쇼크의 종류와 다양한 원인( 생리적 증상)

[♥머쨍이호두♥]

1)쇼크의 정의
쇼크는 출혈이나 심근경색증 또는 심한 과민반응 등으로 인하여 순환 혈액량이 부적당하여 부적절한 세포 확산, 세포의 저산소증, 세포의 신진대사장애로 세포에 노폐물이 축적되는 비정상적인 생리적 현상을 말한다.

*심박출량이 저하되는 요인
①관상동맥혈전증이나 심근경색증으로 인한 심근의 기능부전
② 충분한 혈액이 심장에 채워지지 않을 때(예: 심장압전)
③대혈관을 통하여 심장으로 귀환되는 정맥혈액량의 부족
정맥귀환혈량이 저하되는 요인
①패혈성 쇼크로 정맥혈관이 이완되고 상당량의 혈액이 정맥 내로 정체될 때
② 심한 출혈이나 외상으로 전신순환에 필요한 혈액의 절대량이 부족하여 심장으로 되돌아오는 혈액 귀환량이 저하되는 경우

2)관련 구조와 기능
*혈액순환-조직의 요구에 따라 이루어짐
*적절한 순환을 위한 작용
①혈관의 긴장도 및 저항력
②전체순환 혈액량
③심작박동 → 세가지 기능의 조화로 작동해야한다
예) 혈관의 긴장도가 증가되어 혈관이 수축되고 혈관 내 혈액 보유량이 저하될 때 심장의 박동이 보상적으로 빨라지면서 공급이 신속해진다. 그러나 보상적 기능이 잘 안되거나 이 세 가지 기능 중 둘 이상의 기능이 손실되면 순환장애로 쇼크에 빠지고 생명이 위험하게 된다.

Ⅱ.쇼크의 분류

1. 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)

-저혈량성 쇼크는 출혈, 화상으로 인한 혈액과 혈장의 손실, 탈수, 지속적인 구토나 설사로 인한 체액 손실로 혈관내의 혈액량이 신체 조직관류에 부족한 상태시 초래된다.
1)출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)
전혈의 손실: 외상으로 인한 출혈(사고,수술), 위장관출혈,응고질환,분만 종양으로 인한 출혈
-혈액량이 약 15~25%의 소실이 있을 때 쇼크가 나타
나며, 정맥압의 감소, 말초저항의 증가, 빈맥 등의 증
상을 보인다.
2)체액 손실로 인한 쇼크
-화상으로 인한 쇼크(burn shock): 혈장과 전해질손실
-탈수성 쇼크:심한구토나 설사, 과다한 이뇨제 사용시
-당뇨성 쇼크:혈당의 증가 때문에 신장세뇨관에서 수
분재흡수가 않되서 나타남

2. 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

심장 펌프기능의 장애, 심근경색증(MI), 판막부전증,
심부정맥(dysrhythmias), 폐색전증, 심장압전
(pericardiac tamponade) 등으로 인해 올수 있다.

3. 혈관성 쇼크(vasogenic shock)

-혈관(vascular bed)의 크기의 증가
1)아나필락틱 쇼크(anaphylactic shock)
혈관벽, 심장세포, 기관지 상피조직에서 일어나며,
세포를 손상시켜 대량의 히스타민, 세로토닌, 브라디키
닌 등이 유리되어 소동맥, 소정맥, 정맥 등이 확장되고
모세혈관벽 투과성도 크게증가되어 쇼크상태가 된다.

2)신경성 쇼크(neurogenic shock)
신경성으로 인해 혈관의 평활근을 조절하는 교감신경
계 자극이 방해받으면 평활근과 혈관이 이완되어 동맥
압이 감소되고, 전신적 혈관이 이완이 있을 때 쇼크가
발생된다.

3)패혈성 쇼크(septic shock)
세균감염으로 세균에서 유리된 내독소의 작용으로 전
신의 혈관이 확장되고 혈압이 저하되는 것이다.

