스크랩 강직성척추염치료제. 엔브렐, 레미케이드, 프로폴리스.

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강직성척추염치료제. 엔브렐, 레미케이드,  프로폴리스.

 글의 목차
1. 엔브렐과 레미케이드는 면역억제재이다.
2. 인터루킨이 만들어내는 용장성과 다이성에 의한 예측불허의 부작용
3. 약의 효과와 투약방법
4. 사용 시기
5. 보험적용
6. 스테로이드의 적절한 사용원칙
(1) 종류
(2) 사용범위
(3) 부작용
(4) 사용지침
7. 대체치료제 프로폴리스

참고서적
내과지침서 서울의대 내과 학 교실  고려의학  1999
기초임상면역학       서 설    고려의학  2001

 
강직성척추염은 난치병으로 천장관절이 파괴되어 굳었을 때에 강직성척추염으로 진단된다.
혈청검사에서 염증수치가 정상이거나 (ESR 0-9, CRP 0-0,4) 뉴욕진단기준에 해당되지 않는 경우의 미분화성 혈청음성척추관절염이 있다. 이것을 강직성척추염의 유아기로 구분한다.

강직성척추염은 뼈가 석회화 되어가는 병으로 천천히 가든, 빠르게 가든 진행만 되어간다.
그 과정에서 악화와 호전이 되풀이 되어 가는 것인데, 문제는 호전 시에도 병은 진행된다는 것이다.  그러나 적절한 약물을 투약하고 운동을 하면 병의 진행을 최소화시켜 정상적인 생활을 할 수 있다.

약물은 소염진통제인 설파살라진, 엠티엑스(MTX), 파노린 등이 있고 부신피질호르몬제인 스테로이드 가있다.
대체로 소염진통제를 처방하며, 홍체염이나 포도막염의 합병증이 있을 때는 스테로이드를 처방하나 그 부작용으로 장기간 사용은 하지 않는다.

그러나 이러한 약물을 3개월 정도 투약해도 조절되지 않을 때나 증상이 아주 심할 때 에는 생물학제재인 엔브렐(enbrel)이나 레미케이드(remicade)사용한다. 일반적인 약물에 비하여 고가이며  알려진 결핵 등의 부작용이외 면역제재로서의 미확인 부작용이 우려되지만 3-6개월의 한시적이나마 강직성척추염에  우수한 효과가 있다고 한다.

엔브렐과 레미케이드는  2005년 5월부터 최대 24개월 한정하여  제한적으로 보험이 적용되어 많이 사용되고 있다한다.

1. 엔브렐과 레미케이드는 면역억제재이다.

이약들은 종양괴사인자(tumor necrosis factor : TNF)가 수용체와 결합하는 것을 차단시키는 역할을 한다. 종양괴사인자라는 것은 분자량17KD 정도의 단순한 단백질로 면역세포인 림프구인 T세포 B세포 NK세포가 암세포, 바이러스감염세포 등을 공격 할 때 사용하는 싸이토카인(cytokine)의 일종이다.

싸이토카인이란 백혈구에서 생산되는 단백질로 면역에 관여하는 세포들을 조절하는 물질이다.

싸이토카인에는 백혈구인 T,NK세포가 암세포 등에 세포막에 결합하여  관통시키는 파포린(perforin)이라는 단백질, 세포막내로 뚫고 들어가 분자와 반응하여 암세포 등을 파괴하는 NKCF(자연살해 독성인자), 킬러 T세포가 암세포의 표면항원에 결합하고 분사하여 상해하는 TNF베타(lymphotoxin)가 있다.

이러한 우리의 면역체계의 중추적 역할을 하는 T,B,NK세포 등이 암과 바이러스를 퇴치할 때 에 사용하는 공격용 무기인 싸이토카인을 인위적으로 손상시키는 것이 면역억제제(TNF inhibitor)이다. 

이러한 면역억제재의 사용은 강직성척추염에 한시적으로 우수한 효과는 있다. 그 이유는 강직성척추염이 반  자기(anti-self)의 반란이라고 하는  자가면역질환 이기 때문이다.
즉 반란을 일으키는 일부의T,B세포 등을 무장해제를 시킨 것과 동일한 효과가 있기 때문이다.
무장 해제된 T,B세포 등은 숙주인 우리 몸을 한시적으로 공격할 수 없음으로 강직성척추염의 증세는 일시적으로 사라지게 마련이다.
 
