 적어야 한다

-복약 중 자살 등으로 사망하는 율이 적어야 한다

[그림] urne Jones The Weddingof Psyche_1895

1세대 2세대 간의 약효  차이 없다

		중단 율 상대 비	재입원 율 상대 비
1 세대	Perphenazine depot	0.11	0.59
2 세대	Clozapine	0.22	0.72
1 세대	Chlorpromazine	0.5	0.82
2 세대	Risperidol	0.98	1.09
1 세대	Chlorprothixene	1.36	0.85
2 세대	Olanzepine	1.49	0.73
1 세대	Perphazine oral	1.51	0.75
1 세대	Thioridazine	1.51	0.75
1 세대	Haloperidol oral	1.00	1.00
1 세대	Levomepromazine	1.94	1.07
	약물 사용치 않을 때		1.16

이상과 같이 상용 약물의 약효 비교 결과

1 세대 와 2 세대 간에 임상학적 구별이 없다

[그림] Lady Psyche and students

따라서 2 세대가 부작용이 적다 하지만

가격이 매우 높다는 점을 고려하여 선택해야 한다

[그림] canova-manuel-psyche baiser-de-lamour

항 정신병 약(Antipsychotic drugs)

           동일 용어

정신병을 치료 하는 약을 항 정신병 약이라 한다

일명 Euroleptics 이라고도 부른다

과거에는 Major tranquilizer 라 했으나

지금은 Major Tranquilizer 나 Minor Tranquilizer 라는 용어는 없어졌다

[그림] love pscye

모든 항 정신병약은

Tranquilizer 로서의 작용을 지니고 있기 때문이다

[그림] 벤조 디아제핀

Diazepam 등 과거에 Minor tranquilizer 로 분류된 것들은

현재는 항 불안 약(Antianxietics) 군으로 불리고 있으며

정신병이 아닌 불안 증상에 사용 한다

[그림] 벤조디아제핀 작용

항 정신병 약과 항 불안 약 차이

항 정신병 약은 의식 환란을 일으키고 있는

완전한 정신병 증상에 사용하는 약이다

항 불안 약은 의식 혼란은 일으키지 않는

정상 상태의 인간에게 사용하는 약이다

그러나 정신 분열증 증상 치료에도 2차적 보조 역할을 할 수 있다

[그림] Abduction of Psyche, by William Adolphe Bouguereau

정신 분열증의 병태

뇌 내의 신경 전달 물질인 Dopamine 이 과잉 작용하는 상태이다

Dopamine은 뇌 내에서  주로 두가지 방향으로 신경을 전달한다

하나는 피질로 확산되는 의식 지배 신경이다

         이 곳의 dopamine 이 필요 이상 작용하면 

         환상을 보고  섬망 상태에 빠지고  피해 망상증에 바진다

         해서 스스로를 왕따 시키고 대인 관계가 악화된다

또하나는 미세 운동을 지배하는  영역을 지배하는 신경이다

         이 곳의 Dopamine 이 필요 이상 작요하면

         몸 동작이 심하게 예민해 진다

         돌연 나체로 달리거나  흥분 하여 이상한 행동을 한다

[그림]

빨간 선: 운동 을 지배하는 Dopmaine 신경 선 (1 세대 약이 작용)

쥐색 선: 의식 을 지배하는 Dopmaine 신경 선 (1세대 약이 작용)

청색 선: Dopamine 신경 선 전에 연결되는 Serotonin 신경선 (2세대 작용)하지만

           이 선은 운동 신경 선으로는 연결되지 않는다

마치 암페타민을 주사 했을 때 나타나는

의식 혼란을 일으키면서 정신 이상을 초래한 상태이다

[그림]

뇌 내의 신경 전달 물질인 Dopamine 과잉 작용하는 상태 이다

Dopamine은 뇌 내에서  주로 두가지 방향으로 신경을 전달한다

하나는 피질로 확산되는 의식 지배 신경이다  (Ventral Tegmentum)

이 곳의 dopamine 이 필요 이상 작용하면 환상을 보고  섬망 상태에 빠지고  피해 망상증에 빠진다  해서 스스로를 왕따 시키고 대인 관계가 악화된다

또하나는 미세 운동을 지배하는  영역을 지배하는 신경이다  (Substantia Nigra)

