양극성장애

[천안장애인성폭력상담소]

1. 개요

기분장애의 일종으로서, 흔히 조울증이라고 많이 부르나 정식 명칭은 양극성 정동장애이다. 보통 양극성장애라고 줄여서 부른다. 대표적인 감정적 장애 질환 중 하나로, 질병 특성상 기분이 비정상적으로 고양되는 것과 관련된 다양한 증상을 일으키는 조증(Manic Episode)과 우울증(Depressive Episode)이 독립적으로 또는 혼합되어 나타난다.

기분장애 중 가장 예후가 안 좋다고 알려져 있다. 이 병에 걸린 환자의 10%~15% 정도는 대개 자살한다.[1][2][3] 이 외에도 여러 환자들 중 30~40%는 자해를 한다. 우울장애는 여성에게서 많이 나타나는 반면 양극성장애는 남녀간 발병률 차이가 거의 없다. 세계적으로 I형의 평생유병률은 1% 내외, II형의 경우 0.5% 정도인 것으로 추정된다.[4] 물론 우울증과 양극성장애를 100% 뭐가 더 심각한지 정도에 따라 다르겠지만 대한민국 보건복지부가 대학병원 등 상급종합병원에서 진료를 보면 환자에게 큰 비용을 청구하는 질환을 100개로 늘렸는데, 우울증에 해당하는 F32와 F33 코드 상당수가 경증질환으로 규정되었지만 양극성에 해당하는 F31은 단 하나도 100개 경증질환에 해당하지 않는 것을 보아 최소 우울증보다 의사와 보건복지부가 더 경계하는 질환임을 알 수 있다.

일반적으로 양극성장애는 만성적이다. 그렇기 때문에 '완치'되는 경우는 많지 않으며 약물을 통해 정상적인 기분상태에 지속적으로 머무른다 하더라도 약물치료를 중단하면 양극성장애가 재발할 가능성이 높아 약을 임의로 끊는다면 위험하기 때문에 평생동안 약물을 복용하면서 평생에 걸친 관리가 필요하다.

DSM-5부터는 양극성 및 연관 장애(Bipolar and Related disorders)로 통합되었으며 다음과 같이 분류된다.

• 양극성장애 I형

• 양극성장애 II형

• 순환성 기질장애(Cyclothymia)

우울장애가 우울해진 기분이 정상인 상태로 돌아오는 능력이 한동안 상실되는 것이라고 한다면, 양극성 장애는 기분이 어떤 기준점 없이 흔들린다고 생각하면 된다. 정상인들은 기분이 특정 범위 안에서 움직이고 마약 같은 것을 하지 않는 이상 매우 고양되는 것은 드문 일이다. 하지만 양극성 장애를 가진 환자들은 그 기분이 끝도 없이 올라갔다가 추락하게 되는데 이런 성질을 양극성(Bipolarity)라고 부른다. 1970~80년대까지만 하더라도 매우 심한 조증 삽화를 보였던 경우만 양극성 장애로 보았지만 90년대 이후에 와서는 이 양극성에 초점을 두면서 심한 증세가 아닌 경조증(hypomanic) 삽화를 보였던 경우도 양극성 장애(II형)로 포함시키며 그 외연이 넓혀지고 있다. 특히 SSRI 등 우울장애에서 사용되는 약물에 대한 반응이 양극성 장애에서는 많이 다르기 때문에 우울장애에 대한 약물치료가 보편화된 현대에서는 양극성 장애와 우울장애의 감별이 중요한 화두로 제시되고 있다.

보통 관례적으로는 양극성 장애의 진단은 (경)조증 삽화나 우울 삽화가 주기를 두고 나오는 데 초점을 두는 경우가 있는데, 조증도 조증 나름이라 dysphoric mania처럼 정동은 여전히 우울삽화를 겪고 있는데 정신운동과 실제 motor는 조증의 그것인 경우가 있고, 아니면 조증과 우울삽화가 동시에 뛰쳐나오며 우울삽화나 조증삽화만 유지되는 기간 자체가 따로 존재하지 않는 양극성 장애도 존재한다. 이제 여기에 경조증과 주우울장애의 증상이 혼합 되어있는 II형의 경우 중에서도 끝없는 오진 속에 십수년간 mood stabilizer로 치료 한 번 받지 못한 경우에는 정말 진단하는 입장에서 이게 경계선 성격장애인지, 조현병인지, 아니면 ADHD에 치료저항성 우울장애인지, 비정형성 우울장애인지, 그게 아니면 PTSD가 섞인 건지 도저히 알 수가 없을 정도로 기괴하기 짝이 없게 변한다. 거기에 이제 환자가 호소하는 증상이라는 게 환자의 인지도식과 표현에 따라서 또 달라지니 정말 정신과 의사가 마주하는 재앙 중 하나라고 해도 무리가 아닌 수준이다.