2. 인터루킨이 만들어내는 용장성(redundancy)과 다이성(ambiguity)에 의한 예측불허의 부작용

면역학의 용어이지만 면역억제재의 부작용을 설명하기의 위해 쉽게 설명한다.

먼저 결론부터 말하겠다. 지금과학의 수준으로는 면역제재의 부작용을 전혀  예측하기가 어렵기 때문에 그렇게 만만하게 사용하기는 문제가 있다는 것이다.

종양괴사인자는 싸이토카인이라고 했다. 싸이토카인도 백혈구 사이의 정보전달을 매개하는 단백질인 인터루킨(interleukin)의 일종이다. 그러니 면역억제제 (TNF inhibitor) 는 넓은 의미로 인터루킨을 억제하는 약이다.

이와 같은 면역제재인 인프페론이 있다. 이것도 인터루킨에 포함되는 것으로 암과 간염 등에 쓰이고 있는데 면역억제제(TNF inhibitor) 와는 반대의 기전이다. 즉 이것은 면역기능을 촉진하여 활성화시키는 약이지만, 실제 사용 후에 부작용이 문제가 되고 있다. 

인터루킨이라는 물질의 작용은 심한 불안을  느낄 정도로 다목적 적이라고  일본의 저명한 면역학자 야하라 이치로 가 말한 봐가 있다.

우리몸속의 수십조의 세포가 동일한 형태의  인터루킨을 만드는 용장성(redundancy)과, 이러한 인터루킨에 동일한 숫자의 세포가 표적이 된다는 다이성(ambiguity)을 알면 면역억제재를 쉽게 사용한다는 것은 꺼림직 할 수도있다.

결과적으로 면역억제재의 투약은 우리 몸을 구성하는 60조의 모든 세포에 영향을 미치고 상호 반응을 하되, 언제 어디서 어떤 형태로 진행될 것 인가를 누구도 예측 할 수 없다는 것이다.

인간의 자기의 설계도인 DNA를 표적으로 하는 항체, 즉살상무기를 계속 합성하는 자가면역질환인 루푸스는 바로 이 용장성과 다이성에 의한 대표적인 질병이다. 

우리나라 의료인들에 의하면 “ 아직까지 종양괴사인자(TNF-alpha)의 역할이 모두 알려지지 않았기 때문에 앞으로 장기간사용 하면 어떤 치명적인 부작용이 올지는 알 수없지만 현제까지 알려진 부작용은 종양괴사인자자체가 종양을 죽이는데 사용되고, 결핵을 억제하는데 기여하는 물질이고 면역을 조절하는 역할을 하기 때문에 종양, 결핵, 자가면역질환의 발생이 우려된다. 그리고 심부전환자에게 투여 시 심부전이 악화될 수 있기 때문에 주의를 요하여야한다. 류마티스 관절염치료의 예를 들면 결핵의 발생률이나 임파선종 발생률이 증가되었다는 보고가 있다”고했다.

3. 약의 효과와 투약방법.

면역억제재의 효과는 강직성척추염뿐 아니라 류마티스 관절염에도 즉효성은 높다고 한다. "그러나 사용을 중단하면 대부분 6개월에서 1년정도에  재발된다. 물론 환자에 따라서 더 일찍 재발되거나 늦게 약효가 지속되기도 한다."

강직성척추염은 서서히 진행되는 질환이므로 정확한 효과는 30-40년이 지나야 알 수 있다 고 한다.

투약방법은 엠브렐은 당뇨병환자가 직접스스로 인슈린을 맞는 것 같이 복부, 허벅지, 팔에 주사하지만  레미케이드는 정맥주사로 2시간이상 서서히 투약한다고 한다.
 

4. 사용 시기

면역억제재의 사용은 3개월 이상 일반소염진통제로 조절되지 않을 때에 사용한다. 그리고 증상이 심할 때 도 사용하지만, 중증이 되어 아주 심할 경우를 위하여 보류해두는 것이 현명하다. 그것은 보험적용이 최대 24개월 한시적 이기때문이다.  

면역억제재를 끊으면, 다시염증이 시작된다. 근본적으로 치료되는 것이 아니고 대증치료 만 된다. 즉 증세만 없어지는 것이다. 그러니 한번 맞으면 끊기가 쉬운 것은 아니므로 사용 시기를 신중히 고려해야한다.