이 곳의 Dopamine 이 필요 이상 작요하면 몸 동작이 심하게 예민해 진다

돌연 나체로 달리거나  흥분 하여 이상한 행동을 한다

[그림] Chlropromazine 의 뇌내에서의 다양한 작용

항 정신병 약의 약리 작용

정신병 약은 도파민의 과잉 작용을 차단하는 약이다

따라서 도파민 수용체를 강하게 억제하는 1세대 약이

항 정신병 약으로 사용된다

또한 2 세대 항 정신병 약 처럼

세로토닌 수용체를 통해 도파민 작용을 억제 할 수가 있다

[그림] 약물이 어떤 수용체에 결합하느냐에 따라 부작용이 달라진다

[그림] 부작용 종류 에 따라 약물 분류

항 정신병 약의 약물 선택 기준

-모든 약물은 주 약효 작용 과 부작용 면에서 약간씩 차이가 있다

-환자의 병태적 차이가 크므로 약물 중에서 적합한 것을 선정해야 한다

[그림] Dopamin 이 지배 하는 두 가잗의 신경

          Mesolimbic way: 의식 영역 지배 신경

          Bigrostriatal way : 운동 영격 지배 경

-예컨대 몸 동작과 정신 상태를 누그러 뜨리는 진정 작용을

   강하게 필요로 하는 환자는 1 세대 중에서도 진정 작용이 강한

   옛날 약을 선택 할 수 있다

-그러나 추체 외로계 부작용을 억제해 주어야 할 환자는

2 세대 비정형 항 정신병약을 선택 할 수 있다

chlorproamazine

Chlorpromazine 을 사용하는 경우

-폭력적 환자에게 처방한다

-노인의 초조 상태를 완화할 목적으로도 사용한다

[그림] Cupid Finding Psyche, by Edward Burne-Jones.

Pimozide 을 사용하는 경우

-Chlorpromazine보다 진정 작용이 약하다

[그림] natoire_psyche Charles-Joseph Natoire

Sulpiride 을 사용하는 경우

-망상적 언어를 사용하거나  사고 혼란이 갑자기 나타 나는

급성 분열증 상태에 고용량을 사용한다 (Florid positive symptoms): 

-감각도 없고 동작도 없는 만성적 분열증 환자에게

저용량을 사용 한다  (Negative symptoms):

[그림] peschke-christian-psyche

Haloperidol 을 사용 하는 경우

-과격한 동작을 나타내는 급성 정신 병을 신속 완화 시킬 때 사용 한다

-파킨슨 병 증상 같은 추체 외로계 증후군이 비교적 높은 편이지만

저 혈압 부작용은 Chlorpromazine 보다 적으므로

노인의 초조 (Agitation)증상 안절 부절 증상(restlessness)에 사용한다

[그림] Psyche Psyche Et L┖Amour, 2001

비정형 항 정신병 약 사용 지침

-Amisulpride, Olanzapine, Quetiapine, Risperidone, Zotepine-

-정신 분열증이 급성으로 발작하여 대화 불가능 할 때

우선 처방 시도하는 경우가 많다

[그림] psyche Suzanne Klein

-그러나 1 세대로 잘 조절되고 부작용이 없는 경우는

비정형 약물은 처방 할 필요 없다

[그림] amor_psyche_Pompeo Girolamo Batoni (1706-1787)

Clozapine 시도

비정형 약을 포함하여 몇 가지 약을

6-8 주 이상 사용 해 보아도 듣지 않는 경우 사용해 볼 수 있다

olanzapine

Clozapine , Olanzapine 고 혈당

체중 증가하고 당뇨병 증상 및 고혈당 증상이 나타날 수 있다

[그림] Psyche Bath Frederic Lord Leighton

뇌졸중 유발하는 항 정신 병 약

비정형 항 정신병인 Olanzapine. Risperidone 은

치매증 노인에게 뇌졸중 유발 위험이 있음으로

치매증 환자의 정신병 치료에 주의 해야 한다

항 정신병 약끼리

    대치 할 수 있는 1일 용량

Chlorpromazine        100 mg

Clozapine               50 mg

Haloperidol             2–3 mg

Pimozide                 2 mg

Risperidone           0.5–1 mg

Sulpiride                200 mg

Trifluoperazine          5 mg            

[그림] ruzicka-franz-amor-und-psyche

항 정신병 약을

     단기간만 사용하는 경우

정신병 치료약은 장기간 치료제이다

그러나 뇌 손상이나 독성 물질로 인한 정신적 혼란 상태

[그림] 섬망 (delirium.)

즉 독성 기인 섬망 상태 (toxic delirium)

동요성 우울증(agitated depression)등 은

[그림] zephyr_and_psyche

정신 질환이 아니라 할지라도 항 정신병 약을 단기간 사용하여 치료 한다

항 정신병 약은 만성 증상보다 단기적 정신 혼란 상태에 더 잘 듣는다

또한 정신병이 아닌 중증 불안증 제거에도 단기간만 사용한다

[그림] 환상 (Hallucination)

항 정신 분열증 약은

     얼마나 효과가 있나

  -정신병 증상을 현저하게 완화시키며 예방 할 수 있다

  --사고의 혼란을 완화시켜 준다  

  --망상(hallucinations), 착각(delusion)이 없어진다

-무감각적 무반응 상태(apathetic withdrawn patients)에 대한 개선

 효과는 현저하지 않으나 계속 약물 요법을 시도 해 볼 필요가 있다 

  -만성 증상보다 급성 증상에 더 효과적이다

  -일단 정신 분열증 진단을 받은 자는 일차 발작 후부터

  발작 예방 목적으로 장기간 치료 해야 한다

[근거]

2006 July 6 British Medical Journal;

BMJ, doi:10.1136/bmj.38881.382755.2F

Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide

Cohort of patients in community care after first hospitalization

Due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational

follow-up study -- Tiihonen et al., Online First PDF

Department of Forensic Psychiatry, University of Kuopio, Finland

National Research and Development Centre for Welfare and Health

Department of Mental Health and Alcohol Research,

National Public Health Institute, Helsinki;

University of Ioannina School of Medicine, Ioannina, Greece

New York University, New York, USA