2. 증세

주기적으로 조증과 우울증 상태를 왔다갔다 하며 기분이 극단적으로 변한다. 기분이 갑자기 좋았다가 나빠졌다를 반복하게 된다. 감정을 조절하기 힘들 때도 있다고 한다. 보통 양극단 사이에는 정상적인 기분을 유지하는데, 평균적으로 50% 정도의 기간에는 정상적인 기분상태라고 한다. 그렇기 때문에 환자를 잘 알고 있는 가까운 사람들이 아니면 환자에게 양극성장애가 있다는 것을 알지 못할 수 있다.

기분이 양극단으로 오가다 보니 정신과적인 합병증이 가장 많은 정신질환이기도 하다.[6] 우울 삽화의 경우 단극성 우울장애와 잘 구별되지 않아 오진되는 환자가 매우 많고, 조증 삽화의 경우 격한 흥분상태에 빠지거나 감정이 격해질수 있고 이때 잘못된 망상들이 끝없이 떠오르며 알 수 없는 불안감을 느낄 수도 있으며, 그 과정에서 환청을 들을 수도 있어 불안장애, 조현병 등으로 오진되거나 실제로 동반되기도 한다.

2.1. 조증 증세

 자세한 내용은 조증 문서

를

 참고하십시오.

2.2. 우울증 증세

 자세한 내용은 우울증 문서

를

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2.3. 혼재성 삽화

혼재성 삽화는 (경조증) 조증과 우울증의 증상이 전부 뒤섞여서 동시에 나타나는 것을 의미한다. 다른 말로는 Dysphoric mania, 즉 불쾌성 조증이라고도 한다. 양극성 장애에만 존재하는 것은 아니고, 우울증에도 나타난다. 물론 우울증도 오히려 치매에 더 가까운 우울증부터 조현병처럼 환각을 유발하는 경우마저 있는 등 대단히 넓은 세부분류가 있고 증상이 다 천차만별이니 모든 우울증에 우울증 증상이 섞인 조증 삽화가 일어날 것이라고 생각하면 곤란하다.

양극성 장애 환자중 최대 40%가 적어도 한 번 이상 혼재성 삽화를 경험한다. 출처 혼재성 삽화 - 우울삽화 - 조증삽화가 번갈아 가며 일어나는 경우도 있고, 아예 혼재성 삽화만 반복되는 경우도 있다.

적어도 하나 이상의 우울증 증상과 여러 개의 조증 증세를 한꺼번에 보이는데, 감정을 제어하지 못하고 펑펑 울면서도 안도감과 행복을 느끼는 경우도 있다.

거기에 주우울장애에서 보이듯 기력이 없어서 며칠동안 씻지도 못하고 가장 기본적인 개인 위생도 관리하지 못한 상태로, 의지의 상실과 함께 전신이 무겁다고 호소하고, 하루 중 끼니는 전부 아니면 거의 거르고는 24시간을 이부자리에서 누워서만 보내는데 정작 머릿속에서는 자신이 대통령이 되어 남북관계를 해결할 주요한 방도에 대해서 설파하며 대중을 선동하는 장면을 상상하고 있는다거나, 아니면 자신에 대한 과대하게 부풀려진 자신감 속에 앞으로 2개월 안에 사법고시와 행정고시를 전부 통과해서 고위직 공무원으로 활약할 자신을 상상하며 무언가 "실현 가능한 계획"을 세운 것처럼 다행감을 느끼는 등 전형적인 조증의 증세를 보인다.[7]

예시에서 보이듯이 정동의 급격한 변화는 물론 우울증의 자살충동을 조증의 파괴적인 충동성의 덕택에 실행에 옮겨서 자신이나 주변인을 위험에 처하게 할 확률이 높으므로 주의해야 한다. 물론 기분안정제도, SSRI도 들어먹지를 않으니 까다로운 케이스. 관련 임상 보고를 보면 치료저항성 우울증의 최강 대항마인 에스케타민 조차도 딱히 이렇다 할 효과가 없는 듯하다. 파괴적인 충동성이 높아서 자해 위험이 높다고 평가되는 환자한테는 ECT가 도움이 될 수도 있다.

참고로 일반적인 I형 양극성 장애와는 달리 이 경우 기분안정제로 리튬을 처방하는 것은 효과가 입증되지 않았다. 보통 비정형성 항정신병약제가 약물 요법의 주요한 1차 치료제로 선택된다. 혼재성 양상에서 조증 증상군이 우세한 경우, 우울 증상군이 우세한 경우, 둘이 비슷한 경우 모두에서 1차 치료제는 Valproate를 포함한 Mood Stabilizer이다. 조증 증상군이 우세한 경우 Valproate가 단독으로 최우선 치료전략으로 선택되었다. 두 증상이 비슷한 경우에서도 단독치료 약물로 Valprotae, Lithium, Aripiprazole, Olanzapine, Quetiapine이 선택되었다.(한국형 양극성장애 약물치료 지침서 2018)

3. 분류

]3.1. 양극성장애 I형

조증과 우울증이 번갈아 나타나는 유형이다. 양극의 기분을 오가며 불안정한 심리와 현실감각 및 집중력의 저하로 일상생활에 대한 적응에 어려움을 겪고 자살을 시도하는 경우도 잦아 자기관리 및 주변인의 도움이 필요하다. 단, 별다른 기분장애를 보이지 않는 기간도 상당히 길다. 보통 외래치료보다는 입원치료를 더 권장할 정도로 증상이 심하다.

