절대 보지 말것

[냐옹이]

자궁경부 상피내종양의 진단과 치료






I. 서 론


자궁경부 상피내종양 단계에서의 진단과 치료의 궁극적인 목적은 침윤성 자궁경부암으로의 발전을 방지함으로써 자궁경부암으로부터의 사망률을 최대한 줄이는 데 있다고 하겠다. 자궁경부암은 쉽게 접근이 가능한 해부학적 위치와 자궁경부암 발생의 고위험군의 정의 및 자궁경부암의 원인인자로서의 인유두종 바이러스 감염의 역할 등 역학에 대한 연구가 많이 되어 있어서 자궁경부 세포진검사와 질확대경진 등을 이용한 조기 진단과 조기 치료의 가능성이 다른 부인암에 비해서 아주 높다고 할 수 있다. 최근에는 자궁경부 세포진검사 결과 보고 시스템에서 인유두종 바이러스 감염을 저등급 편평상피내 병변(low grade squamous intraepithelial lesion)으로 포함시킨 Bethesda시스템의 도입과 세포진검사 결과의 최대 단점으로 지적되는 높은 위음성 결과를 보완하기 위한 인유두종 바이러스 검사(HPV testing)와 서비코그래피(cervicography)의 임상적 응용에 대한 연구가 많이 되고있으며 자궁경부 상피내종양의 치료에 있어서도 환자의 다양한 상태에 따른 적정 치료의 선택에 대한 임상적 연구가 활발히 이루어지고 있다.



Ⅱ. 자궁경부 세포진검사


1. 세포진 도말


처음에는 고여 있는 질 분비물을 흡입하여 도말 하였는데(Papanicolaou & Traut, 1941) 이는 변성되었거나 괴사된 세포와 세균이나 백혈구 그리고 염증성 산물에 의해서 악성 세포의 진단이 방해되며 1944년 Ayre가 spatula cytology technique을 개발하여 원주 편평상피세포 경계 부위에서 진단에 용이한 변성전의 상태가 좋은 세포를 세포의 탈락전에 채취하여 세포진검사에 이용한 이후 많은 진전이 있었으며 최근에는 brush를 사용하여(Koonings et al, 1992) 자궁경관의 외막과 내막의 세포도말에 많이 이용하고있다. 일반적으로 경관내막의 원주세포가 도말세포에 포함되어 있어야 진단에 충분한 검체로 인정을 하는데 그 이유는 자궁경부 상피내종양의 진단에 적당한 이형성세포(dyskaryotic cell)가 많이 도말되기 때문이며 경관내막세포의 이형성상태(endocervical atypia)가 관찰될 때 50% 정도에서 임상적으로 중요한 자궁경부 병변의 존재를 증명할 수 있다고 하며 특히 선상피내종양과 자궁경부선암의 존재에 주의를 해야 된다(Goff et al, 1992). 대부분의 여성에서 원주편평 상피세포 경계는 외자궁구에서부터 8 - 13mm 정도 상부에 위치하기 때문에 이 부분의 세포채취가 중요하다(Frost, 1969). 경관내막세포의 채취는 생리식염수를 묻힌 면봉으로 도말하거나 glass pipette로 흡입하였는데(Gusberg & Deppe, 1982) 요즈음은 거의 대부분 brush를 사용한다.

폐경기 이후 여성에서 비정상적인 편평상피가 관찰될 때는 위축성 변화와 관계가 많이 있기 때문에 estrogen으로 치료 후 다시 검사하는 것이 좋다(Kaminski et al, 1989). 세포진을 실시하는 기간에 대해서는 논란이 많으나 American College of Obstetricians & Gynecologists에서 권유한 성생활을 하는 모든 여성에서 매년 실시해야 된다는 지침을 우라나라에도 적용하는 것이 옳을 듯하다.


2. 세포진의 문제점


세포진은 이상세포의 탈락장소를 정확하게 지적할 수가 없고 여러 상태에 따라서 12 - 69% 정도의 위음성률로 인한 낮은 민감도가 최대의 단점으로 지적되고 있는데 검진의사와 판독자 그리고 환자 측 모두에서 위음성률의 원인을 제공할 수가 있다(Frish, 1987; Rubio, 1977; Frish, 1986).

환자는 검사전 24시간 동안은 질세척이나 성관계 그리고 질내 약제의 사용이 없어야되고 의사는 질경삽입시 윤활제를 사용하지 말아야되며 talcum powder 등이 묻은 고무장갑도 사용 안하는 것이 좋다. 세포의 채취는 플라스틱제의 spatula나 brush를 사용하는 것이 좋고 슬라이드 표면에 검체가 너무 얇거나 혹은 두껍게 도말 되지 않도록 주의하여 슬라이드 표면위로 1층의 세포들이 균등하게 도말 되도록 하는 것이 좋으며 일단 검체를 도말한 후에는 공기 건조가 되지 않도록 즉시 95% ethanol에 고정해야 된다(Berek et al, 1996).

잘 염색한 후 세포병리 학자들에 의한 판독 또한 매우 중요하며 어떤 보고에서는 판독 오류에 의한 위음성률이 50% 이상 된다고 한다(Frish, 1987; Rylander, 1977). 참고로 병변의 크기가 작을수록 위음성률이 높아지고(Jarmulowing et al, 1989) 상피내 병변의 정도가 심하지 않은 CIN I과 II에서 세포의 탈락이 잘 되지 않으며 경관내막에 위치한 편평상피암이나 선암은 세포의 탈락률이 낮고 접근을 방해받기 때문에 50%이상에서 세포진을 통한 진단이 되지 못하는 경우가 발생된다(Rylander, 1977).

그리고 진행된 암에서 암종괴 표면의 괴사가 심한 경우 또한 위음성이 되기 쉽다. 이상에서 열거한 위음성률과 관련된 내용 이외에 세포병리학자들의 판독 오류와 관련하여 위양성률이 약 5% 정도 되는데 대개는 변형된 경관 내막세포와 편평상피 화생이나 재생 세포에서의 판독 오류에 기인된다(Richart, 1979).

세포진의 위음성률을 보완하기 위하여 여러가지 방법들이 임상에서 적용되고 있는데 그 내용들을 살펴보면 세포진을 할 때 Schiller test와 질확대경진을 동시에 실시하는 방법과 세포진을 한번 더 다른 슬라이드에 실시하는 방법 그리고 HPV typing이나 cervicography를 세포진과 같이 실시하는 방법들이 있다.


3. 세포진검사 결과의 보고


과거부터 Papanicolaou의 숫자에 의한 분류가 사용되어 왔으나 불충분한 분류 내용에 따른 세분류의 사용과 보고 기관마다 분류방법의 통일성 결여 등으로 임상의사에게 세포진 결과의 정확한 의미전달이 안되는 경우가 많이 발생하여 조직생검시 기대되는 조직진단과 동일한 내용 즉 dysplasia, CIS 그리고 invasive carcinoma 등의 내용을 세포진 결과 보고에 적용하는 경우가 많이 발생하게 되었으며 Richart(1973)가 비정형적 세포의 상피 침범 정도에 따라서 전암성 병변을 cervical intraepithelial neoplasia(CIN) 1, 2, 3 등급으로 분류한 이후 dysplasia 분류대신 CIN 등급이 조직진단과 세포진 진단의 서술에 광범위하게 이용되어 오고 있다. 그러나 세포진의 결과 보고에서 조직진단명을 이용하는 것은 임상의사가 세포진의 진단을 최종진단으로 오해 할 경우가 많이 있게 된다. 최근에는 지금까지 세포진 보고에서 이용되어 오고 있는 모든 진단 명들을 다시 분석해서 세포병리의사와 임상의사 사이에 좀더 명확한 의사소통이 가능하도록 새로운 용어의 제정과 자궁경부 상피내종양의

치료선택에 도움을 주고 신뢰성이 있으면서 효과적인 보고 시스템을 확립하기 위하여 1988년 Bethesda system이 제정되었으며 다시 1991년 보완되었다(Table 1).


Table 1. The 1991 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses (abbreviated).

