보상상담 문의드립니다.

[immanuel]

 경제적 위험(risk)에 대비하려고 보험을 가입하는데 오히려 보험 때문에 경제적으로 곤란을 당하지 않도록 도와드립니다. - 보험구단-

게시글 제목은 무엇 무엇에 대해 상담, 혹은 질문합니다' 라고 구체적으로 적어주세요.

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안녕하세요.

조영준입니다.

문의드릴 내용이 있어서 글을 드립니다.

3월 손해보험 계약후 1개월이 경과하지 않은 시점에 "아버지와 함께 하는 농구교실"에 참석하여 농구경기를 하던 중 타인과 충돌후 넘어지면서 그 충격으로 추간판탈출 진단을 받았습니다.(특이하게 1%정도의 발생확률인 1~2번 디스크라고 합니다.)

가입전 허리와 관련한 진단기록이나 치료이력등은 없습니다.

다만, 가입후 1개월이 경과하지 않은 시점이기에 M51이라는 질병코드와 관련하여 보험사에서 심사에 대한 통보를 받았습니다.

가입담보는 상해의료비, 질병입통원입니다.

청구는 상해로 인한 경우이기에 상해로 청구했는데, 보험사에서는 질병코드이기에 질병으로 청구하는 것이 어떻겠냐는 의견을 피보험자에게 했다고 합니다.

상해의 경우에 180일동안 보장이 되고, 이후에는 동일한 부위에 대해서는 더 이상 보장이 되지 않으니 질병으로 처리하면 365일 보상, 차후에 추가적으로 보상이 된다고 하구요.

어차피 한방병원을 이용할 경우에 180일 이후에는 통원도 보장이 되지 않고, 질병통원의 경우에도 보장이 되지 않으니 동일하다고 했다고 합니다.

최초에 통원으로 검사를 받았으나 입원실등이 없는 관계로 통원치료를 받았습니다.

의사의 소견과 달리 점차 증상이 심해져서 입원치료를 하게 되었는데, 이 경우에는 기존에 통원부분은 별도로 청구를 해야 하는지요?

그리고 한방병원에서 수술을 하지 않고 한약으로 치료를 받는 경우에 약관상 국민건강보험의 적용을 받지 않는 부분이라 발생한 한약값의 50%만 보상을 한다고 하는데, 지난번 통화에서 100%를 보상한다고 하셔서 문의드립니다

질병입원의료비로 청구시에는 동일조건으로 40%만 보상이 된다고 합니다.

이 부분도 잘못된 부분인것 같은데 답변 부탁드립니다.

내용이 조금 정리가 안 되네요 ㅡㅡ;

1. 상해의료비와 질병입원의료비중 어떤 것으로 보상을 받는것이 좋을까요?

2. 치료목적의 한약(한방병원에서 처방전등 발급가능)의 경우에 100%보상이 가능한지?