UGI bleeding

1. Definition 상부위장관 출혈은 식도. 위. 상부 십이지장에서 발생하는 출혈을 말하는데 <A name=#6f5bd3ef></A> <TABLE style="BORDER-RIGHT: medium none; BORDER-TOP: medium none; BORDER-LEFT: medium none; BORDER-BOTTOM: medium none; BORDER-COLLAPSE: collapse" height=172 cellSpacing=0 cellPadding=1 width=592 border=1> <TBODY> <TR> <TD style="BORDER-RIGHT: #000000 1px solid; BORDER-TOP: #000000 1px solid; BORDER-LEFT: #000000 1px solid; BORDER-BOTTOM: #000000 1px solid" vAlign=center width=592 height=172> Mallory-Weiss syndrome 맬러리 바이러스 증후군 심하게 구토하면서 그 폭발적인 압력에 의해 생긴 상처로 출혈이 되는것을 말한다. 원인은 음주로 인한 반복적인 구토가 많으며 X-ray 로는 진단이 불가능 하며 내시경 검사상 점막의 열상을 볼수 있다. 점막의 열상은 며칠 사이에 백태가 형성되고 반흔화 된다.</TD></TR></TBODY></TABLE>피를 토하는 토혈이나 흑변(melena) 의 형태로 나타나고 약 1000cc 이상의 상부 위장관 출혈이 있으면 혈변(hematochezia)이 나오게 된다 2. etiology 상부 위장관의 출혈의 가장 중요한 원인은 소화성 궤양으로 약 50%를 차지하며 미란성 위염이 약 25~ 30 % , Mallory-Weiss 증후군이 약 8% 정도이다. 소화성 궤양중 십이지장 궤양이 위궤양 보다 2배 이상 흔하며 소화서 궤양 환자가 비스테로이드성 소염제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 2배이상 증가한다. 원인 불명 위장관 출혈의 가장 흔한 원인 병변은 소장의 vascular ectasia.    1)소화성 궤양  소화성 궤양에 의한 출혈시 나쁜 예후는 혈액학적 부전. 수혈한 피의 양. 토사물과 변에 빨간 피가 섞여 있는지 그리고 고령, 기존의 질환과 관련이 있다. 내시경상 궤양의 모양은 예후에 중요한 정보를 제공해 준다.  궤양 환자의 1/3 은 다음 1~2년 사이에 재 출혈을 경험하게 되는데 재 출 혈을 예방하기 위하여 헬리코 박터를 박멸하고 비스테로이드성 항염증제를 사용하며 위산을 제거해 준다.    2)위식도 점막의 열상  구토나 구역질 후의 토혈로 과다한 음주를 한 환자에게 흔하다. 이러한 출혈은 대부분 위식도 접합부중 위쪽 방향의 점막에서 많이 생기며  80~90 %환자에서 저절로 지혈이 되며 0~5%의 환자만이 재출혈이 발생    3)식도 정맥류  간질환의 가능성이 있는 상부위장관 출혈 환자에서는 조기에 상부 위장관 내시경을 시행하여 정맥류 출혈이 아닌지 확인 해야 하는데 정맥류  출혈에 의한 상부 위장관의 출혈 환자의 예후는 다른 원인의 출혈보다 예후가 나쁘다.   4)미란성 위염  내시경상 상피하 출혈이나 미안이 보이는 경우로 다량의 술을 섭취하는 환자의 경우 상부위장관의 출혈의 증거가 있는 20%에서 미란이 관찰 3. 병태생리   위장관의 외상   미란. 궤양.   식도 정맥류   Neoplasma   혈관의 병변. 장의 허혈   치핵. 열공 4. clinical  급성 위장관의 출혈의 경우 즉각적인 헤모글로빈의 감소는 생기지 않지만 이는 혈장과 적혈구의 부피가 같이 감소하기 때문이다. (출혈시에는 전혈이 소실된다) 소실된 혈량을 보충하기 위해서는 혈관외액이 혈관내로 유입됨에 따라 헤모글로빈의 수치가 감소되지만 이와 같은 현상이 일어나는데는 대략 72시간이 걸린다. 천천히 진행된 만성적인 위장관 출혈 환자의 경우 헤모글로빈 수치가 매우 낮음에도 불구히고 혈압이나 맥박수는 정상일수 있다. 이런 경우에는 철분 핍성 빈혈이 생길 수 있다.    *hematemesis  *melena- 보통 100~200ml 이상의 출혈, 장내에서 8시간 이상 머물러야           한다. 상부대장에서의 출혈도 검은색을 보일수 있지만 상부위장           관 출혈에 의한 melena 와 같은 끈적끈적하거나 광택이 나지 않           는다.  *occult blood- 통상 지혈된 후 7~10 일까지 양성으로 나올수 있다.  *hypotension  -심박수와 혈압의 측정은 위장관 출혈 환자를 평가하는 가장 유용한  방법이다. 임상적으로 의미있는 출혈은 자세 변화에 따른 심박수나  혈압의 변화. 빈맥과 결국에는 안정된 상태에서도 저혈압을 초래한다. 또한 출혈이 있는 동안 혈관의 미주신경 반응에 의한 서맥이 발생하기도 한다. -건강한 성인은 500mL를 출혈하여도 혈압이 쉽게 떨어지지 않는다. -보통 1000mL 이상의 출혈에서 혈압이 떨어지고 맥박이 빨라진다. 