────────────────────────────────────

A. Statement of the adequacy of the specimen:

Satisfactory

Satisfactory for eval‎uation but limited by . . . (specify reason)

Unsatisfactory (specify reason)


B. General categorization of the diagnosis (optional):

Within normal limits

Benign cellular changes: see descriptive diagnosis

Epithelial cell abnormality: see descriptive diagnosis

C. Descriptive diagnoses:

Infections

Reactive changes

Epithelial cell abnormalities*

Other malignant neoplasms (specify)

Hormonal eval‎uation (vaginal smears only)


* Epithelial cell abnormalities:

Squamous cell

Atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS): qualify

Low grade squamous intraepithelial lesion(LGSIL) encompassing

changes of HPV and CIN 1

High grade squamous intraepithelial lesion(HGSIL) encompassing

changes of CIN 2 and CIN 3

Squamous cell carcinoma

Glandular cell

Endometrial cells, cytologically benign, in a

postmenopausal woman

Atypical glandular cells of undetermined significance(AGCUS): qualify

Endocervical adenocarcinoma

Endometrial adenocarcinoma

Extrauterine adenocarcinoma

Adenocarcinoma NOS

───────────────────────────────────────


Bethesda system에서는 HPV감염과 CIN 병변을 포함하여 새로운 용어인 squamous intraepithelial lesion(SIL)을 사용하였으며 저 등급과 고등 급의 SIL로 분류하였는데 자궁경부 변형대내의 HPV감염은 경도의 이형증과 세포학적, 조직학적, 질 확대경 소견상 그리고 분자 생물학적으로 구별할 수 없기 때문에 HPV감염과 CIN 1 병변의 세포학적 소견을 저등급 SIL(LGSIL)로 그리고 CIN 2와 3 병변의 세포학적 소견을 고등급 SIL(HGSIL)로 분류하였다(Berek et al, 1996).

이렇게 자궁경부 상피내 병변을 LGSIL과 HGSIL의 두 등급으로 나누는 중요한 이유는 환자의 처치와 관계가 많은데 LGSIL의 많은 경우는 자연 소멸되는 과정을 거치기 때문에 경부세포진 만으로 추적될 수 있는 반면 HGSIL의 경우는 비정상 조직의 제거나 혹은 국소파괴요법의 적응이 되기 때문이다. 그러나 HPV감염과 중등도의 이형증이 LGSIL과 HGSIL에 포함되어 과잉 진단과 과잉 치료의 가능성이 있을 수 있다.

또한 Bethesda system의 상피세포이상(epithelial cell abnormalities)에서 atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)와 atypical glandular cells of undetermined significance (AGCUS)의 용어가 사용되는데 ASCUS는 염증이나 전 암성 또는 종양성 세포변화로 진단할 수 없는 경우에 제한하여 사용하며 이 의미는 세포변화가 양성 혹은 반응성 변화보다는 심하지만 SIL의 진단에 포함하기에는 부족한 경우이다. 이러한 ASCUS의 진단기준은 분명히 정해져 있지 않기 때문에 검사기관마다 일치하지 않으며 따라서 불필요한 진단과 치료를 유발하는 경우가 많이 나타날 수 있다. 일반적으로 ASCUS진단의 비율은 전체의 3-5% 정도가 된다고 한다(Richart & Wright, 1993). ASCUS로 진단된 경우의 20-60% 정도에서 생검하여 상피내 병변이 증명되기 때문에 추적 조사가 필요한데(Tawa et al, 1988) 3-6개월 간격으로 세포진을 실시하여 만약 2번 연속해서 이상이 없으면 매년 세포진을 실시하면 되고 만약 ASCUS이상의 소견이 나오면 질확대경진이나 자궁경부 확대촬영술 혹은 HPV testing을 실시하고 ASCUS가 염증과 동반되어 있으면 염증치료 후 반복검사하고 위축상태와 동반되어 있으면 estrogen 치료 후 반복검사를 권하고 있다. 그러나 ASCUS로 진단된 경우에서 2-3% 정도는 미세침윤암 이상의 병리조직진단도 나올 수 있기 때문에 ASCUS의 모든 경우에서 자궁경부 확대촬영술이나 HPV testing을 해서 이상이 발견되면 즉시 질확대경 검사를 실시할 수도 있다. AGCUS역시 양성반응성(reactive)또는 재생성(reparative) 변화보다는 비정상적이지만 침윤성 선암으로 보기에는 세포소견이 부족할 때 사용되며 형태학적으로 비정형성 반응과 상피내 선암종(adenocarcinoma in situ)까지의 영역에 있는 세포들을 포함한다.

세포진검사에서 AGCUS로 진단된 환자의 조직학적 소견은 ASCUS보다 악성 또는 전암 병변으로 진단되는 경우가 많아서 50%이상에서 LGSIL에서부터 adenocarcinoma까지 진단이 되기 때문에 AGCUS로 진단되면 즉시 질확대경진을 하여 생검을 하고 경관내막 및 자궁내막 소파술을 실시하여 임상적으로 의미 있는 병변을 찾는 노력을 해야된다(Goff et al, 1992).


4. 세포진검사의 문제점 보완방법


적절한 검체 표본을 얻기 위한 Thin Prep과 판독에 따른 객관성의 결여 문제를 해결하기 위하여 개발된 PAPNET와 Auto Pap 등 세포진 자체의 질적 향상을 위한 노력과 HPV testing이나 cervicography를 세포진과 같이 시행하여 세포진의 위음성률을 낮추려는 시도가 요즈음 많이 되고있으며 이렇게 세포진에 보조 검진방법을 같이 사용하는 것은 자궁경부 종양의 조기 발견과 사망률을 낮추는 궁극적인 목적과 더불어서 질확대경진과 조직생검의 횟수 및 필요 없는 치료의 방지와 조기 치료를 함으로서 치료비의 절감을 가져 오게 한다.


1) HPV testing

1977년 zur Hausen(1977)이 HPV 감염과 자궁경부암의 관계에 대해서 보고한 이후 자궁경부암의 역학에서 HPV 감염증은 뚜렷한 위치를 차지하고 있고(Griep & Lambert, 1994; Schiffman, 1992) 1988년 발표된 Bethesda system의 자궁경부세포진 보고 양식에서 HPV 감염으로 인한 경부세포의 변화를 low grade squamous intraepithelial lesion(LGSIL)에 포함시켰으며(Tabbara et al, 1992) HPV의 여러 형들의 biology가 점차 증명되고 있기 때문에 HPV testing을 자궁경부종양의 검진 program에 포함시켜서 세포진의 위음성률 문제를 해결하려는 시도가 많이 되고있다.

자궁경부암 세포진검사에서 고위험군 HPV형을 이용하여 HPV testing을 동시에 실시한 보고들에서 HPV testing이 CIN 2-3을 예측할 수 있는 능력은 세포진의 성적보다 우수하였고(Schneider et al, 1996) 세포진검사에서 이상이 없거나 경한 정도의 세포변화만 나타난 경우에도 HPV testing에 의해서 많은 예의 CIN 2-3 병변의 검출이 가능하였으며 HPV testing은 세포진에 의한 낮은 민감도를 높여 주었다. 그리고 세포진에서 koilocytotic lesion이 보일 때 HPV 16이나 18형 등의 고위험도 HPV형의 검출은 10%-15% 정도에서 HGSIL로의 진행 가능성을 의미할 수 있기 때문에 HPV testing은 침윤성 자궁경부암의 예방과 LGSIL의 관리에 중요한 보조검사가 될 수는 있겠으나 또한 CIN 2-3의 25%이상은 HPV testing에서 검출이 안될 수 있기 때문에 HPV testing의 결과에 너무 의존하는 것도 문제는 될 수 있다(Reid et al, 1991; Cox et al, 1992; Cuzick et al, 1994; Cuzick et al, 1995, Berek et al, 1996; Greenberg et al, 1995). 최근에는 ASCUS의 세포진 결과가 나온 경우 HPV testing을 실시해서 질확대경검사를 해야되는 경우를 선택하는 수단으로 이용하고 있다. 결론적으로 우리나라의 경우와 같이 중증 이형증의 발생이 많은 나라에서 HPV testing을 세포진의 보완방법으로 이용하는 것은 바람직할 것 같으나 현실적으로 가격문제가 있고 HPV testing을 합리적으로 임상에 이용하기 위해서는 세포진과 병행하거나 혹은 HPV testing 단독으로 여러 기관에서 더 많은 연구 결과가 나와야 될 것으로 생각된다.