약물치료로 큰 기분변동 없이 정상적으로 생활해나가는 경우도 많으나, 양극성장애 특유의 기질성 때문에 평생에 걸친 약물치료가 필요한 경우가 많다. 애초에 '장애'라는 이름이 붙은 것부터 만성적이라는 것을 나타낸다. 조증 과거력만 확인되어도 병역이 면제되며, 사회복무요원 복무조차 불가능하다. 또 수년간의 치료에도 크게 호전되지 않으며 일상생활에서 어려움과 기능장애를 겪는 경우 정신장애로 등록할 수 있다.[8]

남성과 여성의 평생발병률은 별 차이가 없다고 알려져 있다.

3.2. 양극성장애 II형

경조증과 우울증이 번갈아 나타난다. I형보다도 우울증 기간의 비율이 높은 것이 일반적이다.

제2형 양극성장애 환자의 경우에는 경조증은 2.4%(10년으로 환산시 1.5개월)에 불가하지만 우울증은 93.3%(10년으로 환산시 9년 4개월)를 차지할 정도로 대부분의 증상은 우울증이다.[9]

예전에는 경조증을 조증으로 보지 않았으며 II형에 속할만한 사람들이 우울장애로 분류되곤 했으나, 의학계가 '양극성' 자체에 집중하게 되면서 양극성장애의 일종에 포함되었다. 여담으로 우울장애로 오진될 확률이 높다.

혼재성을 띌 경우 경조증과 우울증이 동시에 한꺼번에 나타나게 된다. 이 경우 각각의 삽화만이 존재하는 기간이 없이 혼재성 삽화만이 주기성을 띄게 된다.

많은 논문에 따르면 양극성장애 II형은 I형에 비해 동반질환이 많고, 삽화 간 기간이 짧고, 약물 남용의 가능성이 높아 예후가 더욱 안좋다.

병역으로는 4급을 주고 이것을 얘기하지 않는 경우 현역을 받아서 강제퇴소당할 수도 있기에 평소 조울증을 겪고 있다면 걱정말고 제출할 거 챙겨서 제출하는 게 좋다.

3.3. 급속순환형 양극성장애

1년간 기분상태가 4번 이상 나타나는 경우 급속순환형 양극성장애로 분류된다. 조증이 자주 나타나 위험성이 크며 예후가 좋지 않다. 조증이 자주 오면 단약을 자주 시도할 수 있는데, 이러면 치료나 완화가 제대로 이루어질 수 없다.

3.4. 순환성 기분장애

약한 우울증과 약한 조증(경조증)이 번갈아가며 나타나고, 기분상태의 지속기간이 긴 양극성장애와는 달리 기분상태의 지속기간이 비교적 짧은 것이 특징이다. 정상적인 기분상태가 거의 없다시피 일 수 있다.

4. 오진

양극성장애는 정신질환 중 꽤 오진이 많은 질환 중 하나이다. 경우에 따라 다르지만, 오죽하면 병원 가서 바로 양극성장애로 진단받는 환자는 없다는 말까지 있을 정도다. 물론 정신과 진단이란 신중을 기해야 하는 것이긴 하지만, 한국에서는 이 진단기준을 너무 엄격하게 적용해서 제대로 진단받지 못하는 환자가 많다는 지적이 있다. 실제로 한국에서 양극성장애 유병률은 미국의 1/10배라는 이상수치로 나타난다.#

원체 양극성 장애 자체가 삽화간의 주기성이 존재하다 보니 당연히 처음 내원할때 의사가 마법처럼 "당신은 양극성 장애 I형 입니다." 하고 진단하긴 어렵다. 경조증을 띄고 있으면 주변에서 조금 허풍쟁이 기질이나 카리스마와 추진력이 있는 사람 정도의 미묘한 평가를 받고 넘어가는 경우가 잦다보니 병식이 없어서 내원을 잘 하지 않기도 하고. 그래서 보통은 우울증 증상을 띠고 있을 때 내원을 하게 되는데 이 때문에 우울증으로 오진되는 경우가 잦다.[10]

또한 조증이 나타나도 진단이 꽤 까다롭다. 무엇보다 조증이 오래 진행되어 불안성, 정신병성, 혼재성 상태 등 말하자면 기분의 고양이 딱히 보이지 않는 '비정형'으로 나타나는 경우에는 조증보다는 다른 정신질환으로 오인되기 십상이다. 흔하게는 불안장애에서 심하면 조현병으로까지

