스크랩 대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular Necrosis of Femoral Head)

[건강한체형]

Avascular Necrosis of Femoral Head

Introduction

대퇴 골두가 혈액순환의 장애로 인하여 괴사에 빠짐으로 해서 일어나는 질병으로 원인과 발생 기전이 명확히 밝혀지지 않은 가운데, 1960년대 이후 발생 빈도가 급격히 증가하고 있다.

대부분 30대에서 50대에 걸쳐 여자보다는 남자에서 더 호발하는데, 약 60%에서 양측성으로 발생한다.

Cause

1. pathogenesis

: 인체에는 blood supply가 불충분한 곳이 몇 군데 있는데 이러한 곳은 혈행이 원활치 못하면 infarction과 avascular necrosis가 발생하기 쉽다.

※ 대표적인 곳 - head of femur, body of talus, scaphoid

이 뼈들의 표면은 대부분이 혈관이 지나지 않는 articular cartridge로 덮여 있어 혈액이 극히 제한된 부분을 통해서만 공급되고 제한된 측부순환(collateral circulation)이 있다. 따라서 기본 루트의 혈행이 외상이나 질병으로 인해 차단되면 측부순환은 불충분해져 괴사에 빠지게 된다.

2. 병리

infarction은 거의 femoral head에 국한

골수성분과 osteocytes 괴사 → 괴사부위로의 혈관재생 → 주변부 osteoporosis → osteoclastic resorption → 대퇴골두 약화 → 골두 일부 함몰 → 불규칙한 관절면, 통증이 있는 퇴행성관절염 발생

3. Risk factor(유발요인)

1) trauma-related AVN - injury(femoral neck fracture, post. hip dislocation, Legg-Calve-Perthes's disease 등)

2) non-traumatic AVN - steroid usage, alcoholism, Gaucher's disease, pancreatitis, radiation treatments, chemotherapy, decompression disease, blood disorders(such as sickle cell anemia)

◆ femoral neck fx

: fluid나 pus에 의해 hip joint capsule이 팽창하면 capsule 내의 압력이 골두의 epiphyseal marrow pressure를 초과하게 되어 혈행이 차단된다.

◆ Decompression sickness

: 경색은 long bone의 shaft에도 발생할 수 있는데 대개는 영양동맥의 색전(embolism) 때문인데 예를 들면 잠수병(cassion disease)으로 질소기포가 골수 내 혈관을 막을 때 발생한다.

◆ Legg-Calve-Perthes's disease

: 대부분 5∼10세 사이의 남자아이에게 발생하는 병으로 발병원인의 한 이론은 자각하지 못한 외상으로 인해 관절낭의 혈관이 압박되어 발생한다고 한다.

◆ Transplant surgery

: renal transplantation 환자의 25% 정도에서 발생. 장기간 steroid를 사용.

대개 수술 5개월 후 발생

cyclosporine을 사용하면 발생가능성 감소(∵steroid 요구량 감소)

◆ Pregnancy

요약하면

대퇴경부 골절, 고관절 탈구, 선천성 고관절의 무리한 정복, 과도한 외전상태로 고정 등으로 인한 직접적인 혈관손상과,

방사선 조사 등으로 인한 간접적인 혈관손상,

겸상적혈구증, 잠수병 등에 의한 혈관 폐색

여기에 요즈음 과음이 늘고, 각종 피부 질환과 장기 이식 등의 증가에 따라 스테로이드제가 많이 사용되는 것 등이 가능성 있는 원인으로 추정되나 아직도 원인 불명의 특발성 괴사증이 많다.

이렇듯 이 병의 원인은 다양하지만 진행 경과는 동일하다. 즉 혈액공급을 충분히 받지 못한 뼈가 죽게되고 그 결과 뼈가 함몰되면서 마지막에는 연골까지 손상되어 관절염이 오게 되는 것이다.

