의식 수준이 변화된 환자의 간호중재
무의식이란 혼미Stupor 혼수coma 까지의 뇌기능이 저하된 상태를 말한다.
혼수 상태는 의식의 각성 및 인지 상태의 손상으로 초래된다. 의식의 각성은 뇌간의 변연계(reticular activating system) 에 의해 매개된다. 의식의 인지상태는 대뇌반구의 피질활동에 의해 중재된다. 의식과 각성의 인지는 의식수준의 평가지표인 GCS를 사용하여 측정한다.
1. 간호 사정
1)환자의 반응 수준을 평가한다.
2)명령. 또는 통증 자극에 대한 환자의 반응을 조사한다.
-조직손상을 초래하는 자극은 피한다.
-눈을 뜰수 있는지 조사한다.
-언어적 반응을 조사한다.
-행동 반응을 조사한다.
3)환자의 가장 좋은 GCS 반응을 기록한다.
4)강도와 대칭성에 대한 상하지의 운동기능을 조사한다. 상지의 경우 근위부의 회내운동과 원위부의 악력을 조사하고 하지의 경우 근위부의 거상능력과 원위부의 배굴 및 족저굴곡을 조사한다.
5)뇌간기능을 평가하기 위해 뇌신경 반사를 검사한다.
-눈의 동공크기. 대칭, 대광반사를 조사한다.
-외안근의 운동과 머리를 돌림으로서 초래되는 눈의 반사운동울 조사한다.
6)호흡수. 호흡양상을 검사한다.
7)심부건반사를 검사한다.
8)외상의 징후가 있는지 머리를 검사하며 부종, 혈액, 뇌척수액의 징후를 조사한다.
9)신경학적 상태의 변화를 모니터하며 변화시 의료진에게 알린다.
2. 간호진단.
이처적인 뇌손상의 위험성
연조직이나 배출능력 저하와 관련된 기도개방 유지불능
뇌내압감소를위한 삼투요법시의 탈수.수분섭취의 불능과 관련된 체액부족의 위험성
구강호흡. 인두반사소실,수분섭취불능과 관련된 구강점막의 변화
부동성. 불안정과 관련된 피부손상의 위험성
각막의반사 기능 감소와 관련된 각막조직의 통합성 장애
시상하부의 손상과 관련된 각막 조직의 통합성 장애
시상하부와 관련된 저체온
무의식 상태와 관련된 배뇨장애
무의식 상태와 관련된 실변
3. 간호중재
1)이차적인 뇌손상의 최소화
-신경학적 상태의 변화,의식수준,뇌신경기능 손상의 변화를 모니터한다.
-신경기능에 있어 문제를 파악하고 의사와 논의 한다.
-약물농도를 포함해 약물의 치료에 대한 반응을 모니터한다.
-배액관이나 드레싱의 개방성. 안정성. 배액의 양상을 조사한다.
-뇌압의 상승. 뇌부종. 경련의 발작. 신경혈관문제를 최소화 할수 있는 방법을 사용
-뇌척수압 상승위험을 낮추기 위해 간호를 조정한다.
2)효율적인 기조유지
-혀가 기도를 막지 않고 호흡기 분비물의 배출을 도우며 산소와 이산화탄소의
교환을 적절하게 유지하도록 환자의 체위를 조절한다.
-분비물을 효율적으로 제거한다.
-혀의 마비가 있거나 기도의 폐쇄가 있으면 입에 설압자를 물린다.
-기도의 폐쇄는 뇌내압을 상승 시킬수 있기 때문이다. 기관지 분비물의 흡인으로 폐로의 역류를 예방한다.
3)수분과 전해질 균형의 유지
-대량의 수액주입시 심각한 뇌부종을 초래할수 있으므로 신중한 감시 아래 주입
-고열량 식이 또는 비위관을 이용한 음식물의 투여시 신중히 관찰
-소변량과 요비중을 확인
-맥박과 혈압의 측정으로 순환의 적절성을 평가한다.
-순환유지를 위한 혈압을 유지하고 부정맥을 치료한다.
4)건강한 구강점막의 유지
-의치는 제거하고 구강이 건조한지 염증이 있는지 분비물의 가피가 있는지 확인
-2시간 간격으로 처방된 구강 청정액으로 닦아 준다.
-입술에 윤활제를 발라 균열을 방지한다.
5)피부의 통합성 유지
-피부를 깨끗하게 하고 압력부위가 없도록 유지한다. 의식없는 환자의 경우 욕창이 생길 가능성이 있으므로 주의
-환자의 손톱을 깍아 상처입을 가능성을 예방한다.
-규칙적으로 체위를 변경한다. 이는 압력부위를 완화 시켜주고 폐의 정체된 분비물을 배액시키는데 좋다. 또한 체위변경은 움직임에 대한감각. 체위에 대한 느낌. 평형 감각에 대한 자극의 기회를준다.
-사지의 기능적 자세가 되도록 하고 피부의 압력으로 인한 신경손상을 예방한다.
-최소한 하루 4회의 ROM으로 사지의 경축성 기형을 예방한다.
6)각막의 통합성 유지
-각막의 자극으로부터 눈을 보호한다.
-눈을깜박이지 못하거나 각막의 반사가 없을경우에 침구류가 눈에 자극을 주는지 확인한다.
-라이트를 이용하여 동공의 크기. 눈의 상태를 검진한다.
-처방된 소독수로 눈의 분비물이나 이물질을 제거한다.
-인공눈물을 처방받아 주입한다.
-적절한 안대의 사용으로 눈을 보호한다.
7)발열의 완화
-무의식 환자가 열이 있을 때에는 염증이 생길수 있는 부위를 관찰한다.
-체온을 지속적으로 측정한다.
-지속적인 체온상승을 조절한다.열은 뇌의 대사 요구량을 높이며 산소순환 및 산소의 공급을 낮추게 되어 대뇌기능 손상을 초래한다. 처방된 해열제를 투여하며 급격한체온의 저하를 방지한다.
8)요배설의 증진
-요정체나 방광의 팽만을 감지하여 방광을 촉진한다.
-단시간내 치료를 위하여 정체 도뇨관을 삽입한다.
-방광내 잔뇨는 신속하게 제거하여 감염의 의험성을 줄여준다.
-발열상태와 소변의 혼탁도를 확인한다.
-의식을 회복하면 즉시 방광훈련을 시작한다.
9)장기능의 증진
-부동자세와 섬유소 부족으로 인한 변비를 관찰한다. 대변의 완화제 처방가능
-감염. 항생제의 사용. 이뇨성 수액이나 분변매복으로 인한 설사를 모니터한다.
-분변매복이 심하면 설사가 생길 수 있으므로 항문검진을 한다.
-장음을 청진한다