5. 보험적용

강직성척추염은 두가지이상 의 NSAIDs 등의 약제로 3개월이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나  약의 부작용으로 치료를 중단한 중증의 활동성강직성척추염환자가 적용된다.
중증의 활동성 강직성척추염이라느것은 다음과같다.
뉴욕진단기준(New York Criteria)에 해당하는 증상이 심한 경우로서 3개월 이상 2가지이상 항 염제나 항류마티스 약제를 사용해도 BASDAI(bath ankylosing spondylitis activity index )가 4이상인 경우에 보험에 해당된다.
(1) 방사선학적 기준
천장골염은 양측성은 grade2이상, 편측성은 grade3혹은 4
(2) 임상적기준
a. 운동시 호전되나 휴식으로 호전되않는  3개월이상의 요통과 강직.
b. 요추 즉 허리운동의 앞뒤 양옆의 운동제한.
c. 호흡시 흉부팽창의 제한.

보험은 최대 24개월 정도가 적용된다. 투여기간및 평가방법은 다음과 같다.
면역억제제를 2회(2주)투여후 6주(3회째 투여전)까지 평가하여  BASDAI가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 는 추가 6개월의 투여를 인정하며 ,
이후에는 약제사용 6개월마다 평가하여 첫2회(2주)투여후의 평가 결과가 유지되면 초기평가기간을 포함하여  총24개월(15-19회)까지 투여를 인정한다.
투여중에 다른 면역억제제를 교체투여를 하지못한다.
  
가격은 병원에따라 상위하나  대개  엔브렐은 1 vial(25mg)의 경우에 164,000 이며, 레미케이드는 1vial(100mg)의 경우에 691.000 으로 알려져있다.
1개월의치료비는 병원에 따라 다르나 1.300.000 정도이며  보험이 적용되면 환자는 20%를 부담한다.
 

6. 스테로이드의 적절한 사용원칙  
 
강직성척추염환자가 홍체염이나 포도막염이 있을 때에 그리고 일반소염진통제를 처방하여 반응이 없을 경우에 원칙적으로 스테로이드를 사용한다.

그런데 대부분의 젊은 환자의 경우에 스테로이드에 대하여 과민반응을 한다. 투약을 거부하는 환자도 있다. 그러면서도 엔브렐이나 레미케이드를 선호하고 있다. 잘못 이해되고 있는 것 같아 스테로이드의 적절한 사용원칙을 발췌하여 설명한다.

(1) 종류
부신피질에서 분비되는 코티솔을 기본으로 하여 구조를 약간 변화시켜 여러 가지 합성스테로이드를 만들고 있다. 상대적인 항염증효과와 생물학적 반감기가 다르다.
cortisone, cortisol, prednisone, prednisolon, methylprednisolone, triamcinolone, dexamethasone, betamethasone가 있다.

(2) 사용범위
자가면역 질환, 염증성 장질환, 악성종양, 알레르기 질환, 장기이식 후 거부반응 등에 사용된다.

(3) 부작용
비만증, 부종, 정신이상, 골다공증, 대퇴골, 상완골의 무혈성 괴사, 백내장, 녹내장, 창상치유지연, 감염증가 등

(4) 사용지침
a. 사용하는 기간이 수일이내인 경우에는 고용량을 사용해도 심각한 위험은
 없다.

b. 만성질환으로 장기사용이 요구되는 경우에는  *치료효과가 널리 인정되어야하고 * 다른 원칙적인 치료에 실패를 한 경우와 *확실한 치료목적이 설정한 이후에 사용한다.

*치료반응을 평가할 수 있는 기준을 사전에 설정한다. *기대효과를 얻을 수 있는 정도의 충분한량과 기간을 사용하며, 이 투여량과 기간을 초과하지 않는다.

*이러한 방법으로 기대효과를 얻지 못하거나 관련된 부작용이나 합병증이 발생하면 사용을 중단한다.  *기대효과를 얻은 후에는 사용을 중단한다.

c, 스테로이드를 사용 할 때에  응급상항인 경우는 그 투여경로는 정맥투여가 일방적이다.

d. 만성질환으로 장기투여가 필요한 경우에는 경구투여가 원칙이다.

e. 필요에 따라서 관절내투여제, 기도 흡입제, 피부연고제, 크림, 등으로 선택할 수 있다.

f. 소량의 투여로 기대효과를 얻을 수 있는 류마티스관절염, 만성폐쇄성질환등은 장기투여의 부작용을 줄이기 위해  투여약제를 오전 이른 시간에 1투여하는 방법이 추천되고 있다.

g. 고용량을 장기 투여해야하는 경우는 2배 이상의양을 1회 격일로 투여하는 방법이 있으나 그 유용성이 확립되지는 않았다.