혈압의 저하가 현저하지 않은 경우 체위변화에 따른 맥박의 증가를 살피면 도움이 된다. 환자가 누운 상태에서 갑자기 침상에 걸터 앉게  하고 3분 뒤 맥박이 분당 20회 이상 증가하면 순환 혈액량의 25% 이상이 소실 되었음을 의미한다.  -2000mL 이상의 출혈은 shock 5. 상부와 히부의 위장관 출혈의 구별 방법  * 토혈은 상부 위장관 출혈을 시사  * 흑색변은 변이 위장관내에 적어도 14시간 이상은 머물렀음을 의미  * 출혈 부위가 근위부일수록 흑색변일 가능성이 높다.  * 상부 위장관의 출혈을 의미하는 소견: 장음의 증가. BUN 증가.  ( BUN의 증가는 혈액의 소실에 따른 체액의 감소. 혈단백 흡수의 증가에 기인한다. ) 6.증상  * 혈액의 특성    밝은 적색: 식도의 상부출혈. 직장 말단 부위의 혈액    어두운 적색: 결장 상부와 소장. 대변과 섞임    커피색: 식도, 위, 십이지장 부위의 구토물    혈변: 과다한 혈액의 축적으로 발생  * 과량출혈: 빠른 맥박. 혈압하강. 저혈압성 쇼크    아급성출혈: 저혈압. 허약. 현기증.    만성 출혈: 허약. 창백. 호흡곤란. 장허혈 7. management * VS checked, * IV line 확보. * EKG monitoring * K- 소장내 혈액이 흡수된 결과로 발생 * shock position. * hematemesis 시에 aspiration 예방하기 위하여 left decubitus position * blood test- CBC, PT.APTT. electrolyte, LFT, ABO/RH.   BUN/Cr.(creatine 보다 상대적으로 증가된 BUN 수치는 심각한 위장계의 출혈과 탈수를 의미한다. ) * physical examination * nasogastric tube- UGI bleeding의 확인. 내시경 시야의 확보를 위함    irrigation으로 지혈효과. (Rubricant jelly 를 충분히 사용한다.) * Fluid- NS. Hartman * T/F- Hgb 10g/dL 까지 수혈한다. * H2 antagonist- 급성 출혈시에는 효과가 없으며 장기적으로 사용시 궤   양 이나 미란등의 치유에는 도움이 된다. * vasopressin- 식도정맥류의 출혈시에 정주하여 내장의 순환 혈류량을   적게하면 지혈에 도움이 된다. * endoscopy- 입원 24시간 내에는 78%에서 출혈 부위를 확인 할 수 있으나   48시간 이상 지연되면 32% 에서만 출혈 부위를 확인 할수 있다. * angiography * surgical- 치명적인 대량의 출혈. 지속적인 출혈. 수혈을 요하는 궤양성  출혈. 내시경의 치료에도 불구하고 출혈이 계속 될 때 * hypertonic saline-epinephrine- 3% Nacl 9cc와 1:1000 epinephrine 1cc 를   혼합하여 사용하면  epinephrine 에 의한 혈관의 수축작용과 고동도   식염수에 의한 기질적인 변화로 치료가 가능하다. * alcohol- 조직의 탈수 고정작용에 의한 혈관의 수축과 내피세포 변형에   의한 이차적인 혈전 형성 * hemoclip * 풍선탐폰요법 * CVP 감시로 재출혈의 조기 진단. 8. emergency treatment  * venous line difine - 18G two line  * 수분과 혈액의 공급  * 지속적인 출혈 여부의 검사  * 현기증. 실신에 주의 9.의학적 접근방법  1) 응급중재   -NPO   -O2 apply   -L-tube insertion   -경화제나 epinephrine 투여   -산분비 차단하기 위하여 histamine 차단제 투여  2) 정상 체액량의 유지   -I/O chevked   -V/S check   -빈맥. 저혈압. 호흡증가. 소변량 저하. 의식 상태의 관찰   -수혈제제 .수액제제의 투여   -body weight checked   -고열량. 고단백식이  3)임상 증상    UGIB- nausea, vomiting, Hematemesis, coffee ground emesis,          epigastric pain vasovagal reaction. syncope, melena    LGIG- diarrhea, tenesmus & maroon stool    V/S- tachycardia at 10% volume loss       - orthostatic hypotension at 20% loss       - supine  hypotension at 20% loss       - shock at 30% loss   pallor, telangiectasias(모세혈관 확장증)   abdomal examination-localizable tenderness   Laboratory- CBC. chemistry. electrolyte. PT/APTT.. HbsAg/ HbsAb               chest X-ray, EKG, urinalysis   10. 합병증  출혈.  쇼크  사망