4.1. 우울장애로 오진

우울장애와 오진되는 일이 많다. 환자들도 우울증은 바로 자각할 수 있어도 조증은 스스로 의심도 못하는 경우가 많기 때문이다.[11] 이런 오진을 바탕으로 SSRI, SNRI 등의 항우울제를 복용할 경우 반응이 우울장애와는 다르다. 아예 반응이 없는 사람도 있고, 오히려 조증삽화가 촉발되어 버려 안먹는만도 못하는 경우 또한 생길 수 있다. 그리고 우울장애는 SSRI 복용 후 2주는 지나야 기분증상의 호전이 관찰되는 게 일반적인데, 만약 일주일 이내에 우울증상이 다 없어지는 경우 양극성 장애를 의심해야 한다.[12][13] 혹은 항우울제를 종류별로 바꿔가며 오래 먹어봐도 효과가 없던 사람이 조울증 치료제인 기분안정제를 먹었을 때 증세가 좋아지는 경우에는 조울증을 의심해볼 수 있다.

주요우울장애(MDD)에 비해 양극성 장애임을 시사하는 소견으로는 25세 이전의 발병[14], 산후 우울증, 정신증이 동반된 우울장애, 급성 발병, 항우울제에 미반응 혹은 매우 빠른 반응, 수면 과다 등 비정형 우울증 소견, 양극성 장애의 가족력, 인지기능에 있어 불안보다는 정신지체의 경향성 등이 있다.

4.2. ADHD로 오진

나이가 어린 환자의 경우, 혹은 성인 환자중 이전 아동기에 ADHD의 진단을 받은 적이 있는 경우에도 양극성 장애가 ADHD로 오진이 되는 경우도 있다. 양극성 장애나 우울장애같은 기분장애 자체가 어린이들에게는 잘 진단을 내리는게 쉽지 않고, 주의가 잘 분산되고 에너지가 매우 넘치는 과잉 행동과 충동적이라는 점에서 ADHD와 증상이 유사하기 때문이다. 특히 양극성장애 가족력이 있는 사람이 ADHD로 진단 받았다면 양극성장애일 가능성이 높다. ADHD 치료를 위한 약물을 처방했는데 효과가 미미하거나 조증삽화가 일어난다면, 혹은 분명 충분히 낮은 용량임에도 마치 과량 복용을 한 것처럼 불안과 초조 같은 증상을 호소하거나 너무 과하게 각성되는 양상을 보이며 자살사고를 내비친다면 양극성 장애를, 그중에서도 특히 불쾌성 경조증(dysphoric mania)을 동반한 혼재성 II형 양극성 장애를 의심해 봐야 한다.[15] 또한 충동적이고 과잉행동을 보이는 (경) 조증삽화에서 자살사고, 파괴충동, 과다하게 양극적이고 편향적인 사고, 부정적인 반추 (rumination) 사고 등 특징적인 주우울장애의 증상이 혼재되어 보인다면 반드시 양극성 장애를 의심해봐야 한다.

물론 ADHD와 양극성장애를 모두 가진 경우도 있으니 세심한 관찰도 동반되어야 한다. 그리고 이러한 경우가 생각보다 많다.

4.3. 조현병으로 오진

경우에 따라서 양극성장애로 진단받은 사람이 사실은 오진되어 조현병이 있는 경우가 있다. 또한 '네이버 건강'에 따르면 청소년기의 경우 양극성장애인데도 조현병으로 오진되는 경우가 있다고 한다. 사실 조현병과 양극성 장애의 경계선상의 질환이 있으며 이를 조현정동장애(schizoaffective disorder)로 부른다. 조현정동장애의 예후는 조현병보다는 좋고 양극성장애보다는 나쁘다고 한다. 조증삽화에서 조현병 증상이 나타났다고 조현정동장애로 진단하지는 않는다. 조증삽화에서 도파민 수치가 높기 때문에, 조증삽화에서 환청, 망상, 피해망상 등의 조현병 증상이 나타나기도 하기 때문이며 이 때문에 오진이 잦은 것. 조현정동장애는 조증이나 우울증 등의 기분장애 증상 없이 조현병 증상만 나타나는 기간도 2주 이상 지속되어야 진단된다.

5. 원인

아직 명확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 현재로써는 유전적으로 전달되는 결함이 가장 큰 원인으로 보인다.[16] 여기에 환경적 요인 등이 작용하여 발현을 가름짓는 것으로 보인다. 일란성 쌍둥이를 대상으로 실험한 결과 약 80%의 확률로 조울증을 공유한다. 유전자를 공유하지 않는 이란성 쌍둥이에서는 16% 가량의 공유율을 보인다.[17] 하지만 일란성 쌍둥이 가운데에서도 20%는 서로 다른 기질을 보이는 것으로 봐서 환경의 영향도 받는다.

조울증의 유전인자가 없더라도 환자에게서 변이가 일어나 조울증이 발현될 수 있다.