Ⅲ. 쇼크의 생리적 변화

1. 호흡기계 변화

-호흡기계의 부전은 사망의 주요원인.
-성인호흡기장애증후군(adult respiratory distress syndro
me) 특징>① 산소의 투여농도를 증가시켜도 반응이 없음
(저산소증)
② 폐의 유연성이나 탄력성이 저하된 상태
③ 폐울혈

1)호흡성 알칼리증-산증
산화상태의 변화에 대응하기 위해 호흡의 수와 깊이가 증가되어 호흡성 알칼리증을 일으키게 된다.
2)대사성 산증-metabolic acidosis
산소가 부족하면 젖산이 쌓이고 에너지원 ATP가 결핍된다.
쇼크로 인한 정상 유산소성 대사파괴와 락틴산이 조직액에 축적되면 산성을 띠게 되고 이것이 곧 대사성 산증이 된다.
락틴산이 증가되면 세포효소를 비활성화시키는 심한 국소적 산증이 되어 결과적으로 세포가 곧 죽게 된다. 호흡성 알칼리증이나 호흡성 산증은 대사성 산증을 부추기게 된다.

2. 심혈관계 변화

심근부전의 정확한 원인은 잘 알려지지 않았지만 심근억제인자(myocardial depressant factor:MDF)일 경우가 많다.
1)혈액요소
쇼크의 정도는 혈액요소와 관련이 있다.
2)혈액응고
쇼크동안 모세혈관으로의 혈류 흐름이 느려지면 조직의 저산소증이 일어난다.
혈액응고 요소들이 침전되면 광범위하게 혈관내 응고가 일어날 수 있는데 이를 다발성 혈액응고증이라고 한다. 산재성 혈액내 응고증 은 미세순환에서 다발성 혈전물질이나 색전물질이 축적되는 것과 관련이 있다.
3)이산화탄소
이산화탄소는 활동성조직의 소동맥을 확장시키고 비활동성 조직의 소동맥은 수축시킨다.
4)효소
5)혈관활성 물질
혈관수축 또는 이완을 일으키며 매우 다양하다.
-프로스타글란딘,세로토닌,노르에피네프린,브라디키닌
6)카테콜라민- 에피네프린, 노르에피네프린
뇌, 심장, 골격근으로 혈류를 증가시키고 신장, 피부, 위장관으로의 혈류를 감소시킨다.
7)히스타민- 혈관확장유발
8)혈관활성 다단백질 물질
브라디키닌, 안지오텐신, 심근 억제인자(MDF) 등은 쇼크 발생시 중요 역할을 하는 혈관활성 다단백들이다.

3. 신경, 내분비계 변화

1) 부신반응
신경내분비계의 기본양상
①부신수질에서 에피네프린과 노르에피네프린이 분비되는데 이것은 호흡수와 심박동수, 혈압을 상승시킴으로써 간이나 장기등 신체의 중요기관으로의 혈류량을 증가시키며 따라서 말초조직으로의 혈류량은 감소된다.
② 부신피질에서 수분과 전해질 균형을 조절하는 코르티코이드를 분비한다.
2) 뇌하수체 반응
-알도스테론과 바소프레신(항이뇨호르몬)
3)대사반응

4. 면역계 변화

박테리아를 제거하고 혈액에서 내부 독성을 만드는 세망내피세포계의 기능이 현저히 감소된다.
1)독성물질: 장에서 생성되는 박테리아가 혈류로 유입

5. 소화기계 변화

1)간기능
정상적으로 간은 보호망이며 박테리아 효소활동을 생성하는 독성물질을 없앤다. 쇼크동안 무산소성 간은 대사결핍을 일으키고 해독기능이 손상된다.
쇼크동안 장으로 혈액이 모인다. 간문맥에 모인 혈액은 수많은 간혈관들, 간문맥과 간동맥의 응결된 혈괴들이 될 수 있다.(혈전형성)
2)위장계 기능
장의 소동맥들과 정맥들은 쇼크 동안 혈관수축으로 인해 매우 위험해지며 혈관 수축과 조직 무산소증으로 인하여 장조직이 심하게 파괴되어 세균은 없다하더라도 사망의 원인이 된다.