2) 자궁경부 확대촬영술(cervicography)

1981년 Stafl에 의해 처음으로 창안되어 사용된 자궁암 검진을 위한 새로운 방법으로 세계적으로 15개국 이상에서 검진에 이용되고 있으며 최근 들어서 한국에서도 임상에 이용하기 위한 많은 시도와 연구가 되고있다. 질세포진검사를 받는 모든 환자에게 질 확대경 검사를 실시한다면 가장 이상적으로 대부분의 자궁경부 병변을 발견할 수가 있겠지만 질 확대경 장비와 질확대경진의 판독능력 및 시간 등을 고려할 때 현실적으로 불가능하며 이러한 실정에서 가장 근접된 임상적 효과를 얻기 위한 방법으로 자궁경부 확대촬영술이 관심을 끌고 있다. 이것은 자궁경부에 초산을 두 번 도포한 후 2번의 자궁경부 확대촬영을 하여 전문 판독자가 16배 확대된 영상을 스크린에서 판독하는 것인데 이 방법의 임상적 목적과 효과는 질 확대경 검사와 거의 동일하다고 할 수 있다. 자궁경부 확대촬영술의 효과적인 이용을 위해서는 정확한 판독 결과를 얻을 수 있도록 경부촬영을 시행지침에 맞게 잘 해주어야 되며 판독자들은 지속적인 정기 교육과정을 통하여 질적 향상을 하도록 해야 된다. 선별검사와 관련된 연구들을 살펴보면 민감도(sensitivity)는 자궁경부 확대촬영검사에서 세포진검사보다 높으며 특이도(specificity)는 세포진검사에서 더 높았으며 자궁경부 확대촬영검사는 특히 저 등급 상피내 병변의 진단에서 세포진보다 더 우수한 결과를 얻을 수 있었다고 한다(Tawa et al, 1988; Szarewski et al, 1991; Ferris et al, 1993; Kesic et al, 1993; Baldauf et al, 1995). 이러한 결과들을 살펴볼 때 세포진검사와 자궁경부 확대촬영검사는 상호보완적이며 항상 세포진검사와 같이 시행하는 것이 가장 바람직한 결과를 얻을 수 있다고 하겠다. 또한 자궁 경부 확대촬영은 세포진검사에서 atypia를 보이는 환자에서 intermediate triage test로 사용될 수 있는데 세포진의 결과가 atypia인 경우에서 단순히 세포진을 다시 시행하였을 경우에는 자궁경부 상피내 병변의 26-83%를 진단하지 못하여 자궁경부 확대 촬영검사와 질확대경검사의 80%이상의 민감도에 비해서 결과가 매우 나빴으며 특히 침윤성 자궁경부암에서 50%의 위음성이 발생한 것은 세포진의 아주 큰 문제라고 할 수 있다(Jones et al, 1987; Campion et al, 1991; Tawa et al, 1988). 또한 자궁경부암이 많이 발생하는 나라(Costa Rica등)에서 침윤성 자궁암의 검진에서 아주 효과적이라는 보고가 되어있고 LGSIL의 추적조사에도 이용될 수 있지만 확대촬영술은 질 확대경이나 세포진을 대체할 수는 없고 다만 세포진을 보완할 수 있는 보조검진의 한 수단으로 평가하는 것이 좋을 듯 하다. 결론적으로 세포진검사의 보조적인 검사법으로 HPV testing과 더불어서 자궁경부 확대촬영검사는 현재 매우 관심이 증가되고 있으므로 머지않아 한국의 실정에 맞는 합리적인 선별검사 방법의 한 보조 수단으로 자리를 잡을 것으로 생각된다.

Ⅲ. 질확대경진


질세포진과 병용함으로서 서로의 결점을 보완할 수가 있고 자궁경부 초기 병변의 진단율을 높일 수 있으며 이상 질세포진 소견이 나왔을 때 질 확대경 검사를 함으로서 자궁경부 병변의 부위와 정도 및 범위를 결정하여 조준 생검을 할 수 있게 하며 또한 정확한 질확대경진은 조직 진단의 추정을 가능하게 하여 경부 병변의 biology와 자연사를 이해하는 데 도움이 될 수 있다. 이와 같이 질확대경진은 자궁경부 병변의 진단 뿐 아니라 치료방침의 결정과 상피내종양의 치료 후 추적 관리에 이용이 될 수 있다(Berek et al, 1996; Campion et al, 1991).


1. 검사방법


외음부와 질의 병변 여부를 확인한 후 자궁경부를 살펴보는데 필요하면 세포진검사를 다시 한다. 질경삽입부터 세포진검사때까지 자궁경부에 출혈을 안 일으키도록 해야된다. 면봉으로 경부를 닦은 후 저배율(5-10배)로 경부의 색채와 이상 부위 그리고 편평상피와 원주상피를 확인하는데 필요하면 생리식염수를 사용하여도 좋다. 이후 3-5%의 초산을 30초 이상 도포한 후 원주편평세포경계 부위와 변형대 부위의 정상 및 이상소견을 살펴보는데 필요하면 초산을 재도포한다. 혈관을 관찰할 때는 초산반응이 사라질 때 더욱 뚜렷하게 관찰할 수 있으며 고배율(25-40배)과 녹색필터를 사용하면 관찰이 용이하다. 마지막으로 경부에 요드 용액을 바른 후 염색되는 상태와 염색 정도를 관찰한다. 질확대경검사 때는 경부와 이웃한 질 부위 등 모든 부위를 상세히 구역을 나누어서 확인하는 것이 중요하며 경관내막 부위가 잘 보이지 않으면 endocervical speculum을 이용하거나 면봉 등으로 경부의 위치를 변경시키면서 철저하게 관찰하는 노력이 필요하다. 세포검사의 결과는 이상이 있는데 질 확대경 검사에는 이상 소견이 관찰되지 않을 때는 미세 curette을 사용하여 경관 내막 부위를 소파하여 숨어 있는 병변을 찾도록 하는 것이 중요하며 자궁경부에 이상소견이 있을 때는 질확대경상의 병변 중에서 가장 병변이 심하다고 추정되는 부위를 가능하면 기질(stroma)이 나올 정도로 깊게 생검해야된다. 조직검사 후 출혈이 많으면 면봉에 Monsel액이나 silver nitrate액을 발라서 지혈시킨다. 참고로 질확대경검사에 가장 적합한 시기는 월경주기 10일에서 14일 사이라고 한다.


2. 이상 자궁경부 변형대의 질확대경진


세포분열과 세포대사 그리고 혈관신생 등의 이상은 비정형적인 질확대경 소견(colposcopic atypia)을 초래할 수 있으며 임신, 피임약의 사용, estrogen의 보충 및 제거, 편평상피의 화생이나 재생 및 수복, 염증이나 감염 등 종양성 변화가 아닌 경우에서도 비정형적인 질확대경 소견을 관찰할 수가 있다.

이상 변형대의 질 확대경 소견은 상피이상과 혈관이상으로 나타나는데 한가지 소견만으로는 이상 상피의 진단이나 병변의 정도를 추정할 수 없으며 모든 소견을 종합하여 평가해야 된다.


1) 상피이상

1) 백색상피(acetowhite epithelium)

3-5%의 초산을 도포하면 주위와 경계가 명확하게 백색 혹은 회색의 병변부위가 나타나는데 이를 백색상피라 하며 자궁경부 상피내종양에서 가장 흔하게 볼 수 있는 소견이다. 백색상피 발생의 원인은 세포핵 대 세포질 비율의 증가나 초산의 도포로 인하여 세포내 수분의 세포외 공간으로의 이동이나 혹은 초산이 세포내의 케라틴과 다른 단백과 반응하여 빛전달을 방해하는 현상 등으로 설명한다.

정상 화생상피에서 일어나는 백색상피는 빨리 나타나서 빨리 사라지며 다시 초산을 도포할 때 재생이 잘 되지 않으나 상피내종양의 경우에는 백색상피의 출현이 다소 천천히 일어나고 빨리 사라지지 않으며 이차 초산도포가 관찰에 도움을 준다. 화생상피 경우에는 표면이 윤이나고 투명하며 주위정상 상피와의 경계가 불분명하지만 상피내종양에서는 백색상피가 두꺼우며 불투명하고 주위와 뚜렷한 경계를 가진다. 백색상피의 색채와 투명도 그리고 반응시간의 정도는 상피내종양의 중증 도를 반영할 수 있지만 HPV 감염인 경우에도 뚜렷하고 선명한 백색상피가 관찰될 수 있다

2) 백반(leukoplakia)

변형대 안쪽과 바깥 부위 모두에서 생길 수 있으며 주위와 경계가 분명하며 불규칙한 표면을 가진 백색병변이며 초산의 도포 없이 관찰이 가능하다.

아주 두꺼우며 표면이 거칠게 나타나든지(hyperkeratosis) 혹은 미세한 반점형태(parakeratosis)로 나타날 수 있으며 원인은 모르는 경우, 상피의 외상, 에스트로젠, HPV 감염 그리고 편평상피종양 등이 있다. 특히 변형대 내에 존재하면 종양을 의심해야 되지만 원 편평상피(original squamous epithelium)에서 나타나면 큰 의미가 없다.


2) 혈관의 이상

1) 모자익(mosaic)과 적점반(punctation)

모세혈관이 타일모양으로 배열되어 모자익 형태를 취하는 것이 모자익이며 확장된 모세혈관이 상피 표면에서 붉은 색채의 점상으로 끝이 나는 상태를 적점반이라고 하는데 이 두가지 혈관의 이상은 각각 독립적으로 존재할수도 있지만 종종 서로 혼재해서 나타난다. 이러한 혈관양상은 정상 편평상피 화생에서부터 초기 침윤암에 걸쳐서 나타날 수 있는데 모자익과 적점반은 분명한 경계를 가진 백색상피와 같이 존재할 때 임상적 의미를 갖게되며 불규칙하거나 거친 형태 그리고 모세혈관의 구경과 간격의 확장 등이 있으면 고등급 상피내 병변(HGSIL)의 존재를 암시하고 모세혈관의 구경이 가늘고 간격이 좁으면서 규칙적인 양상을 보이면 HPV 감염이나 경도이형증을 시사하지만 종종 HGSIL로 추정되는 소견에서 정상이나 혹은 LGSIL의 조직 진단이 되는 경우가 나타난다.