유전자 연구의 발전으로 11번, 13번 상염색체 등의 몇몇 유전자가 양극성장애와 연관되어 있을 수 있다는 것이 발견되었다. 한편, 양극성장애는 X유전체의 유전자와 연관되어 있을 수도 있다. 아버지에게 양극성장애가 있을 경우 아들에게서는 일치성이 발견되지 않으나 딸에게서는 높은 확률로 양극성장애가 발현되며, 어머니에게 양극성 장애가 있을 경우에는 자녀 전부에게서 발현 확률이 높아진다는 연구가 있기 때문.

유년시절의 학대 경험이나 오랜 기간 동안 스트레스에 노출된 적이 있으면 발병할 확률이 확실하게 높아진다.

특히 ADHD와 지대한 연관관계가 있는데, ADHD에서 문제가 있다고 알려진 뇌의 부분인 기저핵-전전두피질의 완벽하게 동일한 부분들에서의 비정상적 요소들이 양극성 장애를 일으킨다고 지목되고 있다. 따라서 선천적으로 해당 부분에 문제가 있는 ADHD는 양극성 장애도 동반하고 있을 확률이 높고, 애초에 그 뇌의 선천적인 발달장애 때문에 강박증과 주우울장애등을 동반증상으로 지니는 ADHD는 본래 양극성 장애 II형의 혼재성 삽화로부터 증상만으로는 분리하여 진단하기 곤란하다. 특히 조증시기에만 민감성과 수용성이 증가하는 특질적인 도파민 수용체는 양극성 장애와 ADHD에는 공통 분모가 있음을 시사한다.

6. 치료

제 1형 양극성 장애, 특히 조증 삽화가 나타날 때는 입원치료와 약물치료로 우선적으로 해야 한다. 조증 삽화로 인해 자신과 타인에게 커다란 피해를 줄 우려가 있을 경우에는 입원치료가 필요하며, 이러한 경우 항조증 약물, 즉 Antipsychotic Agents가 처방된다. 그러나 약물치료만으로는 양극성 장애를 조절하는 데에는 현저한 한계가 있기 때문에 양극성 장애의 치료와 재발 방지를 위해서는 약물치료와 심리치료를 병행하는 것이 필수적이다. 양극성 장애의 심리치료에는 인지행동치료와 대인관계 및 사회적 리듬치료가 효과적인 것으로 알려져 있다.

제2형 양극성 장애 환자의 경우, 인지행동치료와 약물치료를 병행한 집단이 약물치료만 받은 집단보다 우수한 것으로 나타났다(Lam et al.,1999). 양극성 장애는 흔히 만성적인 경과를 나타내며 재발하는 경향이 높기 때문에 환자는 자신의 증상을 주시하면서 생활을 조절하는 것이 중요하다. 또한 환자의 가족들은 양극성 장애의 특성을 잘 이해하고 환자에게 심리적 지지를 보내는 동시에 환자의 기분상태와 증세를 유심히 관찰하여 환자가 현실생활에 잘 적응할 수 있도록 돕는 것이 필요하다. 그러나 중요한 것은, 2형 양극성 장애에서 주된 치료는 반드시 약물치료가 된다는 점이다.[18]

6.1. 약물치료

양극성장애 치료에 약물치료는 필수적이다. 우선 양극성장애는 절대로 단기간에 나을 수 없다. 빨리 발견할수록 치료기간은 줄어들지만 기본적으로 환자들이 병을 자각하지 못하고 의사들도 오진을 많이하므로 그만큼 치료가 시작되는 기간이 늦어지기 때문이다. 거기다가 기분을 단번에 올리거나 내리는 약은 아직 없다. 때문에 의사들도 수십 개월에서 수 년을 잡는다. 또한 이건 급성기 치료고 급성기를 지나 유지치료기에도 약을 계속 복용해야 한다.

만약 환자가 약물치료를 거부한다면 다른 확실한 치료법은 없다. 치료를 받지 않을 경우 점점 증세가 심해지며 폭력적으로 변하는데 이럴 경우 견디다 못한 가족들이 폐쇄병동에 강제입원을 시키기도 하는 일이 비일비재하다. 위에서 설명한 것처럼 항우울제를 잘못 복용할 경우[19] 조증이 유발될 수 있기 때문에 조증과 울증을 동시에 잡아줄 수 있는 양극성 장애용 약물을 복용해야 한다. 역시 약물 복용을 중단하면 언제든지 재발하므로 환자 임의대로 복용을 임의로 중단하는 것은 반드시 하지 마라.

조증 치료에는 기분안정제(mood stabilizer)를 주로 사용한다. 주로 탄산리튬(lithium carbonate)을 쓰는데 이는 리튬이 신경전달물질 회로와 관련있는 물질인 protein kinase C(PKC)의 활동을 줄이기 때문이다. 다만, 이는 추정하는 약동학일 뿐이며, 아직까지 리튬의 정확한 기전은 밝혀지지 않았다. 그러나 리튬 자체가 신경계랑 관련이 되어 있는 물질이라, 다량 섭취할 경우 중독 증상을 보이거나 심지어 사망에 이를 수 있다. 그러므로 탄산리튬은 복용 시작부터 끝까지 의사의 관찰 하에 정확한 양을 정확한 주기로 투여해야 한다. 만일 리튬을 다량 복용했고, 손떨림, 구갈, 시야 흐려짐,발진,현기증 등의 증상이 나타나면 즉시 의사에게 보고하는 것이 좋다.

