통 증 - 비마약성진통제

[淸 雅]

통 증 - 비마약성진통제

비마약성 진통제로는 salicylates, paracetamol, NSAIDs로 나눈다. 비마약성 진통제는 모두 진통 작용에서는 천장 효과(celling effect)을 가지고 있으며, 대부분 작용 기전이 비슷하고, 부작용과 독성도 대동소이하다. 단 소아 암이나 혈액암 경우는 주로 paracetamol을 사용한다.

비마약성 진통제 종류

계열		성분명	상품명	1일 횟수	1일 용량
실리실산계		aspirin	아스피린정	2-3회	1-4.5g
		benorylate	베놀	2회	6g
		cholin Mg trisalicylate	트리맥스	2회	1350-4050mg
파라세타몰계		acetaminophen	아세타미노펜	3-4회	900-4000mg
페닐초산계	페닐초산계	amfenac	페나족스	4회	200mg
		diclofenac	볼타렌	2-3회	75-100mg
	페닐아세톡시산계	aceclofenac	에어탈	2회	200mg
프로피온산계	이소-프로피온산계	ibuprofen	브루펜	3-4회	800-2400mg
		ibuproxam	브록삼	2-3회	800-1200mg
		fenoprofen	페노프론	3-4회	900-2400mg
		ketoprofen	푸로페니드	2-3회	100-300mg
		flurbiprofen	후로벤	3회	120mg
		loxoprofen	록소닌	3회	180mg
		alminoprofen	미날펜	3회	450-900mg
		tiaprofenic acid	썰감	3회	600mg
		naproxen	낙센	2회	500-1000mg
		pranoprofen	프라닌	3회	225mg
	N-프로피온산계	fenbufen	신노팔	3회	900mg
		oxaprazin	듀라프록스	1-2회	400mg
		nabumetone	프로닥	1회	1000mg
복소환초산계	인돌계	indometacin	인도메타신	2회	50mg
		etodolac	로딘	2-4회	600-1200mg
		lonazolac	이리트렌	3회	600mg
		acemetacin	모스타놀	1-3회	60-180mg
	기타	sulindac	클린닥	2회	200-400mg
		fentiazac	노베단	1-2회	100-400mg
페나민산계		mefenamic acid	폰탈	4회	1000mg
		tolfenamic acid	클로탄	3회	300-600mg
		meclofenamate	메크로멘	3-4회	200-400mg
		enfenamic acid	트리마릴	2회	1600mg
		flufenamate	오파이린	3회	375-750mg

1) Salicylates

① 아스피린

아스피린은 위와 십이지장에서 흡수되어 혈장, 간, 다른 조직에서 에스트라제에 의해 살리실산으로 되어 2-3시간 반감기를 거쳐 소변으로 대사된다.

주작용은 항염, 진통, 해열 작용이다. 진통과 항염 효과는 살리실산에 의해 cyclo-oxygenase를 불가역적으로 억제하여 프로스타글란딘의 생성을 감소시킴으로 나타나며, 해열 효과는 중추 신경계에 작용하여 나타나는데, 이것 역시 프로스타글란딘이 관여할 것으로 생각된다.

용량은 kg당 10-15mg으로 성인은 4시간마다 600-900mg을 줄 수 있다. 천장 효과가 있어 어느 정도 이상 되면 진통 효과가 없고 독성과 부작용만 증가한다. 단 간과 신장에 이상이 있는 경우는 용량을 줄여야 한다.

적용 기준

기 준	금 기
뼈 통증	절대적 아스피린이나 다른 NSAIDs에 알러지나 과민반응
경증부터 중등도 연하 조직 통증	비교적 과거력상 위궤양이나 미란 혈소판 감소증, 다른 출혈 소인 천식, 비측 용종, 알러지 소인을 가진 경우

부작용은 전신에 다양하게 나타나지만 그중 위장관에 부작용이 가장 많이 나타난다. 위장관에 생기는 부작용으로는 출혈, 미란, 궤양 등이며, 이것은 약물을 정기적으로 복용한 환자의 약 20%정도에서 생긴다. 그러므로 아스피린을 복용하는 환자는 위장관 부작용을 예방하는 약물을 함께 사용하는 것이 좋다. 십이지장 궤양을 예방하기 위해서는 H2 수용체 차단제를, 위궤양을 예방하기 위해서는 misoprostol을 사용한다. 단 제산제는 증상 호전의 효과는 있지만 출혈이나 궤양을 예방하는 효과는 없다. 응고과정에서 아스피린은 프로스타글란딘 합성을 억제하여 혈소판 응집을 막아 출혈을 더 조장한다. 과민 반응은 소수에서 생기지만 환자에게는 치명적이다. 그러므로 아스피린이나 다른 NSAIDs에 과민 반응이나 알러지가 있는 경우, 천식, 비측 용종, 알러지 소인을 가진 경우에는 다른 약물로 대처하는 것이 좋다. 초기 반응으로는 콧물, 기관지 수축, 가려움증, 두드러기, angioneurotic edema가 생기며 심한 경우는 후두 부종, anaphylaxis, circulatory collapse 등이 생긴다. 또한 신장과 간에도 손상을 줄 수 있다. salicylate 독성을 salicylism이라고 하는데 두통, 이명, 청력 장애를 유발하며 심한 경우 의식소실, 과호흡증, 구토 등이 생긴다. 다른 약물과의 작용으로는 경구 혈당하강제의 작용을 증가시킨다.