2) 비정상 혈관(atypical vessels)

혈관의 크기, 구경, 모양, 주행 그리고 분포가 불규칙하며 종종 HGSIL에서도 나타나지만 침윤암에서 가장 특징적이며 varicose, straight, comma, corkscrew, spaghetti, hairpin 혹은 network 모양의 혈관들이 보일 수 있다.

정상 혈관의 형태는 대개 두갈래로 혹은 나무모양으로 분지되며 분지되는 혈관들의 크기는 점차 작아진다.


3. 질확대경진 소견의 평가


자궁경부 병변의 진단은 궁극적으로 질확대경하에 실시된 조준생검의 조직진단으로 결정되지만 최근 질확대경진의 임상에서는 여러 가지 평가 system을 이용하여 자궁경부 상피내 병변에 관한 진단과 치료 그리고 예후적인 의미를 찾으려는 시도를 많이 하고 있다.

1) Coppleson grading system

가장 먼저 임상에 응용되었으며 백색상피의 색채 및 농도의 정도, 병변의 경계, 모세혈관사이의 간격 그리고 비정상혈관 등의 소견을 참고하여 1등급에서부터 3등급까지 병변의 정도를 나누었는데 등급 책정이 다소 주관적으로 되는 경향이 있었으며 백색상피소견에 중점을 많이 두어서 많은 저 등급 병변이 고등급 판정을 받았으며 저 등급 병변의 내부에 존재하는 상급 병변(내병변)의 존재를 평가하지 못한 단점이 있다(Table 2).


Table 2. Coppleson Grading System

(a) Grade I (insignificant, not suspicious); Flat, acetowhite epithelium; borders not necessarily sharp; usually semitransparent with or without fine-calibre, regularly shaped vessels, often with ill-defined patterns; absence of atypical vessels; small intercapillary distance.
(b) Grade II (significant, suspicious); Flat, white epithelium of greater opacity with sharp borders; with or without dilated-caliber, regularly shaped vessels; defined patterns; absence of atypical vessels; usually increased intercapillary distance.

(c) Grade III (highly significant, highly suspicious); very white or grey opaque epithelium; sharply bordered; dilated-caliber, irregularly shaped, often coiled, often atypical vessels; increased but variable intercapillary distance; and sometimes irregular surface-microexo-

phytic epithelium


2) Stafl grading system

1976년 Stafl이 병변의 표면 모세혈관의 상태, 색조, 모세혈관사이의 간격, 병변의 경계 등을 기준 하여 다소 객관적인 분류를 시도하였으나 HPV 감염에 의한 상피 및 모세 혈관의 증식 등을 너무 강조하게 되어 혈관양상이 뚜렷하지 못한 많은 경우의 HGSIL에 대한 올바른 평가가 되지 못하여서 임상적 적용에 다소 문제가 있었다.



3) The Reid Index

1985년 제정되었으며 LGSIL과 HGSIL의 감별에서 어느 정도 객관성을 인정 받고 있고 질확대경진에 의한 병변의 진단과 최종조직진단 사이에서 90%이상이 1등급차이 이내에서 일치한다고 한다. 병변의 경계 부위의 평가, 색조, 관련된 혈관양상, 그리고 iodine 도포 후 염색 양상 등 4가지 소견 각각에서 다시 3부분으로 나누어 0에서 2점까지 부여하여 총 0-2점은 LGSIL 그리고 5-8점은 HGSIL로 진단을 추정한다. 내병변(internal lesion)의 개념을 도입하였으며 임상적으로 분명한 첨형콘딜로마는 병변경계 부위 평가에서 0점으로 처리하였고 iodine 도포 후 염색양상의 점수도 다른 3개 소견을 참고하도록 하여 조직진단과의 상관성을 좋게 하였다(Table 3).




　

4. 질확대경진의 평가


질확대경진검사에서 추정된 진단이 최종 조직진단과 1등급 차이 이내에서 일치할 가능성은 78%에서 90%이상까지 보고되고 있다(Ronk et al, 1997; Campion et al, 1991). 특히 전 변형 대와 병변의 상부경계 부위를 질 확대경으로 관찰할 수 있는 경우에서는 질 확대경 하에서 실시된 조준생검의 진단과 최종진단 사이에서 1등급 이상의 차이를 나타내는 경우는 거의 없으나 변형대를 충분히 관찰할 수 없는 경우에서는 조준생검진단보다 원추생검 조직진단에서 1등급 이상의 심한 병변이 나오는 경우가 14% 정도 나타나며 이러한 경우에서 침윤암의 진단이 조준생검에서 되지 못하는 경우도 종종 있다(Ronk et al, 1977).

참고로 변형대의 상부 경계 부위를 관찰할 수 없는 경우는 7-44% 정도 되며(White et al, 1976; Ostergard & Gondos, 1973) 상피내종양의 중증 도는 병변이 변형대의 상부로 향할수록 심하게된다.

결론적으로 전 변형대가 충분히 관찰되면 질확대경하 조준생검의 진단을 임상 치료에 적용하여도 별 문제는 없으나 변형대를 충분히 관찰하지 못할 때는 항상 침윤암의 존재를 염두에 두고 ECC나 원추생검 등을 추가로 실시하는 것이 좋다.




Ⅳ. 경관내막 소파술(endocervical curettage; ECC)


ECC는 경관내막의 전 길이를 짧고 강하게 Kevorkian 큐렛으로 소파를 하여 나오는 검체를 이용하여 진단하는 방법인데 이상세포진이 나왔을 때 ECC를 정규 검사과정에 포함시켜야 되는지에 대해서는 아직까지 논란이 많다.

ECC에서는 검체 조직의 양이 불충분하여 침윤상태를 진단할 수가 없고 질확대경진상 진단이 확실히 되지 못할 때는 원추생검을 통해 확진을 받아야 되며 또한 이 경우에 ECC는 원추생검의 조직판독을 방해할 수가 있다(Swan, 1978). 또한 경관내막(endocervix)에 상피내종양(CIN)이 있는 경우 ECC에서 위음성률이 45% 그리고 위양성률이 25% 정도나 되며 ECC가 음성이라도 경관내막 부위에서의 침윤암을 확실히 배제할 수 없기 때문에 ECC는 임상적으로 큰 의미가 없다고 한다(Andersen et al, 1988). 그러나 때로는 임상적으로 의미 있는 결과가 많이 보고되고 있다. 질 확대경으로 변형 대를 전부 관찰할 수 없는 경우 ECC를 시행하였을 때 10-20% 정도에서 경관외막에서의 조직진단보다 더 진행된 병변이 경관내막에서 발견된다고 하며 이러한 경우에서는 반드시 ECC를 할 것을 권하고 있으며(Drescher et al, 1983; Urcuyo et al, 1977) ECC상에서 종양의 존재 유무는 자궁경부 상피내종양의 국소 파괴요법의 적응을 결정하는 데 도움을 줄 수가 있고(Shingleton et al, 1975) 또한 침윤성 병변이 ECC로 진단이 되는 경우에서는 불필요한 원추생검을 피할 수 있다고 한다(Urcuyo et al, 1977). 또한 ECC에서 종양세포가 양성일 때는 질확대경하 시행된 조직검사와 최종 조직진단 사이에서 차이가 많이 나며 60-68% 정도에서만 일치하지만 ECC에서 음성인 경우에는 질확대경진에 의한 생검진단과 최종 진단이 거의 1 grade 이내에서 일치하며(Urcuyo et al, 1977; Drescher et al, 1983) ECC가 충분히 잘 되어 조직을 포함해서 진단에 필요한 검체가 충분히 채취된 경우에는 occult cancer를 배제할 수 있다고 하였다(Shingleton et al, 1975). 결론적으로 변형대 내에서 전 병변이 질 확대경을 통해서 잘 보이는 경우에는 ECC를 실시할 필요 없이 질 확대경을 통한 조준생검의 진단을 임상에 이용할 수 있지만 폐경기 후 여성에서와 같이 전 병변이 안 보이는 경우에는 ECC를 시행하여 보다 더 진행된 병변(특히 선암)을 경관 내막 부위에서 찾도록 하는 것이 안전하다고 할 수 있겠다.


