아킬레스 부위의 동통

[살로메]

 
아킬레스건은 인체에서 가장 굵은 건으로서 체중의 10배정도 힘을 반복적으로 받는다.
이 부위의 통증은 장거리 육상 선수에게 있어서는 아주 흔하며 최근 생활 양식의 변화로 인해 점점 앉아있는 시간이 많아짐에 따라 근건 조직의 약화로 인한 아킬레스건의 파열도 증가 추세에 있다.
이곳에 통증을 일으키는 원인으로서는 아킬레스 건염, 아킬레스건 부건염, 아킬레스건 부분 파열 및 완전 파열, 후종골 점액낭염 그리고 아킬레스 점액낭염 등이 있고 크게 아킬레스 건염과 아킬레스건 주위 조직염으로 나누기도 한다.

 임상적 고찰 및 해부학

		이곳 통증의 가장 흔한 원인은 아킬레스건 자체의 손상이다. 아킬레스건은 비복근과 가자미근이 합쳐져서 종골에 부착하는 구조물이다. 이 건은 비교적 빈약한 혈액 공급을 받지만 낮은 대사율 때문에 허혈성 파손없이 장기간 힘든 부하를 이겨갈 수 있다. 또한 일단 손상이 온 경우 상대적 무혈관 상태와 낮은 대사율은 반대로 회복을 더디게 하는 요인이 된다.
특히 아킬레스 건의 종골 부착부 2-6cm 상방 부위가 해부학적인 이유로 손상 받기 쉬운 부위이다. 아킬레스건 주위에는 2개의 점액낭이 있는데 이들은 염증이 생기면 독립적으로 또는 아킬레스건 손상과 동반되어 증상을 나타낼 수 있다. 이것들은 종골의 후방과 아킬레스건 부착부 사이에 있는 후종골 점액낭과 아킬레스건 부착부와 피부 사이에 있는 아킬레스 점액낭이다(그림1). 이들에 염증이 생길 경우 아킬레스 건염으로 오진 받는 경우가 있다. 이 둘 사이를 감별할 수 있는 중요한 임상적 소견은 최대 압통의 위치이나 같이 오는 경우도 드물지 않다. 또한 아킬레스건을 싸고 있는 막으로서 부건이라는 주위조직이 있는데 이것은 활액초는 아니고 근육의 근막과 종골의 골막의 연장이다. 이곳에 염증이 생길 경우도 통증을 유발할 수 있다. 이외에 아킬레스 건염과 유사하여 혼동되기 쉬운 것들로서는 시버병과 후방 감입 증후군이 있다. 시버병은 청소년기에 볼 수 있으며 이것은 종골의 아킬레스건 부착부에서 견인 골단염을 일으키는 것으로서 단순 방사선 사진으로도 쉽게 진단이 가능하다. 또한 신경수막 구조나 요추로 인한 관련통은 드물지만 있을 수 있으며 거골의 후방에 통증을 유발하는 후방 감입 증후군도 아킬레스 동통과 혼동될 수 있는 질환이다.

 병력
아킬레스 건염이나 후종골 점액낭염이 있는 경우는 점진적으로 증상이 나타나며 특징적으로 아침에 일어났을 때 동통과 강직을 호소하게 된다.
이러한 동통은 산책이나 아킬레스건 부위에 열(예를 들면 워밍업, 더운물 샤워)을 가했을 때 감소한다.
한편 아킬레스건의 부분 파열은 동통의 시작이 대부분 갑작스러우며 아침에는 통증이 적으나 활동을 하게 되면 심한 동통이 있게 된다.
아킬레스 부위에 갑작스럽고 심한 동통과 현저한 무력감이 있을 경우에는 완전 파열의 가능성이 많다.
이러한 파열은 대부분 건염 및 국소 퇴행 변화를 동반하며 파열이 될 때까지 이러한 증상이 전혀 없는 경우가 많다.