6. 신장계의 변화

1)요생산과 순환
체액부족,순환혈량의 재분배를 경험하는 환자는 소변생성량이 40~60cc/시간을 유지하기 어렵다.
쇼크⇒ 순환잘 안됨⇒ 요생산의 감소(수분유지위해)

2)모세혈관혈압과 사구체 여과
신모세혈관이 부적절하게 확산되는 것은 쇼크에서 초기 신부전의 원인.
불행히 신장에서 혈관수축은 혈압이 정상으로 회복된 후에 더 오랫동안 계속됨
3)신 허혈
쇼크동안 복부 장막조직에 혈액을 rhdrmqgkadmfhTJ 미세순환부전이 있기 때문에 신조직의 허혈로 신장은 고통을 받는다.

쇼크의 증상과 징후

1.일반증상

1)호흡수 변화: 조직확산이 저하되면 빠르고 얕은 호흡이 특징적으로 나타남
2)맥박변화
교감신경의 자극으로 심박동수,맥박 빨라짐
3)혈압변화
쇼크에 있어서는 일반적으로 이완기압보다는 수축기압이 하강되고 맥압도 떨어진다. 맥압은 심장의 일회박출량과 병행하므로 실제적으로 맥압의 변화는 혈압상승보다 더 의미가 있다.
4)피부변화
외상성 혹 출혈성쇼크에 있어서는 피부가 매우 창백하고 정맥이 허탈되나 심부전이나 폐색전에서는 청색증과 정맥혈관의 팽대를 볼 수 있다. 저혈량성 쇼크는 조직관류의 저하로 피부가 차갑고 끈끈하게 느껴지며 말초혈관수축으로 창백하게 보인다.
피부가 끈끈하다는 것은 혈액과 혈장이 급작스럽게 손실되었음을 의미한다.
말초혈관의 순환 상태를 관찰하기 위하여 환자의 손톱
을 누른 후 떼어 보아 곧 손톱색이 정상으로 돌아오는 가의 여부를 관찰한다.
5)의식 변화
갑작스러운 쇼크이면 뇌혈관 공급이 충분하지 못해서 어지러움, 현기증 등이 나타나고 실신을 하거나 EH는 심하면 무의식 상태가 된다.
6)신장기능 변화
요량이 30cc/시간 이하이면 즉시 보고
7)체온 변화
쇼크상태가 심하면 뇌의 열조절 중추에 손상을 입어 체온이 급하강된다.

2. 쇼크 종류별 증상

1)저혈량성 쇼크
2)심인성 쇼크 -만약 쇼크가 우심부전에 기인되었다면 경정맥 정체와 중심정맥압의 증가가 나타난다.
3)분배성 쇼크
(1)아나필락틱 쇼크: 쇼크가 진행되면서 심한 불안,
현기증, 지남력 상실 및 의식 소실이 따른다.
(2)신경성 쇼크
(3)패혈성 쇼크

쇼크 환자의 치료

1.호흡지지

가장 흔히 사용하는 인공호흡기는 경보장치가 있는 용적조절호흡기(volume ventilator)이다. 쇼크상태가 심하거나 장기화되면 환자는 매우 쇠약해지므로 호흡부전을 수정하기 위하여 기관내삽관이나 기관지절개술을 시행한다.
저산소증을 예방하기 위하여 양압말기호기압력호흡기(PEEP)를 장치하면 무기폐를 예방하고 PO2를 너 높게 할 수 있다.
또한 철저한 기도청결유지와 폐물리요법(두드리기, 진동) 과 체위배액의 간호가 필요하다.
1)산소 투여
고압산소투여란 100%의 산소를 투여하는 방법
중추신경 중독증으로 대발작(grandmal seizure)과 귀, 위장관, 폐 등 공기를 내포하는 장기에 압박감을 초래하는 것이 단점이다.
2)체외막산화기(ECMO)
동맥과 정맥에 관을 삽입하고 환자의 혈액을 기계에 연결하여 막을 통하여 산소를 통과시킨다는 것이 기본개념