Ⅴ. Squamous lntraepithelial Lesion(SIL)의 관리


1. HGSIL(CIN 2-3)


CIN2-3은 침윤성 자궁암으로의 진행가능성이 보고자에 따라서 22-36% 정도로 높은 전암 병변으로 반드시 치료를 하는 것이 당연하며(Campion et al, 1991) 일반적으로 고도 이형증에서 침윤암으로의 진행에 6-20년이 필요하지만 많은 수의 침윤암 환자에서 진단되기전 3년 내의 세포진검사에서 음성인 예가 많이 보고되고 최근 침윤성암의 발생 연령이 낮아지는 이유 등으로 빠르게 진행되는 암의 발생가능성이 제기되기 ?문에 일단 CIN 2-3으로 진단되면 가까운 기간내에 확실한 치료를 하고 안전하게 추적조사를 실시하는 것이 좋다(Flannelly & Kitchener, 1995).


2. LGSIL(CIN1, HPV infection)


세포진의 과정에서부터 치료에 이르기까지 관리에서 논란이 되고있는 병변이다. 생검으로 조직을 확인하면서 추적해본 결과 약 50% 정도까지 자연적으로 병변이 소멸될 수 있으나 15-30% 정도는 중증 이형증으로 진행될 수 있는데 생검회수, 추적기간, 젊은 연령(<25세), aneuploid DNA content, cytologic atypia, 그리고 고위험군 HPV형에 의한 감염 등이 관계된다(Campion et al, 1991; Hording et al, 1995). 세포진에서 LGSIL이 진단되면 즉시 질 확대경 검사를 하는 대신 3-6개월 후 다시 세포진을 실시할 수도 있으나 이러한 경우 환자가 병원을 찾지 않을 수도 있고 또한 중증 이형증과 미세침윤암 등이 진단되지 않을 수가 있기 때문에(Campion et al, 1991; Flannelly & Kitchener, 1995) 우리나라같이 중증 이형증의 발생이 많고 질 확대경 진단을 쉽게 받을 수 있는 상황에서는 즉시 질확대경 검사를 하는 것이 좋다고 본다. 대개 25% 정도에서는 변형대 내에서 분명한 SIL로 간주되는 병변이 관찰되며 25% 정도에서는 자궁외막이나 변형대내에서 비정형적인 병변(trivial lesion or atypia)이 관찰되는데 질확대경검사상 병변이 없는 경우에는 6개월 후 다시 세포진과 질확대경검사를 하는 것이 좋다. 이 때 역시 병변이 없다면 정상적인 검진 program을 실시하면 된다. 질확대경검사 후 조직적으로 LGSIL의 진단이 되면 불필요한 치료의 방지와 특히 젊은 여성인 경우 자궁경부 협착증이나 무력증 같은 생식 능력에 영향을 줄 수 있는 합병증의 발생 등을 방지하기위해 4-6개월 간격으로 최소 2년 정도 세포진과 질 확대경에 의한 관찰을 할 수도 있으나 즉각적인 치료를 하는 것이 효과적 일 수도 있다(Campion et al, 1991). 이와 같이 LGSIL이 진단되면 환자와 충분히 상의한 후 치료의 방침을 세우는 것이 좋으며 일단 치료를 시행한다면 전 변형 대를 파괴하거나 제거하여 치료의 최대목적인 침윤암의 방지에 최선을 다해야 한다.



VI. 자궁경부 상피내종양(CIN)의 치료

CIN의 치료 후 침윤암의 발생에 대한 위험도를 최소화하기 위해서 레이저나 환상투열요법을 이용한 자궁경부 변형대의 제거나 원추절제술이나 자궁절제술 등의 수술적 제거방법이 효과적이지만 질 확대경의 이용과 상피내종양 병변에 대한 이해로 인해 국소파괴요법도 많이 시행되는 추세에 있다. 치료방법은 환자의 요구와 전암 병변의 상태를 감안하여 선택하는 것이 좋으며 모든 tool을 이용하여 최대한 확실하게 침윤암을 찾아내는 노력이 따라야 한다.


1. 제거요법


1) 원추절제술

Cold knife나 CO2 laser 혹은 electrosurgical instrument를 이용할 수 있으며 진단과 치료의 목적으로 실시할 수 있다. 절제시에는 모든 병변과 변형대 전부를 반드시 포함해야 원추절제술의 목적을 달성할 수 있으며 자궁경부의 정확한 질 확대경 진단은 대개의 병변에서 정확한 절제 범위를 정할 수 있다(Campion et al, 1991; Berek et al, 1996). 병변의 범위가 넓은 경우에는 laser를 사용해서 국소파괴요법을 병행할 수도 있다.


a 진단적 원추절제술의 적응(Campion et al, 1991; Andersen et al, 1994)

▶ 병변이나 변형대가 경관내막(endocervix)으로 연장되어 질 확대경 검사가

불충분한 경우

▶ 세포진, 질확대경진, 그리고 조직진에서 침윤암이 의심되는 경우

▶ 질확대경진은 이상이 없는데 HGSIL을 암시하는 세포진이 계속되는 경우

▶ 세포진에서는 HGSIL 병변이 예측되는데 질확대경진과 생검에서 LGSIL

만 나타나는 경우

▶ 경관내막 sample 에서 CIN 2-3이 진단되는 경우

▶ 자궁경부 선종양이 의심되는 경우

▶ HGSIL 환자에서 국소파괴요법 후 추적조사에 문제가 있는 경우

▶ 미세침윤암이 의심되는 경우

b 방법

적절한 원추절제는 반드시 모든 병변과 변형대가 포함되어야 하며 경관외막에서

의 정확한 제거 범위는 질확대경검사에 의해서 결정될 수 있다.

Endocervical curettage에 HGSIL 병변이 있고 경관외막에 경한 이상이 넓게 퍼져 있는 경우 경관내막의 병변은 원추절제를 하고 경관외막의 잔여 병변은 laser 등을 이용하여 국소파괴요법을 할 수 있다. 원추절제 하기 전에 Lugol 액 등을 도포해서 병변의 부위 결정에 도움을 줄 수 있으며 폐경기 여성에서 에스트로젠 결핍이 심한 경우에는 국소적 에스트로젠 치료를 4-6주 시행 후 다시 병변을 평가하는 것이 바람직 하다.

절제술의 실패는 잘못된 질확대경진과 경관내외막의 불충분한 절제가 원인이 되는 데 endocervical speculum이나 microcolpohysteroscope을 이용해서 변형대의 상부경계 를 확인하려는 노력을 해야된다(Figure 1)(Campion et al, 1991). Laser를 이용할 때 25-30watt의 고출력과 spot 크기를 0.2-0.5mm로 작게 하는 것이 절단면에 열손상을 줄일 수 있다(Oyesanya OA et al, 1993; Helkjaer et al, 1993; Berek et al, 1996).


　

c 결과

자궁경부 상피내 병변(SIL)에서 원추절제술 후 원추절제 조직의 경계 부위에서 종양이 발견되는 경우는 상피내 병변의 정도가 심할수록 많으며 추적조사시 세포진의 이상소견과 자궁절제술이나 원추절제술을 다시한 경우에 잔류 병변의 가능성이 매우 높다. 대개 경계 부위 양성인 경우에서 50%이상 그리고 경계 부위 음성인 경우에서는 20% 정도에서 잔류 병변이 발견된다. 특히 경관내막경계 부위에서 종양세포가 있을 때 자궁내 잔류 병변의 확률은 경관 외막경계 부위 양성에 비해서 아주 높다. 하여튼 원추절제술 후 추적조사에서 특히 경계 부위 양성인 경우에는 잔류 병변의 가능성에 대해서 주의하여 세포진검사와 ECC 그리고 질확대경진을 실시해야 된다. 레이저를 이용해서 원추절제를 실시한 경우에서는 원추절제면에 대한 레이저의 응고효과 (100-400㎛)로 인하여 8-14%정도에서 경계부위의 조직적 평가가 어려운 경우가 발생 할 수 있으므로 침윤성 자궁암의 가능성이나 경관내막 부위의 병변을 확인해야 될 경우에는 레이저보다 knife를 사용하는 것이 좋다고 한다.(Howell et al, 1991; Oyesamya et al, 1993) CIN에서 원추절제술로 치료한 경우에는 오랜 기간이 지나서 도 침윤암의 발생가능성이 있기 때문에 계속해서 long-term 추적조사가 필요하며 치료후 3개월과 6개월에 세포진과 질확대경검사를 실시하고 이후는 6-12개월마다 세포진을 실시하는 것이 보통이다. 대개의 치료실패예는 1년내에 많이 발견된다. Cold knife 원추절제술을 실시한 후 경부의 봉합을 하지 않는 것이 좋으며 Sturmdorf suture 같은 봉합술을 한 경우에서는 추적조사에서 경관내막세포의 관찰이 불충분 할 수 있다.(Kristensen et al, 1990)

d 합병증

Cold knife 원추절제술의 경우 경부의 재생능력 이상으로 과도한 경부조직의 절제 로 인하여 많은 합병증이 발생 할 수 있으며 그 중 출혈이 가장 흔히 문제가 된다 (Figure 2).