환자가 일정 기간 복용한다고 인체가 리튬을 자가생산하는 것은 아니기 때문에 만약 약을 맘대로 끊어 버리면 병이 100% 재발한다. 그러므로 의사의 지시에 무조건 따라야 하는 것이다. 조울증 환자가 리튬을 복용하면, 심한 갈증, 소화불량, 피로가 회복되지 않는 얕고 짧은 잠, 멍해짐 등의 부작용이 심하게 나타날 수 있으며, 일상생활에 큰 지장을 받는 경우가 많다. 하지만 양극성 정동장애의 증상 때문에 나타나는 문제가 약에 의한 부작용보다 더 심각한 만큼, 처방되었다면 꼭 먹어주는 것이 좋다. 애초에 심한 갈증은 물로 소화불량은 소화제로 불면증은 수면제로 멍해짐은 정신과약으로 충분히 해결가능하다. 그러나 조울증은 약을 안먹고 의지로는 절대 낫지 않는다.

기존에 항간질약제였던 라모트리진과 발프로산도 양극성 장애 치료에 자주 이용된다. 특히 Valproate는 기분증상이 급속히 순환하는 경우, LTG는 우울삽화가 주가 되는 경우에는 리튬보다 더 먼저 사용되는 경우가 많다. 임상에서는 Lithium보다 Valproate를 MS로서 더 선호하는 경향이 있다.

상기 리튬 및 항간질제와 더불어 aripiprazole나 올란자핀 같은 항정신병제들도 양극성 장애의 치료에 사용된다. 특히 조증 삽화를 보이는 경우 당장 조증삽화의 증상에 대처하는 약제는 항정신병 약제들이기 때문에 매우 고농도의 투여가 이루어진다. 조증 삽화에서 가라앉는다고 하더라도 항정신병 약제는 유지 및 양극성 장애의 우울삽화에서도 도움이 된다고 알려져 있어 지속적으로 투여하는 경우가 많다. 특히 Quetiapine은 양극성 우울증에 대해 치료와 유지치료 모두에 효과가 있다고 FDA로부터 공식적으로 인정된 유일한 AAP이다.

가끔 양극성 장애 환자들이 강박증상을 보이는 경우가 있는데 이 경우는 정신건강의학과 의사들에겐 굉장히 힘든 케이스가 된다. 왜냐하면 강박증상의 치료는 고농도의 항우울제를 사용하는 것이고, 앞서 말하였듯이 항우울제는 양극성 장애 환자들에겐 조증 삽화를 일으킬 수 있기 때문이다. 일단 항우울제와 기분안정제를 모두 고농도로 쓰면서 효과가 있는 경우도 있고, 이런 치료에도 결국 상태가 나빠지는 경우에는 ECT나 DBS를 고려할 수도 있다.

6.2. 현대 정신건강의학과에서의 중요성

다른 병도 치료가 중요하긴 하지만 양극성 장애는 매우 중요하다. 아직은 약물치료가 주를 이루고 있고 부가적으로 심리치료, 인지행동치료, 뇌파치료 등 다양한 치료 방법들도 있다. [20]

아래에 나열한 순서는 치료의 효과성이 입증된 순이며 후자에 갈 수록 효과가 적거나 단독적으로는 사용하기 부적합한 치료 방법이다.

특히 약물 치료는 엄청난 의학의 발전의 결과물이라고 봐도 될 정도로 과거에 비하면 부작용은 줄어들고 효과는 올라가고 종류는 늘어나고 약물 피드백은 매우 쉬워졌다. 과거에는 논문도 직접 읽어서 치료하는 경우도 있었지만 지금은 컴퓨터로 약물 이름만 치면 그걸로 환자의 목숨을 살릴 수 있다. 그리고 전보다 정신과에 대한 인식과 정신과 약물에 대한 관심은 조금 늘어나서 환자 스스로 무슨 약물을 먹으면 나을지도 알 수 있게 되었다.

그나마도 옛날에는 양극성 장애를 미친병이라고 생각해 수용소에 구속복을 입혀 가둬두거나,[21] 냉온수 마찰치료라고 매우 차갑거나 뜨거운 물로 신경을 깨게 만들겠다는 어처구니없는 행위, 전기충격기로 뇌를 지져 강제로 쇼크를 일으키는[22] 등 말도 안되는 행위를 치료라고 하였다. 근대에 들어서도 뇌절제술이 무분별하게 이뤄져 어마어마한 부작용을 겪었고 그로 인한 인식이 현대에까지 와서 정신과는 부정적인 곳이라는 인식이 지배적이게 된 것.