2. 순환기능지지

1)항쇼크바지
이 기구는 하지의 정맥귀환을 돕기위한 것이다.
몸을 감싼 부분을 펌프에 연결하여 환자의 혈압이 상승될 때까지 압력을 주면 말초 저항을 증가시키고 환자의 심박출량을 증가시켜서 평균 동맥압을 상승시킨다.
2) 대동맥내 풍선 펌프(Intra aortic Balloon Pump)
IABP 사용시 뒤따를 수 있는 합병증
①풍선파열로 인한 가스 색전증
②대동맥손상
③순환장애
④혈소판감소
3)외부역박동기구

3. 체위

쇼크환자의 체위는 누운자세에서 하지를 45도 정도 상승하고 무릅을 곧게뻗고 몸통을 수평되게 하므로써 흉부가 골반부보다 낮고 경부는 편안하게 하며 머리는 가슴과 같은 수준이거나 다소 높게 한다.
이체위의 이점은 사지로부터 혈류의 귀환을 돕고 뇌의 충혈을 막음으로써 심장의 혈류량을 증가시켜 심박출량을 증가시킬 수 있다.
trendelenburg체위, 변형된 트렌델렌버그체위
쇼크환자 체위관리 유의점: 부동자세로인한 욕창예방

4. 체온조절

5. 수액요법

목적 ① 중심정맥압을 유지
② 정맥혈의 심장으로의 귀환을 적절히 유지
③ 혈액의 카테콜라민치를 저하시키므로써 혈관
을 이완시켜서 모세혈관의 혈류를 증가시킴
1)정질성 혹은 균질성 염분용액
-상당량의 세포외액, 혈관외액의 손실이 있다. 따라서 수분대체 치료시에는 순환 혈액상실과 간질 공간에서의 수분상실을 보충해야 한다.
혈액손실량보다 3배 정도 많은 수액을 주입해야 한다.
정질성 용액에는 생리식염수, Ringers lactate, 0.45% 생리식염수, 5%포도당용액 등

2)교질성용액(colloid)
전신순환을 유지할 수 있도록 충분히 큰 분자를 함유
정질성용액으로 충분히 혈량 유지할 수 없을 때 사용
가장 흔히 사용되는 교질성 용액: 혈장과 혈장대용물질(예:dextran), 산소를 운반하는 용액(예:perfluoroca
rbons)이 있다.
혈장은 혈장단백질이 낮은 경우에 혈관에서 수분이 빠져나가지 않도록 하기 위해 사용된다.혈장단백질 증가를 위해 냉동혈장(fresh frozen plasma,FFP)을 흔히 사용.
알부민도 적절한 삼투압을 유지하기 위해 사용.

3)혈액
초기의 응급치료로 대게 crystalloid용액을 사용함

(1) 수액요법을 받고 있는 환자의 간호
수액량 결정에 있어서 중심정맥압은 주입량결정에 중요한 기준치가 된다.