7. 대체치료제 프로폴리스

이제는 프로폴리스에 대하여 환자들의 인식이 생소하지는 않다. 그러나 유감스럽게도 외국의 관광용품으로서 구입의 동기가 되었고, 저질품으로 기억되고 있다.

프로폴리스에 대하여 인터넷을 검색하면 50mg 1병에 오십 만원에서 삼만 원까지의 가격 차이에 의아할 것이다. 가격과 같이 품질도 천차만별이다.

시중에 유통되는 제품들 중에는 신뢰할 수 있는 것도 있지만 투약해서는 건강을 해치는 것들도 있다. 특히 관광용품을 주의하라고 일본프로폴리스 동호인들이 이야기한다.

강직성척추염에 대한 현대의학에서 제시되는 약물은 근본적인 치료제가 아니고 대증치료제이다. 즉 염증을 낮추고 통증을 경감시키는 치료방법이다.

프로폴리스는 대증치료제로서 부작용이 없는 우수한 자연치료제이다. 프로폴리스를 러시아 페니실린이라고 한다. 동구권에서는 지금도 항생제의 대용품으로 많이 사용한다.

부작용이 없고 약물로서 스팩트럼이 크다. 일반항생제는 효력은 강해도 특정의 세균에만 살균력이 있는데 반하여 프로폴리스는 대부분의 세균과 항원에 다양한 효과가 있는 넓은 항균스팩트럼을 보여준다.

인체의 염증발생의 기본적인 발생원인은 활성산소이다. 강직성척추염의 경우도 자가항체에의한 손상이다. 항체가 세포면역이든지 액성 면역이든지 활성산소로 표적세포를 손상시키는 것이다.

이러한 활성산소를 적절하게 조절하는,  우리 몸에서도 생산되는 SOD라는 효소가 있는데 나이가 많거나, 질병, 공해 등으로 모자라게 되면 활성산소의 공격으로부터 노출되어 염증이 쉽게 일어난다.

이러한 SOD를 대체할 수 있는 항산화제가 프로폴리스에 대량으로 포함되어 있는데 이것을 후라노보이드라 한다.

구소련의 원자력발전사고로 체르노빌에서 많은 사람들이 방사선에 의하여 손상을 당했을 때에 부라질에서 대량의 프로폴리스를 수입하여 치유시켰다. 이러한 방사성에 의한 손상도 활성산소에 의한 염증이다.

염증치료에 대한 프로폴리스의 효과는 면역억제재인 엠브렐과 레미케이드에 비하여 즉효성은 떨어지나 스팩트럼이 크며 부작용이 없다.

다음은 프로폴리스의 대증치료효과로  강직성척추염의 통증을 경감시킬 수 있다는 것이다.

모르핀을 복용하면서도 고통스러운 통증을 호소하든 말기 암 환자를 통증에서 해방시키고 모르핀을 끊게 했든 사례는 흔히 볼 수 가 있다.

일본 암학회 스즈키 교수의 논문  스킬스성 위암환자가 몰핀 없이 말기의 암의 통증을 견뎌냈다는 것 을  읽어보면 프로폴리스의 우수한 진통효과를 이해할 수 가있다.

프로폴리스를 동구에서는 천연아스피린이라고 불린다. 두통뿐 아니라 개복수술 후에도 처방된다.  동물실험으로 코카인보다 3배, 프로세인(procaine) 보다 52배의 강력한 진통효과가 있다고 보고되고 있다. 이것은 프로폴리스 중에 있는 pinocembrin, pinostrobin, caffeic acid 등이 있기 때문 이라고 한다.

우리나라에서도 치과에서 진통제로 쓰이고 있으며 치과 진통연고제도 시중에 있다.
이와 같이 프로폴리스는 면역억제재인 엔브렐과 레미케이드의 진통치료효과에 비하여 즉효성은 떨어지나 부작용이 없는 지속적인 진통효과를 저렴한 비용으로 구할 수가 있다.

여기서 필자가 프로폴리스리를  권장하는 것은 일정한시간이 지나면 없어지는 대증치료 효과 때문이 아니다. 기원전 4세기 아리스토텔레스가 저서 동물지에서 말한 것처럼 프로폴리스는 만능의약이기 때문이다.

1988년 미국과 폴란드합동연구팀에 의한 쥐의 항체형성에 대한 보고에 의하면 프로폴리스 추출물을 투여 받은 쥐들은 정상적인 항체를 대조군보다 3배 이상 생성한 것을 증명했다. 그리고 후천성면역결핍에도 NK세포를  활성화시켜 유해세포를 제거하려는 연구도 진행되고 있다한다.