Symptoms

◆특징적 임상소견은 없으며

◆활동에 의해 서혜부 통증 악화

◆혹 둔부, 대퇴부 혹은 슬관절부의 동통

◆파행

◆Patrick test 양성

◆관절운동 제한 - 외전과 내회전의 제한이 심함

◆하지 단축 - 골두의 함몰이 있는 경우

◆조기발견의 어려움 - 초기 단순 방사선 사진에서는 정상 소견으로 보임.

핵의학 검사나 자기공명촬영 등에 의하지 않고는 발견이 불가능하므로 30∼50대 중년 남자에서 서혜부통증이 있고 가부좌가 힘들면 일단 이 질환을 의심한다.

Diff dx

- synovitis

- transient osteoporosis

- femoral neck stress fx

- metastatic disease

Dignosis

1. lab

- 특징적인 소견은 없다.

2. X-ray

osteoclastic resorption과 혈관재생부위의 new bone formation이 겹치면 X-ray 상 mottled density로 보임

골두에 함몰이 발생하면 좁은 부위로 골이 치밀해지기 때문에 density가 증가한다.

1) AP view

: supine으로 하지를 15。 내회전하여 femoral neck 부위가 가장 잘 보일 수 있도록 한다.

2) Lateral view

: AP view로는 판독이 불충분하기 때문에 frog-leg lateral view가 필요함.

괴사로 먼저 함몰되거나 초기소견인 crescent sign(연골하 골절 소견)이 먼저보이는 곳이 femoral head의 ant. segment이기 때문에 frog-leg lateral view로는 단계를 판별할 수 있다.

3) stage 판단

Ficat stage

Stage	Clinical features	Radiograph
Early
0 preclinical	0	0
Ⅰ preradiographic	+	normal or mild porosis
Ⅱ precollapse	+	diffuse porosis·sclerosis·cysts
Transition(이행, 과도기)		flattening, crescent sign
Ⅲ Collapse	++	broken contour(윤곽) of head certain(확실한) sequestrum joint space normal
Ⅳ Osteoarthritis	+++	flattened contour decreased joint space collapse of head

Preclinical (Stage 0) of AVN

- Discussion:

- this stage is both preclinical and preradiographic;

- dx is suspected in one hip(stage 0) when other has definite disease(AVN), because it is known that there is high incidence of bilateral involvement;

- this is the stage of the truly silent hip;

Preradiographic(Stage 1) of AVN

- Discussion:

- this is the earliest clinical manifestation(징후) of the syndrome;

- most common symptom, seen in 50% of cases, is sudden pain in groin(사타구니);

- this may be progressive, & be associated with radiation to thigh, which is often worse at night;

- exam of hip reveals limited movement, perhaps in all directions, esp w/ medial rotation or abduction.

If stage I osteonecrosis is suspected, then FEB tests should be carried out;

Stage II of AVN:

- Discussion:

- this extends over several months and sometimes much longer;

- clinical signs persist, or worsen, & radiographs show changes in trabecular pattern of femoral head;

- sclerosis may be diffuse, in localized areas, or in a linear arc which is concave superiorly;

Stage III

- Discussion:

- this stage is characterized by pathognomonic(특징적인) appearance of sequestrum(부골편) on the radiograph;

- this appearance is often preceded(선행되다) by changes representing(표현하다, 설명하다) a transition between stage II and III;

- these(과도기적 변화) are crescent line due to subchondral frx, & segmental flattening of femoral head;

- sequestrum later becomes manifest(분명히 나타난) by a break in the articular margin extending from one end of the affected area to the other, followed by collapse of the sequestrated area into the femoral head;

- paradoxically, and because of the limited size of the sequestrum, joint space is preserved(유지) or even increased;

- necrosis does not follow subchondral frx as several authors have reported, but frx (which manifests radiographically as crescent or rim sign) follows necrosis;

- this region of resorbed subchondral bone acts as a stress riser for development of small frx produced by continued weight bearing forces;

- frx begins at stress riser & propagates(퍼지다) along subchondral region roughly parallel(같은 방향의) to the articular cartilage and entirely through dead cancellous bone(해면골);

- subchondral frx is evident radiographically as subchondral radiolucent line and is called the crescent or rim sign; this sign is pathognomonic for osteonecrosis and is only demonstrable before collapse of the articular cartilage and attached necrotic cancellous bone;

