금융감독원, 백내장 수술 관련 보험금 누수 방지를 위해 특별대응 강구

[슈바 (박병규)]

금융감독원, 백내장 수술 관련 보험금 누수 방지를 위해 특별대응 강구

□금융감독원은 ’22년 4월 5일 대한안과의사회와 함께 전국 안과 병‧의원에 대하여 최근 백내장 수술보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고 협조를 당부하였습니다.

◦한편, 불필요한 백내장 수술에 따른 의료 부작용및 보험금 미지급에 따른 소비자 피해등을 방지하기 위해 함께 노력하기로하였습니다.

□또한, 금융감독원은 백내장 보험사기 조사 강화를 위해 특별포상금을 지급하는 백내장 보험사기 혐의 특별 신고기간* 및 포상금 제도를 운영하기로 하였으며

* ’22.4.18.(월)～5.31.(화) [약 6주], 금감원 등의 보험사기신고센터

◦앞으로 보험사기 혐의 포착시 수사당국과 긴밀히 협조하여 엄중하게 대응할 계획입니다.

1. 배 경

□‘22.1월 이후 백내장 수술과 관련한 실손보험금(백내장 수술보험금) 청구가 급증*하고 있는 가운데,

* (손보사) 백내장수술 지급보험금(‘22.1.1.~3.11., 70일간): 2,689억원

실손 지급보험금 中 백내장수술 비중: (’20) 6.8% → (‘21) 9.1% → (’22.2月) 12.4%

◦일부지역 특정 의료기관*중심으로 청구건이 급증하고 있고, 과잉진료로 의심되는 사례**도 증가하고 있는 것으로 파악되고 있습니다.

* (A보험사) ’22.1-2월중 청구된 백내장 수술보험금 중 상위 1%의 병원에서 60%가 증가

** 4월부터 백내장 실손 못 타... 절판마케팅 안과 매일 100억씩 빼갔다(3.31, OO경제)

관광버스 타고 와 새벽까지 수술, 백내장 수술 막차타기(3.25, OOO경제)

□ 불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영 보험회사의 재무적 부담으로 작용하여 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있으며

◦또한, 해당 소비자및 의료기관은 보험사기등 불법행위에 연루되어형사처벌의 대상이 될 수 있습니다.

□ 이에, 금감원은 현 상황을 매우 엄중하게 인식하고 있으며, 이를 개선하기 위해 경찰청, 대한안과의사회와 공동으로 대응할 계획입니다.

2. 대응방안

󰋎대한안과의사회와 간담회 개최(’22.4.5.(화))

* (금융감독원) 양해환 보험감독국장, 박동원 보험사기대응단실장, (대한안과의사회) 황홍석 회장

◦과잉진료로 촉발되는 의료 부작용및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인임에 공감하고

◦소속 안과 병‧의원에 대해 허위진단서 발급등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제및 올바른 의료문화 정착을 당부하기로 협의*

* ①전국 안과 병‧의원에 대해 최근 백내장 수술보험금 급증 관련 보험사기 우려를 공문으로 전달

②과잉진료 지양 홍보캠페인 실시 등

백내장 보험사기 특별 신고․포상제도 운영

◦특별 신고․포상제도를 운영하여 포착된 보험사기 혐의에 대하여는경찰 수사 의뢰등을 통해 적극적으로 대응할 계획

< 백내장 보험사기 특별 신고‧포상제도 운영계획 >

· (집중신고기간)2022. 4. 18. ~ 5. 31.