이와 같이 프로폴리스는 정상적이고 균형 잡힌 면역체계를 활성화시키게 하는  항상성(homeostasis)을 이끌어내는 물질인 것은 과학적으로 이미 입증된 사실이다.

강직성척추염을 면역학적으로 조명한다면 백혈구중의 림프구인 T세포의 반 자기(anti-self)의 반란이다. 1908년 노벨상을 받은 독일의 에를리히가 말한 것 같이 자가중독의 공포(horro autotoxicus)라 하겠다. 이것은 지극히 공포스러운 일이어서 생명체에서는 있을 수없다고 하였다. 즉 자가면역질환은 절대로 존재하지 않는다고 하여 노벨상을 받은 것이다.

그러나 지금은 그이 이론은 완전히 뒤집어졌다. 자가면역질환은 과학적으로 규명되고 있으며, 강직성척추염도 자가면질환으로 이해되고 있다.

강직성척추염의 주된 원인은 T세포중의 헬프T의 반란이다. 원래 면역체계생태는 상호견제의 균형을 이루고 있어 반란의 소지가 있을 수 가없다. 즉 T세포 중에 서프레스(suppress)T라는 헬프T를 억제하는 세포가 있어 반란 등을 진압하여 세포간의 균형을 유지한다.

그러나  선천적인가계, 공해, 노약 등으로  서프레스T가 취약하여지면 헬프T가 반란을 일으켜 자가면역질환을 일으키게 한다.

즉 자가면역질환인 강직성척추염이 유전되는 것이 아니고 서프레스T가 취약한 가계에서 발병되는 경우가 있다는 것이다. 이러한 면역체계의 상호견제의 불균형을 조절하는 방법으로는 심리요법으로서  긴장을 억제시키고 몸과 마음을 이완시켜 동화작용을 이끌어나가는 것이 유일한방법이다. 
셀프콘트롤, 점진적이완법, 명상, 요가 등이 구체적인 시행방법이다.

이러한 심리요법이외는 자연 치료제 프로폴리스다. 최근에 많은 암 환자들이 관심을 가지고 있고  사용하는 사람도 많다고 한다. 프로폴리스는 면역체계를 강화시켜 암을 치유되도록 하기 때문이다.
그뿐 아니라 상호견제의 불균형으로 발생되는 자가면역질환을 예방하고 치유할 수 가있다.

가계에 의하여 선천적으로 서프레스T가 취약한 사람은 선택적으로 서프레스T만 강화시켜 주는 것이 프로폴리스의 신비이다.

불행히도 난치병환자들이 프로폴리스를 선택한 후에  대부분이 실망하고 거부한다고 한다. 그것은 사실이다. 시중에 유통되는 싸구려조악품과 보따리로 들어오는 관광용품은 믿을 수가 없고,  먹어서는 안 될 것도 있다.

일본의 프로폴리스 동호회에서 이야기한 것이 있다. “프로폴리스를 복용하여 잘 치유되고 있든 암 환자가 싸구려 제품을 사용하고 나서  천당이 지옥으로 됐다 고  했다.

좋은 제품을 선택하여 한 달간만 복용하면 반드시 반응이 온다. 특히 엔브렐이나 레미케이드를 사용하려고 하는 환자에게 권장하고 싶다.
이러한 면역억제재를 급하게 선택할 아무른 이유가 없다. 오히려 참고 견디는 것이 바람직하다. 그 이유 지금까지 이야기했다.

이해가 되지 않으면 소급해서 읽어보자. 초기에 면역억제재를 사용하면 재발이 되지 않는다고 했다. 이것은 이해하기 어렵다. 원칙으로 보험기준에 적용하는데 문제가 있을 것이고 3-6개월 후에  대부분 재발된다는 임상결과에 대비되는 말이다.

결과, 강직성척추염을 근본적으로 치료하는 약이 아니고  그 증세를 치료하는 대증치료제이다. 여기에 대하여 프로폴리스는 항상성(homeostasis)을 제고하는 면역치료제는 틀림없다.

즉, 자연치유력을 높여 근본적으로 치유되게 하는 물질임은 틀림없다. 그 효과는 즉효성이 없고 인내를 가지고 기다려야한다.
그리고 단순한 민간전래의 치료제는 아니다. 동구권에서는 약품으로 분류하는 의약품이다.

면역억제재사용을 잠간 미루고 프로폴리스를 의약품으로 사용해보자.

무단복제나 전재를 하지 마십시요.