위에 언급했다시피 아직까지는 양극성 장애를 치료하는 직접적인 방법은 약물치료밖에 없고, 그 외 치료는 부가적인 것이다. 그렇지만 약물치료는 그에 비하면 굉장히 양호하고 치료 효과가 좋다. 다른 약들 처럼 약을 먹기만 하면 증상이 완화되기때문이다. 그렇지만 이것도 부작용이 전자에 비하면 매우 적지만 있으므로 그렇게 좋게 생각하지 않았다. 그리고 일단 항정신병제라는 뜻이 drug을 연상 시킨다는 이유로 정신과 약은 드럭처럼 몸에 나쁜 거라는 인식이 또 생겨버리고 만것이다. 그리고 수면제로 인한 자살시도가 늘어나자 정신과약은 수면제뿐이며 먹으면 죽는다는 인식까지도 생겼으니 의사 입장에서는 매우 골때리는 일이 아닐 수 없다.

요컨대 그런 정신과 약을 파는 의사를 약쟁이나 돌팔이라고 주장하는 미디어들이 많았으며 환자와 가족들 그리고 일반인들까지 그 말의 은연중에 속아넘어가 정신과 의사를 부정적으로 보았고 정신과의 문턱이 오르기까지 했다.

그러나 그것은 전부 거짓말이고 정신과 약은 매우 안전하며 의사의 처방대로만 먹는다면 양극성 장애또한 완치는 불가능하더라도 관리가능한 수준으로 만들어 낼 수 있다. 또 하는 오해가 약을 믿고 먹었는데 오히려 악화됬다는 주장인데 이것또한 조울증에 우울증약을 투약했기때문이다. 다만 이것도 환자가 증상을 잘 얘기해서 양극성 장애임이 확정된다면 그런 걱정이 없어지니 신경쓸 점은 자신이 우울증인지 양극성 장애인지의 여부이다.

실제로 양극성 장애에 가장 기본적인 약인 리튬을 투약했더니 사실상 정상인이 된 케이스가 있다. 물론 그걸 끊어버려서 다시 리튬을 치사량까지 투여해 사망한 케이스도 있지만 말이다. 하지만 현재 리튬만 개발 된게 아니라 전술했듯이 아빌리파이 같이 기분을 조절해주는 약부터 발프로산같이 조증을 멎어주는 약까지 부작용은 적어지고 효과는 높은 게 많이 있기에 더 안심하고 약을 먹었음 먹었지, 걱정할 필요는 없다고 말 할 수 있다.

특히 자살률은 10~15%였던 수준보다는 확실히 떨어진다.[23] 다만 양극성 장애에는 항우울제는 최소화하는 것이 맞으며 항우울제의 부작용 중 역으로 자살위험을 높인다는 결과도 있으므로 최대한 양극성 장애용 약으로 처방을 바꿀 것을 권장한다.

그 외 인지행동치료은 부작용이 아예 없어 매우 좋으나, 문제는 환자가 진심으로 받아들이거나 이해하지 않거나 상담자의 태도가 문제가 있다면 치료에 영향이 생길 수 있다. 다만 효과는 좋은데 꾸준히 지속적으로 해서 인지행동치료를 받아야 한다. 약과는 달리 어설프게 받았다가는 부작용은 없어도, 효과도 없을 수 있다.

그리고 현재도 사용하고 있는 전기충격치료 전기 자극을 주어서 뇌에 경련을 일으켜 뇌 속 부정적인 펄스를 줄인다는 것인데 펄스가 어떻게 줄어드는 지는 아직 규명되지 않았다. 다만 추정이 맞다고는 하지는 않지만 약물 치료가 소용이 없는 경우나 정신증적 현상이나 자살사고 증가하는 우울삽화에 사용한다. 또한 조울삽화에서도 사용된다.

또한 전기충격치료는 특정군에서 7~80%의 호전율을 보일 정도로 효과가 좋다. 또한 마취를 하고 치료를 하기 때문에 전기충격에 의한 고통을 걱정할 필요는 없다. 다만 부작용도 존재하는데, 대표적인 게 단기기억상실증이다. 전기가 뇌에 들어가면서 경련을 일으키는 과정에서 일부 기억들이 날아가버린다고 할 수 있다. 전기치료는 1회당 30~60분 소요되며 1회는 보험을 적용받아도 8~24만원이니, 12회의 기본 치료와 추가적으로 한 달에 1~4회 치료를 한다고 생각한다면, 초기비용은 96~288만원 정도에 지속치료는 한달당 8~96만원 정도 드는 비싼 치료이다.[24][25] 정부에서도 정신과 치료비 지원 사업을 하므로 기본치료도 실제 내는 돈은 아무리 비싸도 200만원이고 유지치료도 15만원으로 줄어들 것이라고 한다.