 검사

		아킬레스건 부위의 동통이 있는 경우에 단순 방사선 소견은 그리 많은 도움을 주지는 못한다. 반면 초음파 검사는 건염, 건주위 조직염, 국소 퇴행, 부분 파열의 구분에 도움이 되며 자기공명영상 또한 진단에 유용하다. 간단하게 건염과 부건염을 감별하는 방법은 그림2)에서 보는 바와 같이 발목을 족저굴곡 및
족배굴곡을 시킬 때 건염만이 있을 경우에는 압통점 및 종창 부위가 위아래로 이동하는 반면 부건염의 경우에는 그 부위가 운동과 무관하게 일정하다. 그러나 이 두 가지가 같이 있는 경우도 있으니 유의하여야 한다.

 아킬레스건 손상의 유발인자
아킬레스건 손상은 건이 지탱할 수 있는 능력을 넘어설 때 일어난다.
대부분 일회적으로 오기보다는 장기간에 걸쳐 서서히 나타나며 퇴행성 변화 및 염증을 동반한다.
아킬레스건 손상의 유발인자는 1. 활동의 증가로서 여기에는 거리, 속도, 경사도(오르막길)등을 다 포함한다.
2. 운동 중 회복시간의 감소
3. 쿠션 없이 딱딱한 바닥에서 운동할 경우
4. 뒷굽이 낮은 신발, 뒷굽이 딱딱한 가죽 신발 및 외측부가 부적당하게 높은 신발
5. 과도한 거골하 회내전 같은 변형된 족부
6. 비복근, 가자미근 그리고 아킬레스건 차체의 유연성이 감소된 경우
7. 제한된 족배 굴곡과 같이 운동범위가 감소된 경우

이러한 요소들이 교정되지 않고 오랫동안 지속되면 미세 외상과 만성적인 낮은 정도의 염증 및 퇴행성 변화를 야기하고 그리고 연이어 조직이 두터워지지만 조직의 내구성이 약해져서 순간적으로 강한 힘을 받게 되면 파열을 일으킬 수도 있다.

 아킬레스 건염

아킬레스 건염은 초기에 적절한 치료를 하면 잘 낫는 병이다. 그러나 만약 운동 선수가 통증을 무시하고 계속 훈련을 하면 심각한 손상을 초래할 수 있다. 이러한 경우 치료와 재활은 수개월이 걸릴 수 있다. 아킬레스 건염의 첫 번째 치료 목표는 국소 동통 및 염증 반응을 감소시키는 것이다. 이는 비스테로이드성 소염제와 얼음과 전기치료방법(예; 고주파 전기자극 자기장 치료)이 있다. 건의 부하를 줄이기 위해 뒷굽이 높은 신발을 착용하여야 하며 횡가동 연부조직 치료와 같은 맛사지가 도움을 준다. 다음 단계는 건의 완전한 신장력을 회복하는 것이다. 이것은 만성 아킬레스 건염에서 건과 건 주위 조직 사이의 염증후 유착이 되었을 때 특히 중요하다. 만성 반흔 조직의 양을 줄이기 위하여 횡가동과 종, 횡 마찰을 이용한 연부조직 치료를 시행하여야 한다.(그림3)

그림 3) 마사지 방법

치료 후 약 10분 동안 동통이 없을 정도로 스트레칭한 위치에서 병변에 얼음 찜질을 하는 것이 중요하다. 신장력을 회복한 이후의 단계는 원하는 만큼의 부하를 견딜 수 있도록 건의 강도를 증가시키는 것이다. 증상이 1, 2개월 이상 넘지 않는 경우에는 아킬레스 건염은 집중적인 치료와 악화시키는 활동을 중지함으로써 비교적 빨리 호전을 기대할 수 있으나 치료가 늦어질 경우에는 오랜 기간의 집중적 재활 프로그램 및 수술을 요하는 경우도 있다.

 부건염
부건염은 건주위 조직내의 염증으로서 역시 급성과 만성이 있다.
건염과 때로 구별이 힘들고 동시에 2가지 현상이 있을 때가 드물지 않다.
비교적 병력이 짧을 경우에는 염발음을 들을 수도 있고 종창과 압통을 보인다.
오래된 경우에는 딱딱하고 불규칙한 밴드가 건주위 조직에 발생된다.
치료의 원칙은 초기에 비스테로이드성 소염제로 동통과 염증을 감소시키는 것으로 아킬레스 건염과 비슷하다.
연부조직 치료도 역시 도움이 된다.