1차 출혈과 술 후 2주내 에 일어나는 2차 출혈이 있을 수 있고 경부 협착증(1-4%) 및 자연유산과 조기진통 그리고 저 체중아 분만 등의 임신과 관련된 합병증도 중요하 며 기타 감염, 골반염의 악화, 그리고 Douglas와의 천공 등도 있을 수 있다. 이러한 합병증들은 질확대경검사로 병변의 범위를 고려하여 원추절제되는 조직의 범위를 조 절하든지 레이저나 환상투열요법 등을 이용하여 적절한 량의 조직제거와 지혈을 함으 로써 많이 감소시킬 수 있다(Campion et al, 1991; Helkjaer et al, 1993; Andersen et al, 1994). 경부협착증이 심하게 오면 월경통의 발생과 세포진 및 질확대경진을 이용한 치료 후 추적검사를 어렵게 할 수 있으므로 cold knife 원추절제술 후 봉합을 하지 않 는 것이 좋다.

2) 자궁절제술

요즈음 CIN의 치료로서 처음부터 자궁절제술이 고려되는 경우는 흔하지 않다. 다만 기능성 출혈, 자궁근종, 자궁탈출증, 그리고 영구불임술에 대한 환자의 요구가 있을 때 적응이 될 수 있다(Campion et al, 1991; Berek et al, 1996). 또한 원추절제면에 병변이 남아 있고 추적 검사에서 잔여 병변이 의심될 때도 자궁절제술을 실시할 수 있으나 이때는 재차 원추절제술을 실시 할 수도 있고 국소파괴요법을 할 수도 있다. 자궁절제술을 실시하는 경우에도 반드시 질확대경이나 Lugol액 등으로 질부의 병변 침범을 확인하여 술 후 vaginal vault 부위의 상피내종양의 발생(1-7%)을 방지하도록 해야 하며(Campion et al, 1991) 변형대가 충분히 안 보이는 경우에는 반드시 원추생검으로 occult cancer의 존재를 배제하여야 된다. 추적조사는 원추절제술 ?와 같은 방법으로 한다.


3) 환상투열요법(Loop Electrosurgical Excision Procedure : LEEP)

Wire loop electrode를 사용해서 전 변형 대를 제거하여 제거된 조직을 이용한 진단과 치료를 1회의 시술로 할 수 있는 이점이 있으며 쉽고 신속하게 사용할 수 있어서 외래차원의 치료에 아주 적당하다. 그러나 병변이 아주 넓은 경우, 경부에 해부학적 이상이 있는 경우, 그리고 침윤암이 많이 의심되는 경우에서는 사용하지 않는 것이 좋다(Campion et al, 1991; Eddy et al, 1994). 출혈은 거의 없으며(< 10 ml) 월경이나 생식력에 영향을 주지 않는다(Alvarez et al, 1994; Bigrigg A et al, 1994; Prendiville, 1995). 10% 미만에서 제거 조직 면에 열 손상(0.25 mm)을 초래할 수 있지만 35-55 watts의 고 출력을 사용하면 열 손상을 최소화할 수 있으며 대개의 경우 조직 진단에 영향을 주지 않는다(Berek et al, 1996). 최근에 질확대경진을 요하는 환자수의 증가와 occult cancer를 질확대경으로 진단하기 어렵고 또한 자궁경부 선상피내종양의 빈도가 증가하기 때문에 세포진의 이상이나 CIN의 질확대경소견이 있을 때 한 번의 내원으로 레이저나 환상투열요법을 이용하여 진단과 치료를 해결하려는 see and treat의 개념이 강조되고 있으나 이러한 방법은 LGSIL 세포진의 40-50% 정도에서 정상조직 소견을 보일 수 있기 때문에 질 확대경진단에 경험이 많지 않으면 부적절하고 불필요한 치료가 많이 될 수 있는 문제점이 있다(Ferris et al, 1996; Santos et al, 1996).


2. 국소파괴요법


대개의 CIN은 외래차원에서 국소파괴요법이나 병변의 제거로 생식능력의 유지와 최소한의 morbidity 발생과 함께 90-95% 정도의 높은 치료성공율을 기대할 수가 있다. 모든 국소파괴요법은 5-15% 정도의 치료실패가 따를 수 있는데 중요한 실패요인으로 치료주위 조직에서 HPV 감염의 지속, 병변의 크기, 그리고 병변의 중증도 등이 있다(Guijon et al, 1993).

치료 후 잔류 병변의 검출에서 세포진만으로의 추적은 불충분하며 대개에서 잔류 병변은 치료 후 첫 18개월내에 발견되기 ?문에 이 기간 내에 최소 2번은 경관내막 세포진과 질확대경검사를 실시하는 것이 좋다(Campion et al, 1991).


1) 국소 파괴요법시 지켜야 할 사항(Campion et al, 1991; Berek et al, 1996)

? 충분하고 확실한 질확대경진이 실시되어야 한다.

? 전 병변과 변형대가 질 확대경으로 진단될 수 있어야 한다.

? 세포진에서 침윤암의 가능성이 없어야 된다.

? 선종양(glandular neoplasia)을 포함하여 경관내막에 종양성 병변이 없어야 한다.

? 세포진과 질확대경진 그리고 조직진단이 일치되어야 한다.

? CIN의 상부 병변 부위가 철저히 조사되어야 한다.

? 세포진과 질 확대경 검사에 의한 장기간에 걸친 추적조사가 가능해야 된다.

? 파괴의 깊이는 최소 5-8mm는 되어야 한다.


2) 냉동요법

마취가 필요 없으며 안전하고 효과적이며 경제적이다. 혹시 자궁경부염증이나 ectropion같은 적응으로 냉동요법을 하는 경우 반드시 세포진과 질 확대경 검사를 받아야 되며 세포진 결과에만 의존하여서는 안된다.

Nitrous oxide나 CO2를 사용하여 전 변형대를 파괴하는 것이 필수적이며 contact gel을 사용해서 probe 면을 자궁경부상피에 밀착시켜야 되며 freeze-thaw-freeze 방법으로 냉동 치료하는 것이 효과적이다. Ice ball의 바깥 연이 병변의 경계 부위보다 5mm 정도 바깥에 위치되도록 냉동치료를 해야 하며 병변이 클 경우에는 냉동회수를 여러번 하여 ice ball이 서로 중첩되도록 해야 한다(Berek et al, 1996).

시술 1시간 전에 비스테로이드성 소염제를 투여하면 자궁의 경련성 통증 방지에 도움이 될 수 있다. 치료 후 분비물이 2-3주 동안 많을 수 있고 골반염증의 악화가 있을 수 있으나 원추절제술 때의 여러 합병증은 걱정하지 않아도 된다(Williams et al, 1993). 일차 치료 성공률은 85% 정도이며 병변의 정도가 크고 심할수록 치료성공율이 떨어지므로 중증 이형증의 치료와 병변이 큰 경우에는 부적당하다. 가장 중요한 치료 실패의 원인은 약 4mm 정도의 깊이만 파괴되어 충분한 깊이로 전 변형 대를 파괴하지 못하는 것이며 병변이 큰 경우와 자궁경부의 해부학적 이상 그리고 경관내막으로 병변이 확장된 경우에서 실패가 자주 발생하며 냉동치료 후 세포진의 이상이 검출되면 병변 부위를 제거하는 방법을 선택하는 것이 좋다(Campion et al, 1991).

이외에 CIN 1-2 병변에서 Semm cold coagulator를 사용하여 92% 정도의 치료성공율을 보인다고 하지만 파괴의 깊이 측정이 어렵고 치료대상의 선택과 조직파괴의 정도 및 치료효과는 냉동요법과 비슷하다고 생각된다(Loobuyck & Duncan, 1993).

3) 레이저 요법

CO2 레이저는 매우 정확하게 조직의 제거와 파괴가 가능하기 때문에 자궁경부 상피내종양의 치료에 아주 효과적이다(Campion et al, 1991; Helkjaer et al, 1993; Andersen et al, 1994). 고출력의 레이저를 이용하여 신속하게 조직의 vaporization(20watts of power, 1.5mm beam size)이나 excision(20-30 watts, 0.2-0.5mm)을 하게되면 옆 조직의 열 손상이 거의없고 치료 부위의 신속한 복구와 scar 형성이 최소화될 수 있다.

CIN의 치료에서 85-95% 정도의 치료성공율이 보고되며 생식능력과 임신에 관련된 합병증이 대단히 낮다. 레이저 사용은 경험과 기술이 필요하며 국소파괴 요법시에 전 변형 대를 포함해야 된다. 대개 변형대의 바깥부분은 약 7mm 정도 파괴하고 경관내막쪽은 12mm 정도 파괴하는데 이러한 원칙은 다른 국소파괴요법에도 적용된다(Figure 3)(Berek et al, 1996).