다소 실효성은 떨어지고 효과도 떨어지지만 제대로 임한다면 적어도 의지드립보단 나은 치료도 존재하는데, 이름하야 바이오피드백 치료와 뉴로피드백 치료가 있다. 문제가 많고 효과에 의문이 많은 치료라 양극성 장애에는 추천하지 않는다. 부작용이야 없지만 이 치료를 받는데 드는 시간과 비용이 맞지 않는다면 큰 손해로 올 수 있기 때문이다. 물론 굿판을 벌이는 것에 비하면 굉장히 과학적인 치료이지만 약물치료에 비하면 매우 하찮으며 당장 약물도 귀찮아서 안먹으려는 환자에게 이런 고난이도의 치료를 시키는 것이 과연 효과적일지 의문이기도 하다.

일단 피드백 치료는 각종 센서랑 영상 장치를 보여주고 조절이 잘 되거나 조절이 안 될 때 소리를 울려 치료받는 사람이 상황을 조절하기도 하고, 아예 게임/음악/명상 등을 결합해 안정적일 때 방출되는 뇌파를 찾아가도록 훈련하는 것이다. 참고로 가격이 1회당 4만원 내외로 8회를 하게 된다면 32만원이 들 수 있다. 일단 절대 싼 가격이 아니며 30~45분간 할 의지가 있어야 한다는 것이다. 애초에 의지를 키우는 치료에 의지가 필요하다는 아이러니가 아닐 수 없다. 그래서 이런 치료는 경증 양극성 장애나 단순 우울증에나 효과가 있다. 당연하다지만 약과 병행해야 하며 스스로 조절할 수 있는 상황에서도 약을 끊어서는 안된다. 그래서 보조적 치료인 것이다.

행동습관 교정도 있지만, 이것은 기본적으로 갖춰야 할 세팅이지 직접적인 치료가 아니다. 즉, 이 병은 의지로 치료하기가 불가능하다.

문제는 아직 현대 의학으로 꾸준히 약물을 섭취해야 한다는 문제가 산재하므로 이것으로 약을 임의로 끊을 가능성이 높으므로 더욱 좋고 거부감이 적은 치료가 개발이 돼야 한다고 본다. 약물 치료 또한 약물에 지속시간을 더욱 늘려 일주일마다 먹는 약이나 주사제보급에 힘을 써야 한다

6.3. 예후 및 관리

평생 동안 상기한 약물을 복용하며 조증과 울증을 조절하는 것 이외에 양극성장애를 치료할 수 있는 방법은 현재로서는 전무하다. 정확한 진단과 처방, 그리고 꾸준한 약물치료를 통해 증상을 없애더라도, 최소 절반 이상, 최대 93%는 재발된다는 것이 학계와 일선 병원, 의사들의 공통적인 의견이다. 엄밀한 의미에서 아직 완치할 수단은 거의 없다고 볼 수 있다. 현재로서는 약물을 통해 증상을 평생 관리하는 것이 가장 최선이며, 약물치료에 순응하지 않을 경우 언제라도 증상이 악화된다는 것을 환자와 그 보호자들은 꼭 명심해야 할 것이다.[28]

무엇보다 가장 중요한 건 술이다. 양극성장애 환자와 그 보호자들은 술에 대한 경계를 단 한순간이라도 늦춰서는 안 된다. 지극히 조심해서 조절을 하는 것보다는, 그냥 아예 안 마시는 게 좋다. 사실 양극성장애 뿐 아니라 우울장애 등 거의 모든 정신질환의 경우도 마찬가지이긴 하다. 다른 사람들보다 알코올 의존증 및 알코올성 치매로 진행될 확률이 월등히 높기 때문이다.

인지 치료에 대한 연구가 행해지고 있다. 양극성 장애 환자들은 부정적인 일들에 대해 생각하거나 상상할 때, 이를 비 조울증 환자들보다 그저 상상임에도 불구하고 훨씬 더 현실적인 것으로 체감하고 있는 것으로 나타난다. 따라서 생각/상상 자체만으로도 행동의 변화가 더 크게 일어나는 경향이 큰 것이다. 양극성장애에 대한 긍정심리치료도 연구 진행 중에 있다.

가족도 함께 도와야 한다. '환자의 탓으로 모든 문제가 일어났다'고 책임을 돌리는 가족, 공격적이고 비난하는 가족에서는 상황이 정말 크게 악화된다. 병에 대한 이해, 환자에 대한 지지가 필요하다. 환자에게 책임을 돌릴경우 자살 확률이 높다는 점도 항상 염두에 두고 있어야 한다. 가족 질병교육이 잘 이루어질수록 환자의 예후가 좋다는 보고는 상당히 많다.

생활 습관도 교정이 필요하다. 힘들겠지만 일찍 자고 일찍 일어나면서 충분한 수면 취하기, 스트레스 줄이기[29], 자존감을 높이기 위한 여러 방법 쓰기 등이 있다.[30] 특히 조증 삽화를 일으키는 가장 많은 원인중의 하나가 수면박탈이므로 양극성 장애가 있는 사람은 시차가 있는 여행을 가기 전이나 불면증이 올 때 꼭 진료한 의사와 상의해야 한다.