6. 약물치료

1)혈관수축제
(1)혈관 수축제의 단점
①심근의 산소소모가 증가된다.
②심실의 부정맥(dysrhythmias)이 나타날 수 있으므로 혈관수축제를 사용할 때는 계속적으로 심전도를 관철한다.
③신장이나 비장으로의 혈액 흐름이 저하된다.
④동맥혈압이 갑자기 또는 과하게 상승되어 심장기능부전의 요인이 된다.
⑤혈관 수축제를 투여 할 때는 혈관 수축제를 수액에 희석하여 사용하기 때문에 혈액량이 과잉될 수 있다.
⑥말초혈관이 수축되어 혈압이 상승됨에 따라 폐울혈이나 심실의 대상부전(decompensations)이 문제된다.
⑦혈관이 장기간 수축되면 손가락이나 발가락의 괴저가 나타날 수 있다.
2)혈관이완제
수액치료가 적절하게 시행된 후 사용하는 혈관이완제는
①모세혈관 혈행을 증진시키고 ②조직관류와 세포의 신진대사를 증진시켜 ③치유율을 증가시킨다.
혈관이완제를 투여할때는 가능하면 혈압, 중심정맥압, 동맥압 등을 측정한다.
3)항생제
감염성 쇼크일 때는 항생제가 절대적으로 필요하다.
4)헤파린
심근경색증이 있을 때 작은 혈전들에 의하여 경색증이 생기는 경햐이 있으므로 항응고제인 헤파린을 투여
5)스테로이드
효과 ① 항독성효과: 그람음성균의 내독성을 중화, 독성쇼크에 있어서 정체되어있던 혈류의 이동 활성화하여 심박출량의 촉진을 도움,
②혈소판 응집을 막아서 폐손상을 최소화한다.
③Sodium정체를 촉진하여 순환혈액량을 증가시킨다.
④라이소솜막을 안정시켜 세포파괴를 막는다.
⑤쇼크의 초기에 투여하면 혈행을 증가시키고 혈관수축제와 병행하면 더욱효과적이다.
⑥ 한편 스테로이드는 심한 알레르기(과민상태)로 혈압이 저하될 때나 그람 음성 박테리아를 사멸시켜야 할 때 효과적이다.
6)칼슘
전혈을 수혈할 때에는 calcium chloride를 투여하여 저칼슘혈증을 교정한다.
7)히스타민 H2 수용체 길항체
cimetidine, famotidine,ranitidine 등은 위액의 분비를 억제하는 히스타민 H2 수용체 길항체(histamine H2-receptor antagonists)이다. 이는 스트레스궤양을 예방하기 위하여 사용된다.
8)Naloxone(Narcan)
이는 narcotics 나 합성 마약류의 과량투여를 치료하기 위하여 사용된다. 스트레스를 받으면 뇌에서 엔케팔린이나 엔돌핀 등 일종의 마약류 분비가 많아져서 모세혈관을 이완시키고 이때 날녹손을 투여하면 이들의 효과를 저지하며 그 결과 혈압을 높이고 심근 수축력을 강화한다.
9)Diphenhydramine hydrochloride(Benadryl)
10) 진통제
모르핀설페이트는 사지에 혈액이 정체되도록 하고 불안을 완화시키므로 심인성 쇼크에 효과적이다.
11) 심장관련 약물
-Digoxin: 심부전이 있을때 심박동수를 느리게 하고 허약한 심장을 지지하기 위해 digitalis를 투여하면 심박동수를 정상으로 유지할 수 있다
-Lidocain, Bretyllium,quinidine, procainamide 등은 심부정맥 치료를 위하여 사용되나 부작용으로 심근 수축력이 저하된다.
-Atropine은 심인성 쇼크의 소인이 되는 서맥이 나타날 때 투여된다.

7. 신장기능지지

Lasix(furo-semide)도 만니톨과 같은 용도로 사용

8. 위장흡인

쇼크초기 내장으로의 혈액공급이 제한되어 위장의 조직확산이 부적절하고 위운동 저하로 위내용물이 정체되므로 구토의 위험이 있으며 구토시 위내용물이 폐로 역류할 위험이 있다. 이를 방지하고 진단적인 목적으로 가끔 위장흡인이 필요하다.

[베리굿]

의사도 아닌 일반인이 이해하기엔 참 어려운 말이네요..쇼크도 한가지 증세도 아닌 여러가지 원인이 있다보니 ...이렇게 머리나쁜 저에게 우째 이런 시련을...ㅎ
보리 몇일전 발작? 표현이 좀 애매모호한데요..오늘 병원가서 다시 설명하니까 전해질 불균형이나 칼륨수치가 높아지면 근강직이 오는 경우도 있다고 합니다..보리가 목이 뻣뻣해지는게 근강직일수도 있겠네요..앞으로 주의깊게 관찰하라고 합니다..좋은정보 참고할께요~~