 부분파열
이것은 갑작스러운 동통의 발생이 특징적이고 한정된 부위에 압통과 종창이 있다.
초음파 또는 자기공명영상 검사로 파열의 정도와 위치를 확인할 수 있다.
건의 빈약한 혈액 공급으로 이런 손상은 장기간의 재활 기간을 요한다.
처음의 치료는 악화시키는 활동을 중지하는 것이다.
전기치료 방법(예: 고주파 전기자극)으로 종창과 동통을 감소시키고 치유 과정을 돕는데 이용한다.
굳어 있거나 두터워진 근위부 구조물에 대하여 적절한 치료를 해야 한다.
일단 통증이 가라앉으면 스트레칭 및 건의 강화 프로그램을 시작한다.

 완전파열
아킬레스건의 완전 파열은 30-40대의 나이에 대부분 일어나며 대게 남자에서 호발한다.
이런 환자는 갑작스런 아킬레스건의 급성 동통을 호소한 후 즉각적으로 육안적인 기능의 감소를 보인다.
이 경우 때때로 다리 뒤를 차이거나 맞은 느낌이 있었다고 말하기도 한다.
탄발음이나 파열음을 들을 수도 있다.
치료는 즉각적으로 석고 붕대고정 혹은 수술적 봉합을 시행하는 것이다.

 아킬레스건 손상의 재활
지금까지 아킬레스건 손상 및 부건염에 대하여 설명하였는데 중증 및 완전 파열의 경우는 수술이 필요한 경우가 많고 치료도 상당한 시간과 노력이 필요하므로 경도 및 중등도 염증의 경우에 일반적으로 시행할 수 있는 치료 방법에 대하여 소개하겠다.
재활 치료의 시작은 동통과 염증이 안정될 때까지 악화시키는 활동을 중지하는 것이 중요하다.
그외 치료의 구체적인 방법은 경우에 따라 치료자마다 조금씩 다를 수 있다.

1) 달리기 선수에서 아킬레스건염의 치료

(1) 훈련방법의 교정; 아킬레스건염은 훈련의 빈도, 기간, 강도 등을 너무 빨리 증가시킬 때 발생한다.
(2) 달리기 프로그램의 수정; 언덕길 달리기를 중단한다.
달리는 거리를 줄인다.
비교적 자주 휴식을 취한다.
수영같은 저충격 운동을 증가시킨다.
딱딱한 바닥에서 부드러운 바닥으로 바꾼다.
운동 전후에 스트레칭 프로그램을 시작한다.
발뒤축에 통증이 있으면, 딱딱한 신발뒤꿈치를 부드러운 것으로 바꾼다. (3) 건염의 치료; 경구용 비스테로이드성 소염제를 투여한다.
운동전에 통증이 있으면 얼음찜질을 한다.
운동후에도 얼음찜질을 한다.
이온삼투요법을 한다.
스테로이드 주사는 피한다.
필요하다면 정상적인 하지의 정렬을 복원시켜야 한다.
발의 과도한 회내전은 신발이나 보조기로 교정한다.
일부 환자에게는 힐을 1/4인치 높여줌으로써 통증을 감소시켜줄 수 있다.
신발은 발뒤꿈치를 단단하고 잘 감싸줘야 한다.
후족부의 안정을 위해 신발뒤축은 넓어야 한다.
신발창은 유연해서 중족지절관절에서 신전이 일어날 수 있어야 한다.
신발창이 딱딱한 것은 근육과 건의 일을 증가시키기 때문에 피해야 한다.

2) 경도의 아킬레스건염: 수정된 Delee 프로토콜

(1) 적응증; 증상이 나타난지 1-2주 이내이며, 통증에도 불구하고 아직도 운동할 수 있는 경우
(2) 치료; 경구용 비스테로이드성 소염제를 투여하고, 통증을 악화시키는 동작을 2주정도 쉰다.
훈련방법에 문제점이 없는지 점검하고, 장단지근과 가자미근의 스트레칭운동을 한다.
통증이 가라앉은 후 7-10일간 신장성(eccentric) 운동을 한다.