Stage IV

- Discussion:

- this is terminal phase of necrotic process, and is characterized by progressive loss of articular cartilage & development of acetabular osteophytes;

- radiographic picture is of OA superimposed(첨가하다) on a deformed femoral head;

- movement is diminished(감소된) until only a small range of flexion remains;

3. MRI

1) Classic Findings

look for focal lesion in the anterosuperior portion of femoral head that is well demarcated but is inhomogeneous

◆ T1 images

- peripheral band of low signal intensity(괴사 부위와 정상 부위의 경계면에 저신호영역이 보임)

◆ T2 images

- double line sign:

- classic sign of AVN

- made up of 2 concentric(동심원의) low and high signal bands

- the high-signal-intensity line may represent

hypervascular granulation(새살) tissue

(reactive interface. 반응성 경계)

2) Diff Dx:

- Transient Regional Osteoporosis :

- T1 images: pattern of diffusely decreased signal intensity

- T2 images: high signal intensity which matches the T1 changes

※ Transient(일시적인) Regional Osteoporosis :

- Discussion:

- patient presents with pain and possibly a limp(절뚝거림);

- x-rays show severe osteoporosis, and bone scans show increased signal

- MRI shows decreased Bone Marrow signal on T1 images and increased signal on T2

- these changes are due to increase in bone marrow water content

- joint effusion(삼출액) is also evident in T2-weighted images

- may be confused with AVN in MR images

- as pts return to normal in 6-10 months MRI images will return to normal.

3) False Negative Results:

- on rare occasions, investigators have found AVN on histological exam of specimens(표본, 견본) of bone when magnetic resonance imaging was negative;

- Koo et al reported on a group of patients who had several risk factors for avascular necrosis;

- of 136 biopsy specimens that were consistent w/ avascular necrosis,

ten were assoc w/ negative magnetic resonance images;

Treatment

: 수술적 방법 이외에는 적절한 치료 방법이 없다.

1. medications

fosamax : 괴사골의 흡수를 방해하여 연골하골의 함몰 및 관절염으로의 진행을 지연시킨다.

2) 원래의 관절을 유지하는 방법

: 골두의 함몰이 심하지 않은 시기까지는 이 방법을 시행할 수 있다.

1) 골두의 함몰이 없는 아주 초기에는 중심부 감압술(core decompression), 다발성 천공술(multiple drilling) 등으로 골수강내 압력을 낮추고 괴사 부위로 혈관이 쉽게 자라 들어갈 수 있는 통로를 만들어 준다.

2) 함몰이 있는 경우 대퇴골 근위부에서 절골술을 시행하고 함몰되지 않은 대퇴골두 면이 체중 부하를 하도록 회전시켜준다.(ex. Sugioka방법)

3. 인공관절 치환 성형술

: 골두의 함몰이 심하거나 이미 퇴행성 변화가 생긴 경우 시행

비구 쪽 관절 연골 손상이 없거나 경미한 경우 골두치환 성형술을 시행하고

이미 비구쪽에 심각한 이차적 병변이 생긴 경우에는 고관절 전 치환 성형술을 시행

고령의 환자는 비록 골두의 변형이 없거나 경미한 질병 초기라 할지라도 원래의 관절을 유지하는 방법보다는 인공관절 치환 성형술을 선택하는 것이 좋다.

[신영길]

어디든 피의 흐름은 매우 중요하군요. 잘 읽고 갑니다.

[건강한체형]

" 고인물은 썩는다"처럼 흐름이 없다란 얘기는 해당하는 조직들이 움직이지 않는다 그렇기 때문에 몸은 더 이상 공급을 하지 않든지 아니면 줄이게 되죠 그래서 탈이 나기 시작하죠 ㅎㅎ

[무늬]

관절에 대한 중요성을 다시금 느껴 보네여..이번엔 모국어?도 써주시공..ㅎㅎ 늘 감사합니다

[건강한체형]

^^ ㅋㅋ 중요도는 뭐 따질것이 없겠지요