치료성공율과 합병증의 발생 등에서 최근에 많이 시행되는 환상투열요법과 비슷한데 레이저요법의 큰 장점은 병변의 범위가 아주 넓거나 질 부위로 병변이 확산된 경우에도 사용이 가능하다는 것이며 질 부위의 치료는 2-3mm 정도의 깊이로 파괴하면 충분하다.




3. 자궁경부의 선상피내종양(adenocarcinoma in situ : AIS)의 관리


1) 진단

선종양(glandular neoplasia) 세포진검사에서 위음성이 많이 발생하기 때문에 세포진을 할 때 항상 brush를 이용하여 경관내막 세포를 채취하는 것이 조직진단에서 가장 중요하다.

HPV typing을 하면 type 18이 의미있게 관계되는 것 같으며(Kurman et al, 1988; Johnson et al, 1994) 자궁경부의 선상피내종양과 선암의 특징적인 질확대경진 소견은 없으나 때로는 개개 혹은 융합된 원주 융모(columnar villi)에서 초산 도포 후 강한 백색을 나타내며 주위보다 약간 융기된 모양으로 경관외막이나 혹은 경관내막 부위에서 나타나는데 이때 많은 경우에서 질확대경진상 SIL소견과 동반(30-50%)되어 있다(Berek et al, 1996).

병변이 흔히 작고 multifocal 할 수 있고 경관내막위로 확장되어 있기 때문에 생검만으로 진단이 되지 못할 수 있다. AIS로 진단된 많은 예에서 침윤성 선암이 동반되어 있으며 병변이 경관내막 canal 3cm 정도까지 올라가 있을 수 있으므로 canal 전체 부위가 AIS의 위험에 있다고 볼 수 있다(Bertrand et al 1987).

2) 처치

생검에서 AIS가 진단되면 반드시 원추생검을 해서 침윤성 선암의 존재유무를 확인해야 되는데 이때 원추생검은 외자궁구에서부터 2.5-3.0cm 깊이가 되도록 해야 되며 cold-knife cone이 정확한 진단을 위한 조직을 얻기에 가장 적당하다. 원추생검 조직의 절단면에서 종양 세포가 존재할 때 53%의 잔류 병변이 자궁내에서 발견되고 절단면에서 종양세포가 없을 때 20%의 병변이 자궁내에 잔류되며 자궁경부의 SIL 병변과는 달리 원추생검 절단면 음성인 경우에서도 14% 정도에서 침윤성 선암이 발견되기 때문에 AIS 경우 원추생검을 할 때는 반드시 3.0cm 가까이 깊게 하는 것이 좋으며 특히 원추생검 후에 절단면 양성이면 다시 한번 더 원추절제술과 경관내막 부위 소파술을 실시하여 가능한데로 침윤성 선암을 찾도록 하는 것이 안전하다(Wolf et al, 1996). AIS의 치료는 아직까지 정립되어 있지는 못하지만 선암이 발견되지 아니하면 원추 생검 절단면에서 종양의 존재 유무에 관계없이 단순 전자궁절제술을 실시하고 임신을 원하는 경우에는 원추절제술을 실시할 수 있지만 잔류 병변과 재발에 대한 충분한 설명이 있어야되며 경관 내막 부위의 선 침범을 제거하기 위하여 원추절제술을 실시할 때 3cm 정도 깊이까지 절개 방향을 endocervical canal과 평행되게 원통형의 원추절제를 하여 전 변형대 부위와 깊은 부위의 선을 다 제거하는 것이 안전하며 절단면은 반드시 음성이라야 된다. 자궁절제술을 실시하지 않은 환자는 최소 2년간 3-4개월마다 cytobrush를 이용한 세포진을 시행하는 것이 좋다(Wolf et al, 1996; Berek et al, 1996).


4. 자궁경부 상피내종양의 치료 후 침윤암의 발생


CIN의 치료 후 침윤암의 발생은 원추절제술이나 국소파괴요법에서 0.2-0.7% 정도 그리고 자궁절제술 후 0.4% 정도 보고되고 있다(Campion et al, 1991; Berek et al, 1996). 보존적 치료 후 침윤암 발생의 가장 큰 이유는 생검이나 경관내막 소파술 혹은 진단적 원추생검을 생략한 채 보존적 치료를 시행하는 것인데 이런 경우 진단되지 못한 침윤성암이 대개 치료 후 1년내에 발견된다(Andersen, 1993; Shumsky et al, 1994). 보존적 치료 전에는 반드시 경관내막 부위의 충분한 평가와 변형대내로의 병변확산이나 넓은 부위의 복합성 병변 등에 대한 질 확대경을 이용한 정확한 평가가 필수적이다. 질 확대경 진단으로 대개의 CIN에 대한 진단 평가는 이루어지지만 미세 침윤암(27%)과 occult cancer(14.5%)의 많은 예는 질 확대경으로 진단이 안될 수가 있으며(Benedet et al, 1985) 단순 생검과 비교하여 LEEP 생검을 실시했을 때 25-47% 정도에서 보다 정도가 심한 병변의 검출 등으로 인하여 요즈음은 국소파괴 요법보다 치료 후 조직의 평가를 할 수 있는 제거요법이 침윤암 발생의 위험을 줄인다고 한다(Shumsky et al, 1994). CIN 치료후 잔여 병변에서 침윤암으로 발전할 수 있는데 이런 경우는 불충분한 조직파괴에 기인되며 이밖에 치료 후 다시 발생한 CIN 병변에서 침윤암이 생길 수도 있는데 이런 경우는 대개 치료 후 5년이상 지나서 나타나며(Andersen, 1993) 참고로 CIN이 치료가 잘 되었다 하여도 이런 환자는 CIN의 병력이 전혀 없었던 여성에 비하여 침윤암의 발생 위험이 3배 정도 높다고 한다(McIndoe, 1984).





추천 참고서 및 논문들


1. Alvarez RD, Helm CW, Edwards RP, et al : Prospective randomized trial of LLETZ versus laser ablation

in patients with cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1994;52:175-179.

2. Andersen ES, Pedersen B, Nielsen K : Laser conization : The results of treatment of cervical intraepithelial

neoplasia. Gynecol Oncol 1994;54: 201-204.

3. Anderson MC : lnvasive carcinoma of the cervix following local destructive treatment for cervical intraepithelial

neoplasia. Br J Obstet Gynecol 1993;100:657-663.

4. Ayre JE : A simple office test for uterine cancer diagnosis. Can Med Assoc J 1944;51:17-22.

5. Baldauf JJ et al : Cervical cancer screening with cervicography and cytology. Eur J Obstet Gynecol Reprod

Biol 1995;58:33-39.

6. Benedet JL, Anderson GH, Boyes DA : Colposcopic accuracy in the diagnosis of microinvasive and

occult invasive carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1985;65:557-562.

7. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA : Novak's Gynecology, 12th ed. Baltimore. Williams & Wilkins, 1996, 447-473.

8. Bertrand M, Lickrish GM and Colgan TJ : The anatomic distribution of cervical adenocarcinoma in situ:

Implication for treatment. Am J Obstet Gynecol 1987;157:21-5.

9. Bigrigg A, Haffenden DK, Sheehan AL : Efficacy and safety of large-loop excision of the transformation zone.

Lancet 1994;343:32-34.

10. Campion MJ, diPaola FM, Franklin III EW et al : Cancer Research and Treatment Center, St. Joseph's Hospital

of Atlanta: Cervicography: Sereening Tool and Triage Strategy. I. Prospective Eval‎uation in Cervical Screening.

Abstract: International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology, Rome 1991.

11. Campion MJ, Ferris DG, di Paola FM, Reid R : Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. In :

Modern colposcopy : A practical approach. lst ed. Augusta, Educational Systems, Inc, 1991, 14-1∼14-19.

12. Campion MJ, Ferris DG, di Paola FM, Reid R : The abnormal cervix. In : Modern colposcopy :

A practical approach. lst ed. Augusta, Educational Systems, Inc, 1991, 7-1∼7-28.

13. Cox JT, Schiffman MH, Winzelberg AJ, Patterson JM : An eval‎uation of human papillomavirus testing as part of

referral to colposcopy clinics. Obstet Gynecol 1992;80:389-395.

14. Cuzick J, Szarewski A, Terry G, et al : Human papillomavirus testing in primary cervical screening. Lancet

1995;345:1533-1536.

15. Cuzick J, Terry G, Ho L, Hollingworth T, Anderson M : Type-specific human papillomavirus DNA in abnormal

smears as a predictor of high grade cervical intraepithelial neoplasia. Br J Cancer 1994;69:167-171.

16. Drescher et al : Contribution of endovertical curettage in eval‎uating anormal cervical cytology. Obstet Gynecol

1983;62:343-7.

17. Eddy GL, Spiegel GW, Creasman WT : Adverse effect of electrosurgical loop excision on assignment of FIGO

stage in cervical cancer : Report of two cases. Gynecol Oncol 1994;55:131-317.

18. Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL : See and treat electrosurgical loop excision of the cervical transformation

zone. J Fam Pract 1996;42: 253-257.

19. Ferris DG, Payne P, Frisch LE et al : Cervicography: Adjunctive cervical cancer screening by primary care

clinicians. J Fam Pract 1993;37:158-164.

20. Flannelly G, Kitchener H : Every woman with an abnormal cervical smear should be referred for treatment :

Debate. Clin Obstet Gynecol 1995;38:585-591.

21. Frisch LE : Inflammatory atypia an apparent link with subsequent cervical intraepithelial neoplasia explained

by cytologic underreading. Acta Cytol 1987;31:869-72.

22. Frisch LE : Inflammatory atypia and the false-negative smear in cervical intraepithelial neoplasia.

Acta cytol 1987;31:873-7.

23. Frost JK : Diagnostic accuracy of cervical smears. Obstet Gynecol Surv 1969;24:893-898 4:1534-41.




추천 참고서 및 논문들


24. Goff B, Atanasoff P, Brown E et al : Endocervical glandular atypia in Papanicolaou smears.

Obstet Gynecol 1992;79:101-4.

25. Greenberg MD et al : Cervical neoplasia: Are adjunctive tests to cervical cytology worthshile?

Clin Obstet Gynecol 1995;38:600-9.

26. Griep AE, Lambert PF : Role of papillomavirus oncogenes in human cervical cancer : Transgenic animal

studies. PSEBM 1994;206:24-34.

27. Guijon F, Paraskevas N, McNicol P : Human papillomavirus infection and the size and grade of cervical

intraepithelial neoplastic lesions associated with failure of therapy. lnt J Gynecol Obstet 1993;42:137-142.

28. Gusberg SB & Gunter Deppe : The earliest diagnosis of cervical cancer and its precursors.

Seminars in oncology 1982;9:280-286.

29. Helkjaer PE, Eriksen PS, Thomsen CF, Skovdal J : Outpatient CO2 laser excisional conization for

cervical intraepithelial neoplasia under local anesthesia. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:302-306.

30. Hording U, Junge J, Rygaard C, Lundvall F : Management of low-grade CIN : Follow-up or treatment?

Eur J Obstet Gynecol 1995;62:49-52.

31. Howell R, MRCOG, Hammond R et al : The Histologic Reliability of Laser Cone Biopsy of the Cervix.

Obstet Gynecol 1991;77:905-911.

32. Jarmulowicz MR et al : Cytological status and lesion size: a further dimension in cervical intraepithelial

neoplasia. Br J Obstet Gynecol 1989;96:1061-1066.

33. Jones DED, Creasman WT, Dombroski RA et al : Eval‎uation of the atypical pap smear.

Am J Obstet Gynecol 1987;157:544-9.

34. Johnson TL, Joseph CLM, Caison-Sorey TJ, Smith RE, Bedrossian CWM, Sarkar FH : Preval‎ence of

HPV 16 and 18 DNA sequences in CIN III lesions of adults and adolescents. Diagn cytopathol 1994;10:276-283.

35. Kaminski PF et al : The significance of atypical cervical cytology in an older population.

Obstet Gynecol 1989;73:13-15.

36. Kesic VI et al : A comparison of cytology and cervicography in cervical screening.

Int J Gynecol Cancer 1993;3:395-8.

37. Koonings PP et al : A randomized clinical trial comparing the cytobrush and cotton swab for

Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 1992;80:241-5.

38. Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK : Epidemiology of genital human papillomavirus infection.

Epidemiol Rev 1988;10:122-163.

39. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al : A cohort study of the risk of cervical intraepithelial

neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992;327:1272-1278.

40. Koss LG : Diagnostic cytology and its histopathologic bases, 4th ed. Philadelphia. J.B. Lippincott company,

1992, 438-450.

41. Kristensen GB, Jensen LK, Hølund B : A Randomized Trial Comparing Two Methods of Cold Knife

Conization With Laser Conization. Obstet Gynecol 1990;76:1009-1013.

42. Kurman RJ, Schiffman MH, Lancaster WD, et al : Analysis of individual human papillomavirus types

in cervical neoplasia : A possible role for type 18 in rapid progression. Am J Obstet Gynecol 1988;159:293-296.

43. Loobuyck HA, Duncan ID : Destruction of CIN I and 2 with the Semm cold coagulator :

13 years' experience with a see-and-treat policy. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:465-468.

44. McIndoe WA : The invasive potential of carcinoma in situ of the cervix. 1984;64:451-454.

45. National Cancer Institute Workshop : The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic

diagnoses. Acta Cytol 1993;37:115-124.




추천 참고서 및 논문들


46. National Cancer Institute Workshop : The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic

diagnoses. JAMA 1989;262:931-934.

47. Ostergard DR, Gondos B : Outpatient therapy of pre-invasive cervical neoplasia: Selection of patients

with the use of colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1973;115:783-785.

48. Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EAD : Outpatient excisional management of cervical

intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1993;168:485-488.

49. Papanicolaou GN & Traut HF : The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus.

Am J Obstet Gynecol 1941;42:193-206

50. Prendiville W : Large loop excision of the transformation zone. Clin Obstet Gynecol 1995;38:622-639.

51. Richart RM : Screening techniques for cervical neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1979;22:701-711.

52. Reid R, Greenberg MD, Lorinz A, et al : Should cervical cytologic testing be augmented by cervicography or

human papillomavirus deoxyribonucleic acid detection ? Am J Obstet Gynecol 1991;164:1461-1471.

53. Richart RM : Cervical intraepithelial neoplasia. Pathol Annu 1973;3:301.

54. Richart RM & Wright TC : Controversies in the management of low grade cervical intraepithelial

neoplasia. Cancer 1993;71:1413-21.

55. Ronk et al : Eval‎uation of abnormal cervical cytology. Obstet Gynecol 1977;49:581-5.

56. Rubio CA : The false negative smear. Obstet Gynecol 1977;49:576-80.

57. Rylander E : Negative smears in women developing invasive cervical cancer.

Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:115-118.

58. Santos C, Galdos R, Alvarez M, et al : One-session management of cervical intraepithelial neoplasia :

A Solution for developing countries. Gynecol Oncol 1996;61:11-15.

59. Schiffman M : Recent progress in defining the epidemiology of human papillomavirus infection and

cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst 1992; 84:394-398.

60. Shingleton HM, Gore H & Austin JM : Outpatient eval‎uation of patients with atypical Papanicolaou smears:

contribution of endocervical curettage. Am J Obstet Gynecol 1976;126:122-8.

61. Schneider et al : Screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: validity of cytologic study,

cervicography, and human papillomavirus detection. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1534-41.

62. Shumsky AG, Stuart GCE, Nation J : Carcinoma of the cervix following conservative management of cervical

intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1994;53:50-54.

63. Swan RW : Eval‎uation of colposcopic accuracy witout endocervical curettage. Obstet Gynecol 1979;53:680-4.

64. Szarewski A et al : The use of cervicography in a primary screening service. Br J Obstet Gynecol

1991;98:313-317.

65. Tabbara S, Saleh ADM, Anderson WA, Barber SR, Taylor PT, Crum CP : The Bethesda classification for

squamous intraepithelial lesions : Histologic, cytologic and viral correlates. Obstet Gynecol 1992;79:338-346.

66. Tawa K, Forsythe A, Cove JK et al : A comparison of the Papanicolaou smear and the cervigram: sensitivity,

specificity, and cost analysis. Obstet Gynecol 1988;71:229-35.

67. Urcuyo R, Rome RM & Nelson JH : Some observations on the value of endocervical curettage performed as an

integral part of colposcopic examination of patients with abnormal cervical cytology.

Obstet Gynecol 1977;128:787-92.

68. Vergotte IB, Makar AP, Kjøstad E : Laser Excision of the Transformation Zone as Treatment of Cervical

Intraepithelial Neopalsia with Satisfactory Colposcopy. Gynecol Oncol 1992;44:235-239.

69. White AJ, Saidi MH, Weinberg PC : Management of cervical neoplasia with colposcopy. J Reprod Med

1976;16:315-320.




추천 참고서 및 논문들


70. Williams O, Bodha M, Alawattegama AB, : Outcome of cold coagulation for the treatment of cervical

intraepithelial neoplasia in a department of genitourinary medicine. Genitourin Med 1993;69:63-65.

71. Wolf JK et al : Adenocarcinoma In situ of the cervix: Significance of cone biopsy margins. Obstet Gynecol

1996;88:82-6.

72. zur Hausen H : Human papillomavirus and their possible role in squamous cell carcinoma. Curr Top Microbiol

Immunol 1977;78:1-30.



(1998, 한양대학교 의과대학 산부인과학교실 연수강좌 : 경북의대 산부인과, 조영래교수 제공)