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< 재 해 개 요> |
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터보냉동기 제작업체에서 납품된 기어박스에 고압질소가스를 주입하여 기밀시험을 하던중 내부압력에 의해 기어박스가 폭발하면서 파괴된 주물파편이 비래하여 재해자의 머리에 맞아 사망한 재해임 |
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<중대재해속보> 안전 제2006-9호
1. 재해개요
ㅇ 2006년 3월 ○일 13:05경 경기도 군포시 소재 ○○전선(주) 터보냉동기 제작업체에서 납품된 기어 박스에 고압질소를 주입하여 기밀시험(설계압력의 약1.5배)을 하던중 내부압력에 의해 기어박스가 폭발하면서 파괴된 주물파편이 비래하여 재해자의 머리에 맞아 사망한 재해임.
2. 재해발생 과정
ㅇ 터보냉동기 제작업체에서 납품된 기어박스에 가스용기(40ℓ)에 들어있는 고압질소가스를 2통을 주입하고 점심식사 후 3번째 고압질소가스를 주입하여 기밀시험을 설계압력의 약1.5배로 기어박스 의 내압테스트를 하던중 - 내부압력에 의해 기어박스가 갑자기 폭발하면서 파괴된 주물파편이 압축기 조립장 한쪽 벽을 뚫고 약 10m정도 날아가 작업하던 재해자 머리에 맞아 사망한 재해임.
3. 재해발생 원인
가. 압력방출장치 미설치
ㅇ 터보냉동기 기어박스 기밀시험시 과압에 의한 폭발을 방지하기 위해 기어박스 또는 가스주입구에 압력방출장치를 미설치하였으며 내압테스트 시설이 있어 압력조절을 할수 있는 시험기구가 있었음 에도 불구하고 임시 작업실에서 기밀시험을 실시하여 사고의 위험이 있었음.
나. 기어박스 재질 불량
ㅇ 터보냉동기 기어박스를 회주철 재질을 사용하여 설계압력 15㎏/㎠을 견딜수 있도록 제작되었으나 15㎏/㎠미만에서 폭발한 것으로 미루어 주물제작이 불량한 것으로 추정됨
다. 기밀시험방법 불량
ㅇ 기어박스 내압시험시 충진가스 주입방법 및 절차 등을 미준수하여 순간적으로 과압이 발생하였으며 기어박스의 재질이 주철로 제작시 결함이나 균열 등에 의해 압력시험시 취성파괴에 의한 사고의 위험 이 있었음.
4. 동종재해 예방대책
가. 내압테스트시 압력방출장치 설치
ㅇ 내압테스트를 위해 고압가스 주입시 기어박스 또는 가스주입구에 안전밸브 등의 압력방출장치를 설치하여 과압에 의한 폭발을 방지하여야 함.
나. 내압시험 규정 준수
ㅇ 기밀시험시 시험압력의 50%까지 서서히 승압시키고 이상이 없을시 10%씩 서서히 승압시켜 시험 압력에 도달할때 까지 승압시켜야 하는 아래의 규정을 준수하여야 함.
① 기압시험은 공기, 질소 등 위험성이 없는 기체를 사용하여야 함 ② 기압시험에 사용하는 기체의 온도는 압력용기가 취성파괴를 일으킬 염려가 없는 온도로 하여야 함. ③ 기압시험은 시험압력의 50%까지 서서히 승압시키고 이상이 없는 것을 확인한 이후에는 내압시험 압력의 10%씩 서서히 승압시키고 그때 마다 안전한 위치로부터 이상유무를 감시하면서 내압시험 압력에 도달할 때까지 승압시킴. ④ 압력유지 시간은 내압시험 압력까지 상승시킨 후 압력이 안정된 후에 최저 10분간 유지하고 그 후에 부분적으로 팽창 등 이상유무를 확인하여야 함. ⑤ 압력계는 최대눈금이 내압시험 압력의 1.5배이상 3배이하의 것을 2개 사용하여야 함.
다. 기어박스에 대한 재료시험 실시 및 납품업체 품질관리 강화
ㅇ 기어박스 재질결합을 예방하기 위해 주기적인 재료시험을 실시하고 주물제작 결함을 예방할 수 있도록 납품업체 품질관리를 강화하여야 함. |