② choline magnesium trisalicylate

choline과 magnesium salicylate의 혼합약물로 아스피린과 작용은 비슷하나 부작용이 적고, 작용시간이 길다.

2) para-aminophenols(acetaminophen)

아세타미노펜은 소장에서 흡수되어 간에서 대사되며 소변을 통해 배설된다. 반감기는 2시간 정도이며, 500-1000mg을 4-6시간마다 투여한다.

주작용은 진통과 해열 작용이며 항염 효과는 없다. 작용기전은 프로스타글란딘 합성을 억제하여 나타나며 대신 말초보다는 중심신경계에 작용하는 것으로 생각된다.

적용 기준

기 준	금 기
경미하거나 중등도의 연하조직이나 골격계 통증	절대적 아세타미노펜에 알러지
아스피린이나 다른 NSAIDs에 부작용이 있는 경우 사용할 수 있는 선택적 비마약성 약물	비교적 심한 간 이상

부작용은 아스피린과는 달리 위장관 증상이나 출혈, 혈소판 기능 이상 등을 유발하지 않으며, 정상적인 치료 용량에서는 거의 부작용이 없는 안전한 약물이다. 간혹 변비나 피부에 발진을 유발할 수 있다.

3) NSAIDs

1949년 처음으로 phenylbutazone이 만들어진 이후 NSAIDs계열의 약물을 꾸준히 계속 만들어지고 있다.

주작용은 아스피린과 같이 진통, 항염, 해열 작용이며, 약물의 성분에 따라 효과 정도는 차이가 있다. 작용 기전은 프로스타글란딘 합성을 일차적으로 억제하여 효과를 나타낸다.

적용 기준

기 준	금 기
경미하거나 중등도의 연하조직이나 골격계 통증	절대적 아세타미노펜에 알러지
아스피린이나 다른 NSAIDs에 부작용이 있는 경우 사용할 수 있는 선택적 비마약성 약물	비교적 심한 간 이상

부작용은 아스피린과 동일하다. 위장관 부작용이 제일 많지만 아스피린에 비해 적다. 대부분의 약물은 장기간 사용할 때 변비를 유발하지만 indometacin과 flurbiprofen은 설사를 일으킨다. 응고작용에서 NSAIDs는 아스피린과 같이 혈소판 장애를 유발시키지만 아스피린은 불가역적인 반면 가역적이다. 대부분의 NSAIDs은 중심 신경계에 작용하여 두통, 어지러움증, 이상감각, 신경질적인 증상을 유발시키며, 간혹 정신병도 발생한다. sodium과 fluid 정체를 유발시키며 심한 경우 신장의 기능을 악화시켜 간질성 신장염(interstitial nephritis)와 유두상의 괴사(papillary necrosis)을 일으킨다. 그러나 보통은 잘 안 생기고 장기간 사용한 경우에 유발된다.

보통 아스피린에 과민 반응이나 알러지가 있는 경우는 사용하지 않는다. 대부분의 약물은 피부 발진을 유발시킬 수 있고, 임상적으로 큰 문제는 안 되지만 심한 간 기능 장애가 있는 환자는 주의를 요한다. 드물지만 무과립구증(agranulocytosis)도 보고된 적이 있다.

아스피린에 비해 NSAIDs를 선호하는 이유는 위장관 증상이 적고 약물 복용 횟수가 적으며, 혈소판 장애가 가역적이라는 것 때문이다. 단 가격이 비싸다.

약물 선택은 환자의 상태를 보고 주치의의 판단 하에 결정한다. 보통 ibuprofen이 진통작용과 항염 효과가 우수하며 indomethacin에 비해 부작용이 적어 초기 약물로 많이 사용한다. flurbiprofen은 ibuprofen과 효과는 비슷하지만 부작용이 적다. naproxen은 indomethacin에 비해 부작용 심한 정도는 적지만 발생 빈도는 비슷하다. 경험적으로 암의 의해 발생한 열의 해열 작용이 우수하다.

[ 한국호스피스완화의료학회 자료실에서 ]