 아킬레스건 강화 프로그램
강화 프로그램은 다음의 기준에 해당될 때 시작한다.
(1) 촉진할 때 국소 부위에 압통이 없음
(2) 완전히 동통없이 스트레치
(3) 아침 동통 또는 강직이 없음
(4) 보행할 때 동통이 없음
(5) 종아리 올리기 할 때 동통이 없음

근력 강화 운동중 편심성 운동이 아킬레스건 강화 프로그램의 기본이다.
근건 단위의 편심성 부하는 건 전체의 교원조직 형성을 촉진하고 그리하여 건의 탄력과 장력을 증가시킨다.
그러나 편심성운동을 부적절하게 혹은 과도하게 시행하면 손상을 줄 가능성도 있다.
이 운동은 아주 낮은 수준에서 아주 점차적으로 진행하여 적당한 워밍업과 스트레치를 하면서 시행해야한다.
아킬레스건 손상에 사용하는 표준적인 운동은 뒷꿈치 올리기와 내리기이다.
적당한 운동의 진행은 다음과 같다.

(1) 평면에서 양측 종아리 올리기를 하는데 처음에는 천천히 시작하고 점점 속도를 증가시킨다.
(2) 계단의 끝에 서서 뒷꿈치로 양측 종아리 올리기와 내리기를 한다.
이때 계단 높이보다 뒷꿈치를 낮추고 나서 발끝으로 일어선다.
(3) 손상된 다리에 하중 부하의 퍼센트를 올린다.
(4) 한쪽 종아리 올리기와 내리기
(5) 뒷꿈치 내리기 및 매달리기의 속도를 증가시킨다.
(6) 무게를 가한다.

모든 운동은 활동하는 동안과 그후 양쪽 모두에 동통이 없어야 한다.

운동을 한후 얼음 찜질을 시행한다. Reynolds 프로토콜을 소개하면 다음과 같다.

 아킬레스건의 신장성 근력 강화운동 ; Reynolds 프로토콜
각 단계에서 통증없이 수행해야만 다음 단계로 진행할 수 있다.
발가락 올리기는 4인치 박스나 계단에서 시행한다.
양다리 모두 전족부만 박스에 걸치고 시행하며, 일단 최대로 굴곡시킨 상태에서 건측 다리를 들고 손상된 다리를 배굴시키는 방향으로 천천히 떨어뜨린다.
속도와 세트 및 체중은 견딜 수 있는 한 증가시킨다.
운동 전에 준비운동으로 5-10분간 30초씩 3회 스트레칭한다.
운동 후에 정리운동으로 발목을 약간 배굴시킨 상태로 15분 동안 얼음찜질을 가한다.
만약 완전히 체중부하를 할 수 없다면 수중치료가 유용하다.
물속에 벽돌을 넣고 어깨높이까지 잠긴 상태에서부터 시작하여 허리높이까지 내려간다.
자전거 에르고미터로 심폐기능을 증진시킨다.
이 단계가 끝난 후 걷기/조깅 프로그램을 시작하며, 자주 멈춰 서서 스트레칭을 해야 한다.
걷기/조깅 프로그램은 1시간까지 시간을 늘리며, 그때 조깅을 줄이고 강도를 높인다.

 유발 요소의 교정
유발 요소의 교정은 치료 및 재발 방지를 위해 중요하다.
종아리가 전체적으로 굳어져 있으면 아킬레스건 손상을 유발할 수 있기 때문에 조직적인 스트레치 프로그램과 연부조직 치료가 필요하다.
족관절, 거골하 관절의 감소된 운동 범위 역시 아킬레스건의 부하를 증가시킨다.
이런 관절의 가동 치료가 필요하기도 하다.
과도한 거골하 회내전과 같은 비정상적인 족부 생역학적인 요소는 아킬레스건 손상의 흔한 유발 인자이다.
보조기가 필요한 경우도 있으며 부적당한 후족부 지지가 또한 유발 인자가 될 수 있으므로 기능성 깔창이나 기능성 신발 치료도 필요하다.

 보존적 치료의 실패
가끔 아킬레스 건염 또는 아킬레스건 부분 파열과 같은 손상에 대한 보존적 치료가 실패할 수도 있다.
적절한 보존적 치료로 적어도 3개월간 향상이 없을 때에는 수술을 고려해야 한다.

[한동]

좋은 자료 감사합니다^^

[오범진]

잘보고 갑니다. 감사합니다.