· (신고포상금 확대)특별 신고기간 중 접수된 제보 건 중 실제 수사가 진행된 경우 추가 포상금(신고자 구분에 따라 100만원 ~ 3,000만원)지급

· (신고방법)금융감독원 또는 보험회사의 보험사기신고센터

(구체적인 신고방법은 5쪽 ‘보험사기 신고방법’ 참조)

· (집중조사)신고 채널 등의 제보내용 분석을 통해 보험사기 혐의 의료기관에 대한 보건·수사당국 공조를 통한 집중조사 추진 등

󰋐보험사기 혐의 포착시 엄정 대처

◦경찰은 사회적 비용을 증가시키고 금융시스템을 교란하는 조직적보험사기 행위에 대해 엄단할 방침

󰋑백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내

◦부작용이 우려되는 과도한 의료행위로 인한 피해를 방지하고 보험사기에 연루되지 않도록백내장수술 및 관련 보험금 청구와관련한 “소비자 유의사항”을 작성‧안내

3. 향후 계획

□ 금융감독원은 실손보험 지속가능성을 제고하기 위하여 질병 치료와 관련된 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되,

◦보험사기요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠습니다.

(붙임 1) 백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내

(붙임 2) 백내장 보험사기 특별 신고․포상제도 운영계획

붙임1 백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내

백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있어 이에 대한 소비자의 주의가 필요합니다.


이에 백내장 수술 관련 실손의료보험 가입자의 피해를 예방하기 위해 아래와 같이 유의사항을 안내 드립니다.

󰊱 치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않습니다.

◦ 백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고시력교정등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우, 실손 보험금이 지급되지 않습니다.

주 의!	백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출·제거하고 인공수정체를 삽입
하는 방식의 시술로, 만일 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우, 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있으니, 수술 여부를 신중하게 결정하기 바랍니다

󰊲 백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 됩니다.

◦ 이를 위해 백내장 여부 확인이 가능한 검사내역등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 검사·수술을 받는 의료기관에 요청하시기 바랍니다.

󰊳 상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹되지 마세요!

◦ 일부 의료기관에서 전문 의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고상담·처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터등의 비의료인이 먼저 의료상담및 검사를 거쳐 시술(수술)방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있는데, 이는 의료법 위반의 소지가 있습니다.

◦ 따라서 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에상담실장등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있습니다.

󰊴 실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법입니다.

◦ 의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는브로커의 보험사기 행위에 가담·연루될 경우 공범으로 형사처벌*을받을 수 있습니다.

* 「보험사기방지 특별법」에 의거, 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금

※ 보험사기 제안을 받거나의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부 드립니다.

(참고) 보험사기 신고방법

▶ 금융감독원
①전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711)
②방문
③우편
④인터넷(금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기신고' → 보험사기 신고)

▶ 보험회사:보험회사 별 홈페이지 내 보험사기신고센터
(금융감독원 홈페이지 → 우측의 '보험사기신고' →
보험사기 신고 → '보험회사 보험사기신고센터' 참고)

붙임 2 백내장 보험사기 특별 신고‧포상제도 운영계획

1

특별 신고기간 운영

□(기 간) ’22.4.18.(월)～5.31.(화), 약 6주

□(신고대상) 안과 병‧의원이 연루된 백내장 보험사기 혐의

□(신 고 처) 금감원 및 보험회사의 보험사기 신고센터

□(업무흐름) ➊제보 접수(신고센터)→➋보험사기 조사 실시(금감원, 보험회사)→➌경찰청 수사의뢰→➍포상금 지급(보험협회)

2 특별 포상금 지급

□ 특별 신고기간 제보 건에 대한 수사진행시 현행 포상금(최대 10억원) 외에 추가로 특별 포상금 지급

◦(지급대상) ➊안과 병‧의원 관계자,➋브로커(설계사 등), ➌환자

◦ (지급조건) 지급대상 신고자가 구체적 물증 제시, 참고인 진술등을 통해 수사 개시에 협조한 노력이 인정되는 경우

◦ (특별 포상금)신고자 구분에 따라 차등 지급

【 백내장 보험사기 포상금 지급기준(안) 】

신고자 구분	① 경찰 수사진행시 (특별 신고기간 제보 건에 한시 적용)	② 검찰 송치시
병원 관계자	최대 3,000만원	旣운영 중인 포상금 지급기준에 따라 적발금액별 차등 지급
브로커	최대 1,000만원
환자	최대 100만원